2023年2月27日，在弋江區城南污水處理廠(chǎng)內蕪湖海環(huán)綠源環(huán)?？萍加邢挢熑喂疚勰喔苫?chē)間，一名操作工在2#高壓脫水機作業(yè)中不慎掉入污泥鋪料框籃，受到機械設備擠壓，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失135萬(wàn)元。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)人員和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對此次事故暴露出的問(wèn)題，提出了防范措施建議。事故項目為污泥處置項目，項目位置見(jiàn)圖一，屬于蕪湖市政污水處理配套服務(wù)項目;該項目由蕪湖海環(huán)綠源環(huán)?？萍加邢挢熑喂?以下簡(jiǎn)稱(chēng)“綠源環(huán)?！?建設和運營(yíng)。(二)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.污泥處置單位—綠源環(huán)保，成立時(shí)間為2022年02月17日，法定代表人為方某，注冊資本為1500萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍包含：一般項目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉讓、技術(shù)推廣;固體廢物治理。綠源環(huán)保項目現場(chǎng)安全管理負責人王某，代管綠源環(huán)保，負責公司日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。綠源環(huán)保安全生產(chǎn)環(huán)保處處處長(cháng)朱某，負責安全、生產(chǎn)和環(huán)保方面工作。2.勞務(wù)外包單位—蕪湖縣新聲船舶鋼結構有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新聲船舶”)，成立時(shí)間為2014年05月05日。法定代表人為茆某，注冊資本為200萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍為：一般項目：船舶改裝;鋼壓延加工;金屬表面處理及熱處理加工;金屬切割及焊接設備銷(xiāo)售;金屬制品修理;金屬結構制造;金屬結構銷(xiāo)售;有色金屬壓延加工;電鍍加工;淬火加工;噴涂加工;電泳加工;金屬切削加工服務(wù);真空鍍膜加工;機械零件、零部件加工;普通機械設備安裝服務(wù);人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù));勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);生產(chǎn)線(xiàn)管理服務(wù)(除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營(yíng)法律法規非禁止或限制的項目)許可項目：船舶修理;建筑勞務(wù)分包。2022年12月30日，綠源環(huán)保與新聲船舶簽訂《勞務(wù)外包合同》。合同約定，新聲船舶承攬污泥壓濾生產(chǎn)作業(yè)、廠(chǎng)區設施設備維保維修及臨時(shí)作業(yè)等廠(chǎng)區勞務(wù)工作;新聲船舶必須對勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育。同時(shí)，綠源環(huán)保與新聲船舶還簽訂了《勞務(wù)外包安全管理協(xié)議書(shū)》，協(xié)議明確，綠源環(huán)保利用班前交接班會(huì )議、班組安全會(huì )等形式定期對新聲船舶從業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程等培訓，掌握該工作崗位的安全操作技能，有權糾正新聲船舶的違章作業(yè);新聲船舶必須每年對從業(yè)人員進(jìn)行不少于24小時(shí)相關(guān)崗位安全培訓，并將培訓材料交綠源環(huán)保備案，對所屬區域內的各類(lèi)隱患每日進(jìn)行檢查。涉事設備名稱(chēng)為高壓脫水機，型號為QW80-100，該設備主要用于污泥擠壓干化。事故車(chē)間共設置三臺該設備(圖二)，出廠(chǎng)編號分別為QW22100018(1#高壓脫水機)、QW22100019(2#高壓脫水機)、QW22100020(3#高壓脫水機)，設備主要由鋪料、初壓、重壓、出料四個(gè)工序組成，此次事故發(fā)生在2#高壓脫水機鋪料工序，鋪料工序設施主要由鋪料機、框籃、濾布組成(圖三)。
圖二事故車(chē)間示意圖2023年2月8日，3#高壓脫水機開(kāi)始帶料試生產(chǎn);2月13日涉事的2#高壓脫水機開(kāi)始帶料調試，2月18日，2#高壓脫水機開(kāi)始帶料試生產(chǎn)。每臺高壓脫水機每班次分別配備2名勞務(wù)人員生產(chǎn)作業(yè)。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急處置及善后處理情況
據現場(chǎng)監控視頻顯示，2023年2月27日17時(shí)30分，綠源環(huán)保當班員工王某某(中控室操作工)、方某(新調入員工)及新聲船舶6名勞務(wù)人員(1#高壓脫水機操作工陶某和章某、2#高壓脫水機操作工茆某和邱某、3#高壓脫水機操作工宋某和王某)進(jìn)崗開(kāi)始中班作業(yè)。18時(shí)37分30秒茆某進(jìn)入處于旋轉狀態(tài)的圓形平臺(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平臺”)，自東向西跨越鋪料工位框籃實(shí)施操作;18時(shí)37分37秒，茆某自西向東再次跨越鋪料工位框籃實(shí)施操作;18時(shí)37分40秒，茆某從仍處于旋轉狀態(tài)的平臺返回2#高壓脫水機設備操作臺，方某起身離開(kāi);19時(shí)06分，2#高壓脫水機處于平臺停轉、等待壓濾的過(guò)程，邱某離開(kāi)工位去洗手間，茆某一人留置平臺操作生產(chǎn);19時(shí)09分，茆某左手持工具進(jìn)入平臺，先跨越東側出料工位框籃對設備狀況進(jìn)行檢查，后再次跨越東側出料工位框籃，檢查北側鋪料情況并整理濾布;然后由東向西跨越鋪料工位框籃(長(cháng)、寬均1m，深1.2m)，跨越過(guò)程中茆某左腳踏空;19時(shí)09分33秒，茆某摔入鋪料工位框籃，雙手平趴在鋪料工位框籃西側邊緣上，稍停后茆某在框籃內轉身，面向鋪面料機正前方，用右手整理濾布時(shí)觸發(fā)鋪料工序激光距離傳感器;19時(shí)09分41秒，鋪料機啟動(dòng)推進(jìn)(激光距離傳感器感應程序動(dòng)作)，將茆某正面撞擊抵至框籃南側架體上;19時(shí)09分44秒，陶某接到中控室王某某對講機通知，起身前往2#高壓脫水機操作臺查看情況;19時(shí)09分45秒，鋪料機開(kāi)始復位，茆某雙手垂落，手中工具掉落，身體倚靠框籃南側架體呈直立狀態(tài);19時(shí)09分51秒，鋪料機再次推進(jìn)撞擊;19時(shí)09分54秒，陶某趕到2#高壓脫水機設備操作臺，按下急停按鈕，鋪料機立即停止推進(jìn)，停止時(shí)鋪料機前端抵住茆某頸部。19時(shí)10分04秒，方某從中控室到達事故現場(chǎng)，在查看茆某被撞擊情況后，方某嘗試通過(guò)2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機復位，未成功;19時(shí)10分24秒，王某某從中控室到達事故現場(chǎng)，在查看茆某情況后，王某某嘗試通過(guò)2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機復位，未成功;方某立即撥打120急救電話(huà);后會(huì )同王某某及現場(chǎng)其他工作人員嘗試用撬棍、千斤頂扳動(dòng)鋪料機均未成功;19時(shí)31分，高校園區派出所、120急救陸續到達事故現場(chǎng)。公安民警攜帶救援繩索，在對現場(chǎng)勘察后，發(fā)現無(wú)法移開(kāi)鋪料機;19時(shí)32分，方某撥打119消防救援電話(huà);19時(shí)36分，消防救援人員到達現場(chǎng);19時(shí)38分，消防救援人員用剪刀裁開(kāi)了鋪料機前端濾布，對鋪料機結構進(jìn)行了檢查，與現場(chǎng)工作人員商討救援方案;19時(shí)41分，新聲船舶現場(chǎng)負責人鄭某到達事故現場(chǎng)，試圖拆除液壓桿移開(kāi)鋪料機，未成功;19時(shí)52分，設備廠(chǎng)家技術(shù)人員抵達事故現場(chǎng)，通過(guò)2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機啟動(dòng)復位成功;消防救援人員進(jìn)入平臺，將茆某托舉出框籃;20時(shí)04分，茆某由120救護車(chē)送至蕪湖市中醫醫院進(jìn)行搶救;20時(shí)23分，茆某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2023年2月27日19時(shí)32分，區應急管理局接到報告;19時(shí)42分，區應急管理局工作人員到達現場(chǎng)，會(huì )同消防、公安實(shí)施救援;20時(shí)19分，區政府分管領(lǐng)導帶領(lǐng)區應急管理局、消防救援大隊、生態(tài)環(huán)境分局、區住交局、屬地街道負責同志到達現場(chǎng)，成立事故現場(chǎng)工作組，妥善處理事故善后事宜和維穩工作，并于20時(shí)49分將事故情況上報市應急管理局。事故造成1人死亡，茆某，男，漢族，新聲船舶員工;直接經(jīng)濟損失135萬(wàn)元。高校園區派出所及屬地街道成立事故善后協(xié)調組，協(xié)助事故責任方與死者家屬協(xié)商善后事宜。3月2日，死者家屬與事故責任方已簽訂《人民調解協(xié)議書(shū)》，善后工作處理完結，無(wú)社會(huì )輿情反應。事發(fā)當日，區應急局組織相關(guān)單位人員到達現場(chǎng)做初步勘察和監控視頻導出。茆某頸部被2#高壓脫水機鋪料機前端抵在鋪料工位框籃南側架體間，處于無(wú)意識狀態(tài)?？蚧@周邊無(wú)血跡。2#高壓脫水機設備操作臺顯示屏顯示故障狀態(tài)。2023年2月28日上午，事故調查組組織專(zhuān)家同綠源環(huán)保、設備廠(chǎng)家技術(shù)人員對事故設備進(jìn)行設備操作模擬測試。經(jīng)測試，高壓脫水機急停功能僅可設備操作臺控制，中控室無(wú)控制權限，設備框籃托盤(pán)頂升和閉合、鋪料機空載和滿(mǎn)載功能正常，排除因設備運行異常而導致事故。經(jīng)查，新聲船舶未組織員工安全教育培訓;綠源環(huán)保對勞務(wù)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，以交接班班前會(huì )代替安全培訓教育，未對茆某等其他勞務(wù)人員進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育、培訓和考核，即安排上崗作業(yè)。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認定
操作工茆某，安全意識淡薄，違規作業(yè)，失足跌落框籃，設備激光距離傳感器因茆某在框籃內移動(dòng)而觸發(fā)信號，致使設備推進(jìn)機構氣缸由閉合狀態(tài)轉變?yōu)轫斏隣顟B(tài)，茆某未采取緊急避險措施導致頸部被鋪料機推進(jìn)機構頂升至框籃南側架體，繼而擠壓頸部，直接導致了事故發(fā)生。綠源環(huán)保，全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，對從業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位;未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；對勞務(wù)分包單位的安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未定期進(jìn)行安全檢查;對落實(shí)本單位重大風(fēng)險區域的安全管理措施不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全監管流于形式，未有效制止違規作業(yè)行為;將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)的單位。新聲船舶，未開(kāi)展員工安全生產(chǎn)教育和培訓。經(jīng)公安機關(guān)對事故現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)后分析，排除他殺、自殺等情況。經(jīng)事故調查組綜合分析，認定弋江澛港蕪湖海環(huán)綠源環(huán)?？萍加邢挢熑喂尽?·27”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
