2023 年 6 月 9 日 20 時(shí) 09 分，山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司抄一車(chē)間發(fā)生一起機械傷害事故，造成 1 人受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司成立于 2010 年 05 月 18 日，位于濟陽(yáng)區濟北開(kāi)發(fā)區泰興東街 5 號，法定代表人劉洪奎，注冊資金10000 萬(wàn)元，類(lèi)型：有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：91370125537251406，主要經(jīng)營(yíng)范圍：高檔薄頁(yè)紙制造，紙制品加工、銷(xiāo)售等。該公司現有員工 195 人，年生產(chǎn)能力 5 萬(wàn)噸特種紙。廠(chǎng)區現有 3 個(gè)車(chē)間，分別為抄一車(chē)間、抄二車(chē)間、抄三車(chē)間，事故發(fā)生在抄一車(chē)間壓光機。二、企業(yè)生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)介企業(yè)的生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)圖如下：抄一車(chē)間實(shí)行三班工作制，6 月 9 日 20 時(shí)，夜班人員交接班后進(jìn)行生產(chǎn)，當班班長(cháng)路某帶領(lǐng)職工進(jìn)行“引紙”作業(yè)，杜某亮（死者，下同）在壓光機工序，負責將紙卷到壓光機的鋼輥上。20 時(shí) 09 分，杜某亮進(jìn)入壓光機內部操作時(shí)，左臂被卷到轉動(dòng)的兩個(gè)鋼輥之間，隨著(zhù)鋼輥的轉動(dòng)擠壓到其左胸部。現場(chǎng)職工艾某山發(fā)現杜某亮被卷入后，立即關(guān)停了壓光機，并呼喊同班職工陶某亮一塊把杜某亮從鋼輥救下。20 時(shí) 12 分，班長(cháng)路某撥打了“120”救急電話(huà)，20 時(shí) 23 分，救護車(chē)到達事故現場(chǎng)，現場(chǎng)人員將杜某亮抬上救護車(chē)，送至濟陽(yáng)區人民醫院救治。21 時(shí) 06 分，企業(yè)安排抄一車(chē)間主任張某向濟陽(yáng)區應急管理局電話(huà)報告本次事故。22 時(shí) 50 分許，杜某亮經(jīng)濟陽(yáng)區人民醫院搶救無(wú)效死亡。經(jīng)勘查現場(chǎng)、人員問(wèn)訊、調閱視頻監控、查閱資料，初步判斷：作業(yè)人員杜某亮違反公司《看汽工安全操作規程》第 4 條“配合好各崗位安全引紙，到壓光機引紙時(shí)，必須用引紙繩引紙，禁止用手在壓光機進(jìn)口塞紙?！毕嚓P(guān)規定，在壓光機正常運轉情況下，違規在壓光機下部空間進(jìn)入內部進(jìn)行“引紙”作業(yè)，導致左臂被卷入兩個(gè)鋼輥之間，轉動(dòng)鋼輥擠壓到其左胸部。具體原因正在進(jìn)一步調查。一是現場(chǎng)安全管理存在明顯漏洞。作業(yè)人員安全意識薄弱，在壓光機正常運轉情況下，冒險進(jìn)入壓光機內部進(jìn)行“引紙”作業(yè)，車(chē)間主任、班組長(cháng)等現場(chǎng)管理人員未及時(shí)制止冒險作業(yè)行為。二是設備本質(zhì)安全不到位。壓光機下部空間進(jìn)出部位未設置防護欄、緊急連鎖停車(chē)裝置等安全設施，安全防護措施存在嚴重缺失。三是安全風(fēng)險辨識不充分。企業(yè)未能辨識出壓光機“引紙”作業(yè)過(guò)程中存在的風(fēng)險，風(fēng)險辨識不到位、不充分，未制定“引紙”作業(yè)管控措施。該企業(yè)在 2021 年 3 月 22 日發(fā)生了一起紙機生產(chǎn)線(xiàn)機械傷害事故，該企業(yè)吸取自身教訓不深刻、不到位，未全面排查整治類(lèi)似作業(yè)活動(dòng)存在的安全隱患。四是企業(yè)安全教育不到位。作業(yè)人員對企業(yè)安全管理制度、安全操作規程不了解、不落實(shí)。核查過(guò)程中發(fā)現，該公司存在安全培訓“走過(guò)場(chǎng)”情況，安全培訓效果差。五是防機械傷害專(zhuān)項整治組織開(kāi)展不力。企業(yè)未認真落實(shí)省廳《關(guān)于進(jìn)一步強化機械等工貿行業(yè)事故防范工作的通知》《關(guān)于開(kāi)展工貿行業(yè)機械傷害和物體打擊事故專(zhuān)項整治行動(dòng)的通知》（魯應急函〔2023〕17 號）要求，未全面排查生產(chǎn)設備安全防護設施存在安全隱患，未全面落實(shí)機械傷害的防范措施。一是請各市迅速將此事故警示逐級轉發(fā)至有關(guān)企業(yè)，特別是采用類(lèi)似工藝、設備的企業(yè)，督促相關(guān)企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決防范同類(lèi)事故發(fā)生。二是要全面摸排同行業(yè)企業(yè)，組織同類(lèi)型、同工藝、同設備企業(yè)認真開(kāi)展自查自糾，督促指導企業(yè)規范安全設施設計，落實(shí)各項技術(shù)防控措施，提升本質(zhì)安全水平。三是要扎實(shí)開(kāi)展工貿行業(yè)機械傷害和物體打擊事故專(zhuān)項整治行動(dòng)，督促指導有關(guān)企業(yè)對照魯應急函〔2023〕17 號明確的共性和機械傷害等整治重點(diǎn)，全面辨識各崗位安全風(fēng)險，分級制定針對性管控措施。四是要督促企業(yè)加強現場(chǎng)安全管理，落實(shí)現場(chǎng)安全管控措施，加大現場(chǎng)安全檢查、巡查力度，嚴防“三違”作業(yè)行為。五是要督促企業(yè)開(kāi)展好全員安全教育培訓，科學(xué)制定培訓計劃，結合企業(yè)實(shí)際情況合理設置培訓內容，增強培訓的針對性和實(shí)效性，堅決杜絕不培訓、假培訓等走過(guò)場(chǎng)行為。
山東省應急管理廳安全生產(chǎn)基礎處
2023 年 6 月 11 日
