天臺縣下陳岙石材礦“11.27”二氧化碳爆炸事故調查報告
2016年11月27日天臺縣坦頭鎮下陳岙石材礦發(fā)生一起二氧化碳爆炸傷害事故,造成1人重傷,直接經(jīng)濟損失50000元。
天臺縣應急管理局受天臺縣人民政府委托于2020年11月5日牽頭組織,縣應急局、縣公安局、縣人社局、縣自然資源和規劃局、縣總工會(huì )、縣監察委、坦頭鎮人民政府等單位相關(guān)人員并邀請檢察院相關(guān)人員,組成事故調查組對事故經(jīng)過(guò)、事故原因以及事故責任進(jìn)行了調查和分析,形成以下事故調查報告。
一、事故發(fā)生單位概況
下陳岙石材礦是一家普通合伙企業(yè),出資額90萬(wàn)元。執行事務(wù)合伙人:林武。合伙人為林武、張敏杰、周志兵。采礦許可證號:3310230810001,有效期:玖年(2008年4月至2017年4月)。安全生產(chǎn)許可證:(浙)FM安許證字[2016]JKS009,有效期2016年7月11日至2019年7月10日。開(kāi)采礦種: 4.31萬(wàn)立方米/年建筑用石料(凝灰巖)。開(kāi)采方式:露天開(kāi)采、中深孔爆破。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
張慶龍從坦頭鎮下陳岙石材礦承包開(kāi)采亂石。2016年下半年,張慶龍將鉆孔承包給陳億倫施工,由陳億倫自帶鉆機及小工張云龍。王浩經(jīng)陳億倫介紹到張慶龍處進(jìn)行爆破作業(yè),雙方未簽訂書(shū)面合同,但口頭約定由王浩提供爆破設備,報酬按每根管500元計算。2016年11月27日,王浩和其朋友王猛到下陳岙石材礦試爆破,王浩將二氧化碳爆破設備放進(jìn)陳億倫事先打好的孔里,因人手不夠,王浩要求陳億倫幫忙,陳億倫幫助王浩將洞孔周?chē)耐粱靥畹蕉蠢锏臅r(shí)候,二氧化碳氣罐發(fā)生爆炸,造成陳億倫、張云龍二人受傷。張云龍被送往天臺縣人民醫院就診后痊愈。陳億倫受傷后,被立即送往臺州醫院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院、中國人民解放軍第三軍醫大學(xué)第三附屬醫院等地治療,診斷為雙眼爆炸傷、右眼上瞼斷裂右眼球黏連、左眼角膜絲狀物、左眼角膜斑等,住院治療30天,此后多次門(mén)診復診治療。陳億倫傷情經(jīng)浙江漢博司法鑒定中心鑒定,構成四級殘疾;同時(shí)確定陳億倫損傷后的誤工期限、護理期限為自受傷之日(2016年11月27日)起至評殘前一日(2018年5月8日)止,營(yíng)養期限為180日;陳億倫護理依賴(lài)程度經(jīng)浙江光華司法鑒定中心鑒定,屬三級護理依賴(lài)。傷殘評級后,天臺縣有關(guān)部門(mén)未收到陳億倫的傷殘報告。
事發(fā)后,陳億倫經(jīng)天臺縣人民法院分別以(2018)浙1023民初5476號民事調解書(shū)與(2018)浙1023民初5476號民事判決書(shū)形式同侵權責任人張慶龍與王浩通過(guò)民事賠償訴訟解決此案。
三、事故造成的人員傷亡情況
此次事故共造成二人受傷(其中陳億倫重傷)
傷者:陳億倫,男,48歲,漢族,重慶市大渡口區建勝鎮民勝村6號附41號,身份證號:510228********65877。
傷者:張云龍,男,54歲,漢族,湖南省桃源縣理公港鎮八斗丘下灣組,身份證號碼:432426********4478。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
因此次事故發(fā)生至今跨越時(shí)間較長(cháng),事故調查組通過(guò)調查、查閱事故有關(guān)資料調查分析:
(一)直接原因。王浩在未取得施工資質(zhì)的情況下承包爆破作業(yè)工程,在實(shí)施二氧化碳爆破過(guò)程中,未確保作業(yè)環(huán)境安全,違規指揮未經(jīng)安全培訓;不具備爆破作業(yè)上崗資格的陳億倫、張云龍從事礦山爆破作業(yè),并發(fā)生事故,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因。
天臺縣下陳岙石材礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,未與項目經(jīng)營(yíng)者簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)。未認真開(kāi)展日常的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查。對項目承包人張慶龍違法施工行為沒(méi)有盡到阻止監督管理義務(wù)是造成本次事故的重要原因之一。
張慶龍作為下陳岙石材礦采亂石工程的承包人,未對陳億倫等人進(jìn)行崗前安全培訓并考核。同時(shí)將爆破作業(yè)發(fā)包給沒(méi)有施工資質(zhì)的王浩施工,是造成本次事故的重要原因之一。
經(jīng)調查認定,這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定和處理建議
(一)天臺縣下陳岙石材礦,未履行安全管理監督之職責,對項目承包人未進(jìn)行安全教育警示和有效資質(zhì)的審視之義務(wù),對事故的發(fā)生負有管理監督責任。建議相關(guān)部門(mén)按照法律、法規規定對其進(jìn)行處理。
(二)天臺縣下陳岙石材礦承包人張慶龍,將爆破作業(yè)發(fā)包給沒(méi)有資質(zhì)的承包人,致使事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負有主要責任。建議相關(guān)部門(mén)按照法律、法規規定對其進(jìn)行處理。
(三)爆破作業(yè)承包人王浩,未取得施工資質(zhì),并違規指揮,是事故發(fā)生的直接原因,對事故負有直接責任。建議相關(guān)部門(mén)按照法律、法規規定對其進(jìn)行處理。
(四)陳億倫、張云龍,未經(jīng)安全培訓合格并取得相應上崗資格,在施工時(shí)未采取必要的防護措施,違規參與爆破作業(yè),對事故發(fā)生負有責任。建議相關(guān)部門(mén)按照法律、法規規定對其進(jìn)行處理。
六、事故防范和整改措施
強化企業(yè)主體責任,規范礦山項目安全管理。礦山經(jīng)營(yíng)單位是安全生產(chǎn)的責任主體,必須按照國家、省、市有關(guān)礦山安全管理的法規、標準,嚴格落實(shí)單位安全責任制、管理制度和操作規程,加強安全管理。
嚴格礦山作業(yè)承包管理。不得將礦山開(kāi)采承包給沒(méi)有開(kāi)采資質(zhì)的單位及個(gè)人。礦山負責人、安全員必須要持證上崗,特種作業(yè)人員需經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓合格,并依法登記備案后方可上崗作業(yè),一般礦山開(kāi)采人員需經(jīng)崗前培訓合格后方可上崗作業(yè)。
強化監管責任,明確礦山項目安全職責。礦山企業(yè)所在地人民政府加強對礦山作業(yè)場(chǎng)所的安全管理和安全檢查,全面落實(shí)安全屬地管理責任。
天臺縣下陳岙石材礦“11.27”
二氧化碳爆炸事故調查組
2020年12月17日