2022 年 10 月 30 日 0 時(shí) 49 分，新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司 呼圖壁縣東溝煤礦以下簡(jiǎn)稱(chēng)東溝煤礦）運輸上山帶式輸送機轉 載點(diǎn)發(fā)生一起其他事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 133.2 萬(wàn)元。

 2022 年 12 月 16 日，依照《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規 定，國家礦山安全監察局新疆局牽頭，會(huì )同新疆生產(chǎn)建設兵團第八師石河子市發(fā)改委、應急管理局、公安局、總工會(huì )、人力資源和社會(huì )保障局等部門(mén)，成立了東溝煤礦“10·30”其他事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）對事故開(kāi)展調查。新疆生產(chǎn)建設兵團第八師石河子市紀委監委介入事故調查處理工作、檢察院受邀參加了事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料、 綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，指出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）新疆世安能源管理有限公司

2020 年 9 月，新疆農六師煤電有限公司出資成立新疆世安能源管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)世安公司），承擔其在新疆所屬 8處礦井的安全監督管理職責。2021 年 12 月，新疆農六師煤電有 限公司的上級公司信發(fā)集團有限公司為加強對新疆所屬煤礦的 安全管理，以《關(guān)于對新疆世安能源管理有限公司煤礦安全管理 授權經(jīng)營(yíng)的通知》（信發(fā)〔2021〕25 號）授權世安公司全權負責 新疆各煤炭企業(yè)安全管理工作。2022 年 3 月 22 日，世安公司取得安全生產(chǎn)許可證，證號（新）MK 安許證字〔2022〕596，有效期至 2025 年 3 月 21 日，總經(jīng)理孟昭君。世安公司設有分管安全、生產(chǎn)、機電的副總經(jīng)理，總工程師，安全總監和總經(jīng)理助理；設置了安全監察部、調度中心、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、機運裝備部、戰略規劃部六個(gè)安全生產(chǎn)管理部門(mén)。世安公司每月對所屬礦井至少開(kāi)展一次安全檢查，派駐監管組駐礦進(jìn)行安全監管，駐礦人員每月下井排查隱患不少于 12 次。事故發(fā)生期間，世安公司駐東溝煤礦安全監管組組長(cháng)宋士剛，組員李新斌。

（二）新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司基本情況

新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天業(yè)仲華公司）原為新疆生產(chǎn)建設兵團農八師天阜新業(yè)能源有限責任公司的下屬公司。2019 年 4 月，新疆農六師煤電有限公司控股天業(yè)仲華公司，其中，新疆農六師煤電有限公司占股 80%，新疆生產(chǎn)建設兵團農八師天阜新業(yè)能源有限責任公司占股 20%，目前天業(yè)仲華公司下屬只有東溝煤礦一家企業(yè)。天業(yè)仲華公司營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼 9165232369340199X4，有效期自 2009 年 8 月 17 日至 2029 年 8 月 16 日。安全生產(chǎn)許可證（新兵）MK 安許證字〔660887〕，有效期自 2021 年 6 月 21 日至 2024 年 6 月 20 日。天業(yè)仲華公司法定代表人、董事長(cháng)、總經(jīng)理徐祥領(lǐng)，負責公司全面工作；總工程師王文成，負責技術(shù)監督管理工作；生產(chǎn)副總經(jīng)理李春，負責生產(chǎn)協(xié)調工作；安全副總經(jīng)理楊鑫，負責安全監督檢查工作；機電副總經(jīng)理趙以民，負責機電運輸設備管理工作。天業(yè)仲華公司下設有安全科、生產(chǎn)科、機電科、計量科等科室。

（三）東溝煤礦基本情況

東溝煤礦位于呼圖壁縣城西南70Km，從礦區有 2km 柏油公路與國防公路相連，交通便利，行政區劃屬呼圖壁縣雀兒溝鎮管轄。

東溝煤礦為自治區煤炭工業(yè)結構調整“十一五”規劃 60 萬(wàn)噸/年改擴建礦井，2009 年 11 月開(kāi)工建設，2020 年 2 月建成投產(chǎn)。

井 田 范 圍 內 地 質(zhì) 資 源 量 188.0997Mt ， 其 中 可 采 儲 量57.2277Mt，服務(wù)年限 60.5a。井田開(kāi)拓方式為平硐開(kāi)拓，布置主平硐、副平硐、回風(fēng)平硐 3 條井筒。井下劃分一個(gè)水平，標高 +1620m，共劃分 3 個(gè)采區，單翼布置工作面，目前開(kāi)采一采區。東溝煤礦采用綜采一次采全高采煤方法，通風(fēng)方法為機械抽出 式，通風(fēng)方式為中央分列式。井下原煤運輸流程為：采掘工作面→區段運輸聯(lián)絡(luò )巷→采區運輸上山→上倉斜巷→井底煤倉→主平硐→地面生產(chǎn)系統。

礦井為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，開(kāi)采煤層為 I 類(lèi)容易自燃煤層，水文地質(zhì)條件類(lèi)型為中等。

東 溝 煤 礦 營(yíng) 業(yè) 執 照 統 一 社 會(huì ) 信 用 代 碼 91652323MANDC7964Q，有限期自 2021 年 4 月 23 日至 2029 年 8 月 16 日；采礦許可證號 C6500002011031110110296，有效期至2032 年 5 月 12 日。安全生產(chǎn)許可證號（新兵）MK 安許證字〔660887〕，有效期自 2021 年 10 月 29 日至 2025 年 6 月 3 日。礦 長(cháng) 安 全 生 產(chǎn) 知 識 和 管 理 能 力 考 核 合 格 證 明 號 ： 510821196708281315，有效期自 2020 年 8 月 29 日至 2023 年 8 月 28 日。

（四）托管單位基本情況

2021 年 9 月 23 日，新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司與四川鼎能建設（集團）有限公司簽訂?wèn)|溝煤礦整體托管合同，對煤礦的安全、生產(chǎn)、技術(shù)進(jìn)行全面托管。同時(shí)，雙方簽訂了安全管理協(xié)議，明確了雙方的安全管理職責。托管后東溝煤礦按要求重新取得了安全生產(chǎn)許可證。

四川鼎能建設（集團）有限公司將托管煤礦與各子公司一起納入公司統一管理，成立了以董事長(cháng)、總經(jīng)理為主任的安全生產(chǎn)管理委員會(huì )，下設安全生產(chǎn)管控部具體負責各子公司、托管煤礦的安全生產(chǎn)管理工作，每季度對煤礦進(jìn)行一次檢查。

四川鼎能建設（集團）有限公司以正式文件任命了東溝煤礦托管隊伍安全管理人員。礦長(cháng)朱前能，負責礦井全面工作，為煤礦安全生產(chǎn)第一責任人；總工程師郭先富，負責技術(shù)管理工作，主管一通三防、地測防治水、消防安全，分管通防科、地測防治 水科、生產(chǎn)技術(shù)科；安全總監魏丕洪，負責全礦安全監督、環(huán)境 保護、職業(yè)病危害防治、應急管理工作，分管安全科、調度室，協(xié)調通防科；安全副礦長(cháng)邱錫軍，負責日常安全管理工作，主管安全檢查、考核、職工培訓、社會(huì )治安、地面交通安全，分管安全科，協(xié)調綜合科；生產(chǎn)副礦長(cháng)李貴洪，負責生產(chǎn)組織管理工作，主管生產(chǎn)組織、班組建設、安全生產(chǎn)標準化管理體系、調度管理工作、雨季三防，分管生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、調度室；機電副礦長(cháng)師亞?wèn)|，負責全礦機電運輸管理工作，主管機電運輸、地面設施、物資供應、疫情防控，分管機運科、綜合科；通防副總工程師孫湯凱，協(xié)助總工程師負責礦井“一通三防”工作；生產(chǎn)副總工程師葉斌，協(xié)助總工程師負責工程技術(shù)管理工作；機電副總工程師胡明權，協(xié)助機電副礦長(cháng)負責機電運輸管理工作；地測副總工程師吳承芳，協(xié)助總工程師負責地質(zhì)、測量工作。

東溝煤礦下設生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、機運科、通防科、地測防治水科、調度室、職防辦、培訓辦、質(zhì)標辦、后勤綜合辦等10 個(gè)職能科室，下設綜采隊、綜掘一隊、綜掘二隊、機運隊、通防隊、安裝（回撤）隊等生產(chǎn)區隊。

東溝煤礦托管隊伍總人數 286 人，其中，特種作業(yè)人員 91人。除生產(chǎn)副礦長(cháng)李貴洪外（2022 年 8 月 2 日任職，已報名培訓，由于疫情原因，待考試），其余安全生產(chǎn)管理人員已取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，特種作業(yè)人員全部取得特種作業(yè)操作資格證。

事故發(fā)生時(shí)，煤礦井下布置有 11B602 回撤工作面、11B603綜采工作面、11B604 運輸順槽掘進(jìn)工作面、11B604 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

煤礦勞動(dòng)組織實(shí)行“三八”工作制，每班工作 8 小時(shí)，兩班生產(chǎn)，一班檢修。

二、事故現場(chǎng)情況

（一）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于 3 號風(fēng)門(mén)以東6m 處的運輸上山帶式輸送機轉 載點(diǎn)。運輸上山帶式輸送機搭接在上倉運輸斜巷帶式輸送機機尾上，搭接長(cháng)度 5m。運輸上山帶式輸送機機頭滾筒前方約 3cm 安設有導煤板，用于引導運輸上山帶式輸送機上的煤流轉運至上倉斜巷帶式輸送機上。轉載區域設置了防護罩、警示牌、防護欄等安全防護設施。轉載區域西側為行人側，東側為非行人側。運輸上山帶式輸送機轉載點(diǎn)東側搭設有梯子和平臺用于人員上下觀(guān) 察帶式輸送機運行情況。距轉載點(diǎn)東側 6m 處為 4 號風(fēng)門(mén)。

（二）帶式輸送機情況

運輸上山安裝一套 DTII-100/2*160 型帶式輸送機，下行運輸，長(cháng)度 1040m，使用 MA.PVG 煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬 1000mm，配備兩臺 YBP-315L1-4 型礦用三相異步隔爆電機，單機功率 160kW，帶速 2m/s，采用變頻控制，安設有跑偏保護 4組、溫度保護 2 組、急停裝置 22 組、超溫自動(dòng)灑水裝置 2 組、

速度保護 1 組，煙霧報警保護 1 組、液壓自動(dòng)張緊裝置 1 套，撕裂保護 1 組，距離轉載點(diǎn)傳動(dòng)滾動(dòng) 3m 位置安設堆煤保護 1 組。

運輸上山帶式輸送機裝備有1套液壓盤(pán)形制動(dòng)閘，以及控制液壓盤(pán)型制動(dòng)閘開(kāi)啟和抱閘的開(kāi)關(guān)（1臺QJZ6-30型真空磁力啟動(dòng)器），安設于距事故地點(diǎn)1040m的運輸上山帶式輸送機機尾滾筒處。液壓盤(pán)形制動(dòng)閘采用遠程控制，遠程控制地點(diǎn)和2套帶式輸送機驅動(dòng)裝置位于距事故地點(diǎn)約760m處的9號風(fēng)門(mén)處。

上倉運輸斜巷安裝一套 DTII-100/110 型帶式輸送機，上行運輸，長(cháng)度 137m，使用 MA.PVG 煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬1000mm，配備一臺 YB-315S-4 型礦用三相異步隔爆電機，功率110W，帶速 2m/s，采用軟啟動(dòng)控制，安設有：跑偏保護 2 組、溫度保護 1 組、急停裝置保護 3 組、超溫自動(dòng)灑水裝置 2 組、速度保護 1 組、煙霧報警保護 1 組、撕裂保護 1 組、逆止器 1 組、盤(pán)形閘 1 套、堆煤保護 1 組、液壓自動(dòng)張緊裝置。

以上兩條帶式輸送機安全性能均于 2022 年 1 月 14 日由新疆礦山安全技術(shù)中心有限公司檢測合格，并出具了安全性能檢測報告。

在上倉運輸斜巷煤倉口安裝有一套 KTC101 型帶式輸送機集中控制裝置，對上倉運輸斜巷和運輸上山的帶式輸送機進(jìn)行集中啟?？刂?，兩臺輸送機實(shí)現了連鎖功能。

兩條帶式輸送機運輸邏輯為：煤炭通過(guò)運輸上山帶式輸送機轉載至上倉運輸斜巷帶式輸送機，再由上倉運輸斜巷帶式輸送機運輸至上倉運輸斜巷煤倉。兩條帶式輸送機人員配置情況：運輸上山和上倉運輸斜巷轉載點(diǎn)處設置 2 人負責檢查轉載點(diǎn)處帶式輸送機安全運行情況；運輸上山距轉載點(diǎn) 1040m 處帶式輸送機機尾設置 1 人，負責檢查盤(pán)型閘情況和緊急制動(dòng)；運輸上山距轉載點(diǎn) 760m 的 9 號風(fēng)門(mén)處設置 1 人負責遠程開(kāi)關(guān)液壓盤(pán)型閘；上倉運輸斜巷煤倉口帶式輸送機集中控制點(diǎn)設置 1 人負責運輸上山帶式輸送機和上倉運輸斜巷帶式輸送機的啟停。

兩條輸送機開(kāi)機流程：第一步，由轉載點(diǎn)人員通知皮帶機尾人員打開(kāi)液壓盤(pán)型閘電源。第二步，皮帶機尾人員打開(kāi)液壓盤(pán)型閘電源后通知 9 號風(fēng)門(mén)處人員加壓遠程打開(kāi)盤(pán)型閘。第三步，9號風(fēng)門(mén)處人員加壓打開(kāi)液壓盤(pán)形閘后通知上倉運輸斜巷煤倉口帶式輸送機集中控制點(diǎn)人員啟動(dòng)上倉運輸斜巷帶式輸送機。第四步，上倉運輸斜巷帶式輸送機運行正常后啟動(dòng)運輸上山帶式輸送機。

（三）帶式輸送機管理情況

東溝煤礦制定了《帶式輸送機運行管理制度》、《膠帶輸送機 管理考核規定》、《運輸設備運行、檢修、檢測管理規定》、《帶式輸送機司機安全生產(chǎn)責任制》、《皮帶機司機操作規程》?！稁捷?/span>送機運行管理制度》第一項皮帶機使用要求第 19 條規定“在停機期間制動(dòng)閘必須處于抱閘狀態(tài)，只有當皮帶機運行時(shí)，制動(dòng)閘方可打開(kāi)”。東溝煤礦《帶式輸送機運行管理制度》第四項皮帶機故障處理要求第 5 條規定“發(fā)現有矸石卡皮帶機時(shí)，應立即停機閉鎖，防止劃破皮帶，現場(chǎng)應使用撬杠類(lèi)長(cháng)工具進(jìn)行撬，嚴禁作業(yè)人員身體的任何部位進(jìn)入故障區域處理，只能用撬杠處理，更不得直接用手拿或腳蹬被卡矸石，防止矸石去掉后因皮帶機瞬間卸力而轉動(dòng)夾住作業(yè)人員”。

 9月26日，603工作面開(kāi)始試采時(shí)，煤礦發(fā)現煤量大或煤含水量大時(shí)運輸上山帶式輸送機機頭變坡點(diǎn)到卸載滾筒處有灑煤現象。10月25日礦調度會(huì )后，煤礦組織機電專(zhuān)業(yè)相關(guān)人員討論并制定了加密托輥、要求綜采隊減少出煤量等措施。相關(guān)措施僅進(jìn)行了口頭傳達，無(wú)紙質(zhì)方案，無(wú)相關(guān)人員簽字確認。10月26日，煤礦安排機運隊檢修人員在變坡點(diǎn)之后的每?jì)山M托輥之間加裝一組托輥，但是卸載滾筒至最近的托輥之間未加裝，原因是制式“V”型托輥在此處無(wú)法安裝。整改后卸載滾筒前還是有灑煤現象，尤其是10月29日中班灑煤三次。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2022 年 10 月 29 日 23 時(shí)，機運隊隊長(cháng)王志軍和副隊長(cháng)段玉強組織膠帶運輸機班夜班人員召開(kāi)班前會(huì )，參會(huì )人員有張國?。ò嚅L(cháng)）、楊忠林（死者）、任世保、王顯成、彭肖俊。由于中班運輸上山帶式輸送機轉載點(diǎn)處灑煤較多，王志軍安排膠帶輸送機班夜班必須清理完灑煤后再運行帶式輸送機。23 時(shí) 35 分，膠帶輸送機班夜班人員到崗交接班后，班長(cháng)張國俊安排彭肖俊在上倉斜巷煤倉上口開(kāi)停帶式輸送機，任世保在運輸上山帶式輸送機機尾值守，王顯成在運輸上山帶式輸送機中部驅動(dòng)值守，張國俊和楊忠林清理上山帶式輸送機卸載點(diǎn)的灑煤。分工完畢，張國俊處理好上倉斜巷帶式輸送機護皮，然后用耙子清理轉載點(diǎn)區域上倉斜巷帶式輸送機上皮帶以上堆積的煤。期間，跟班領(lǐng)導邱錫軍到運輸上山進(jìn)行巡查，交待張國俊注意安全后離開(kāi)。0 時(shí) 25 分，楊忠林打點(diǎn)讓彭肖俊啟動(dòng)上倉皮帶。0 時(shí) 27 分，張國俊通過(guò)電話(huà)安排任世保加壓松開(kāi)液壓盤(pán)形閘，隨后任世保打電話(huà)通知王顯成遠程啟動(dòng)加壓泵加壓，將液壓盤(pán)形閘松開(kāi)，運輸上山帶式輸送機皮帶下滑了一段距離后停止。之后，楊忠林打點(diǎn)讓彭肖俊啟動(dòng)上倉斜巷皮帶，在啟動(dòng)過(guò)程中，發(fā)現上倉斜巷帶式輸送機上皮帶松動(dòng)，就立即打點(diǎn)通知彭肖俊停止上倉斜巷皮帶。0 時(shí) 31 分，張國俊從人行側翻到上倉斜巷帶式輸送機上皮帶上，進(jìn)入運輸上山帶式輸送機卸載滾筒的防護罩（以下簡(jiǎn)稱(chēng)防護罩）檢查，發(fā)現一塊約 10*30*5 厘米的矸石卡在緊靠卸載滾筒導煤板的帶式輸送機皮帶和卸載滾筒之間，矸石使皮帶凸起。同時(shí)，張國俊發(fā)現運輸上山帶式輸送機卸載滾筒與鄰近的托輥之間的皮帶凹陷下去了，隨即翻過(guò)擋煤板到運輸上山帶式輸送機下皮帶上，與楊忠林一起將皮帶撐直。之后張國俊安排楊忠林找一把重一點(diǎn)短一點(diǎn)的工具來(lái)處理卡住的矸石。0 時(shí) 44 分，楊忠林拿著(zhù)一把消防剁斧返回卸載滾筒處。0 時(shí) 46 分，張國俊又從上倉斜巷帶式輸送機上皮帶上進(jìn)入防護罩內用撬棍處理矸石。0 時(shí) 47 分，楊忠林接到任世保打來(lái)詢(xún)問(wèn)皮帶情況的電話(huà)，楊忠林回復說(shuō)“皮帶和滾筒之間卡了塊矸石”，任世保說(shuō)“壓升上去了沒(méi)剎車(chē)，小心一點(diǎn)”。接完電話(huà)楊忠林從 4#風(fēng)門(mén)側返回 3#風(fēng)門(mén)側卸載滾筒處。0 時(shí) 49分，視頻顯示上倉皮帶機尾有震動(dòng)，上山皮帶下滑 4 秒。同時(shí)，張國俊聽(tīng)到“啊”的聲音，抬頭看到楊忠林右胳膊和右肩胛骨被卷入皮帶。

0 時(shí) 52 分張國俊向調度室電話(huà)匯報，運輸上山帶式輸送機滾筒把人卡住了，快點(diǎn)來(lái)人救援，之后回到上倉皮帶機尾卸載點(diǎn)處拆卸擋煤板螺絲救人。1 時(shí) 01 分，當班帶班領(lǐng)導邱錫軍接到調度室通知后趕到事故現場(chǎng)，發(fā)現擋煤板上有一顆螺絲在楊忠林脖子下面，無(wú)法拆開(kāi)。2 時(shí) 25 分，救援人員用從地面運送下來(lái)的氧氣、乙炔將滾筒底座螺栓割斷，滾筒下移后，將楊忠林救出，由救護小隊運至地面。2 時(shí) 38 分，由救護車(chē)送往呼圖壁縣人民醫院進(jìn)行搶救，4 時(shí) 06 分，經(jīng)呼圖壁縣人民醫院搶救無(wú)效，確認楊忠林死亡，至此救援工作結束。

1 時(shí) 15 分，礦長(cháng)朱前能分別向四川鼎能公司，新疆生產(chǎn)建設兵團第八師應急管理局、發(fā)展和改革委員會(huì )，國家礦山監察局新疆局報告了事故。

事故位置示意圖

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.作業(yè)人員楊忠林違反《帶式輸送機運行管理制度》，將手臂伸入帶式輸送機卸載滾筒與皮帶之間處理卡在卸載滾筒與皮帶之間的矸石。矸石碎裂后，皮帶在預張緊力和煤體重力的作用下下滑，楊忠林被卷入皮帶與卸載滾筒之間受傷致死。

2.作業(yè)現場(chǎng)安全負責人張國俊未執行安全生產(chǎn)規章制度，在未確認帶式輸送機制動(dòng)閘是否松閘的情況下，帶頭違章處理矸石，也未制止作業(yè)人員楊忠林違章處理矸石，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.機運隊安全生產(chǎn)責任制和操作規程不健全。煤礦機運隊責任制不健全，機運隊設有副隊長(cháng)崗位、皮帶工設有班長(cháng)崗位，但均未制定相應崗位安全生產(chǎn)責任制。制定的《皮帶機司機操作規程》指導性差，無(wú)煤礦皮帶集中控制系統、張緊裝置、制動(dòng)裝置操作流程和操作要點(diǎn)的相關(guān)內容，尤其是無(wú)皮帶停機后需要進(jìn)行制動(dòng)的相關(guān)要求。

2.安全生產(chǎn)整改措施落實(shí)不到位。9月26日，603采煤工作面試采期間，煤礦發(fā)現煤量大或煤含水量大時(shí)運輸上山皮帶機頭變坡點(diǎn)到卸載滾筒處有灑煤現象，將會(huì )造成煤塊或矸石卡在皮帶與滾筒之間。10月25日礦調度會(huì )安排機電專(zhuān)業(yè)相關(guān)人員討論并制定 了加密上山皮帶托輥、綜采隊合理控制工作面出煤量等措施避免轉載點(diǎn)灑煤、皮帶與滾筒之間卡矸石等隱患，至事故發(fā)生時(shí)，整改及防范措施仍未得到有效落實(shí)。

3.現場(chǎng)安全管理不到位。礦領(lǐng)導下井帶班安全檢查流于形式，事故發(fā)生前帶班礦領(lǐng)導對運輸上山和上倉斜巷帶式輸送機進(jìn)行安全巡查時(shí)，對運輸上山滾筒上、下皮帶間堆積有煤矸可能造成滾筒與皮帶間卡阻矸石的風(fēng)險認識不足，對作業(yè)人員可能不按規定處理卡阻矸石的違章行為認識不足，未在現場(chǎng)了解實(shí)際處理卡阻矸石的方式方法，及時(shí)提醒、指導作業(yè)人員采取正確方法處理卡阻的矸石。

4.安全教育培訓工作不到位。崗位安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，作業(yè)人員安全意識淡薄，圖快圖省事違章處理卡住的矸石。現場(chǎng)作業(yè)人員自?；ケＲ庾R差，對作業(yè)人員在制動(dòng)閘處于松閘狀態(tài)下違章處理矸石的行為無(wú)人制止；現場(chǎng)安全負責人帶頭違章處理矸石，也未制止作業(yè)人員違章處理矸石。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故為一起責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議不再追究責任人員

1.楊忠林，帶式輸送機司機。事故當班違反《帶式輸送機運行管理制度》，將手臂伸入帶式輸送機卸載滾筒與皮帶之間處理卡在機頭卸載滾筒與皮帶之間的矸石，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生應負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任和給予行政處罰的人員

1.張國俊，帶式輸送機班班長(cháng)，事故當班現場(chǎng)安全負責人。未嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，在未確認帶式輸送機是否制動(dòng)的情況下，帶頭違章處理矸石，也未制止現場(chǎng)作業(yè)人員違章處理矸石，對事故發(fā)生應負直接責任，涉嫌安全生產(chǎn)事故罪，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規定，移送司法機關(guān)追究刑事責任。

2.王志軍，機運隊隊長(cháng)，負責機運隊全面工作。未認真履行安全管理職責，對機運隊職工安全教育培訓不到位；未落實(shí)帶式輸送機灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、七項的規定，對事故的發(fā)生應負主要責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構并處上一年年收入百分之三十，計35666元的罰款。

3.胡明權，機電副總工程師，協(xié)助機電副礦長(cháng)負責煤礦機電

運輸管理工作。未認真履行安全管理職責，對機運隊皮帶機司機操作規程不健全失察；未落實(shí)帶式輸送機灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、七項的規定，對事故的發(fā)生應負重要責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構并處

上一年年收入百分之三十，計 14954 元的罰款。

4. 邱錫軍，中共黨員，安全副礦長(cháng)，負責煤礦日常安全生 產(chǎn)管理工作，事故當班帶班領(lǐng)導。未認真履行安全管理職責，對職工安全教育培訓工作監督落實(shí)不到位；下井帶班安全檢查流于形式，未在現場(chǎng)了解實(shí)際處理卡阻矸石的方式方法，及時(shí)提醒、指導作業(yè)人員采取正確方法處理卡阻的矸石；未督促落實(shí)帶式輸 送機灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、五、七項的規定，對事故發(fā)生應負重要責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構并處上一年年收入百分之四十，計 34867 元的罰款。

5.師亞?wèn)|，機電副礦長(cháng)，負責煤礦機電運輸安全管理工作。未認真履行安全管理職責，對機運隊皮帶機司機操作規程不健全失察；未督促落實(shí)帶式輸送機灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、七項的規定，對事故的發(fā)生應負重要責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構并處上一年年收入百分之三十，計41159 元的罰款。

6.魏丕洪，中共黨員，安全總監，負責煤礦安全監督管理工作。未認真履行安全管理職責，對全礦安全培訓、隱患排查治理、違規違章行為查處等工作監督檢查不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五、六項的規定，對事故的發(fā)生應負重要責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構并處上一年年收入百分之三十，計11443 元的罰款。

7.楊鑫，天業(yè)仲華公司安全副總經(jīng)理，負責天業(yè)仲華公司安全監督檢查工作。未認真履行安全管理職責，未深入檢查東溝煤礦安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對東溝煤礦隱患整改工作督促檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、七項的規定，對事故的發(fā)生應負重要責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構并處上一年年收入百分之二十，計21840 元的罰款。

8.宋士剛，世安公司機運部副部長(cháng)，世安公司駐東溝煤礦安監組組長(cháng)。未認真履行安全管理職責，未深入檢查東溝煤礦安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對東溝煤礦隱患整改工作督促檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、七項的規定，對事故的發(fā)生應負重要責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構并處上一年年收入百分之二十，計23520元的罰款。

9.朱前能，中共黨員，礦長(cháng)，負責煤礦全面工作。未嚴格履行安全管理職責，未健全東溝煤礦全員安全生產(chǎn)責任制和操作規程；對職工安全教育培訓工作落實(shí)不到位；未認真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二、三、五項的規定，對事故的發(fā)生應負重要責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規定，由國家礦山安全監察機構并處上一年年收入百分之四十，計 108091 元的罰款。

（三）對事故責任單位的處理建議

東溝煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規定，由國家礦山安全監察機構對東溝煤礦處 510000 元的罰款。

六、事故防范措施

（一）落實(shí)落細主體責任加強安全管理。煤礦要舉一反三，

深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立“人民至上，生命至上”的安全發(fā)展理念，強化隱患就是事故的風(fēng)險意識和憂(yōu)患意識，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制、各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，將安全生產(chǎn)職責落實(shí)到基層、落到實(shí)處。扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預防工作，提高礦領(lǐng)導帶班入井安全監督檢查質(zhì)量，加強風(fēng)險辨識，即要消除現場(chǎng)作業(yè)隱患又要對可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行預判，嚴格落實(shí)各項管控措施，做到不安全不生產(chǎn)。

（二）開(kāi)展反“三違”專(zhuān)項整治。健全完善崗位標準化作業(yè)流程，完善“反三違”工作管理制度。強化日常安全檢查和現場(chǎng)“三違”查處力度，在關(guān)鍵地點(diǎn)、固定場(chǎng)所設置攝像頭對作業(yè)人員行為進(jìn)行監控，對于發(fā)現的“三違”人員予以嚴肅處理，將查處的“三違”行為在全礦公示，使更多員工受到教育。定期分析“三違”行為原因，制定針對性的措施,建立常態(tài)工作機制，堅決杜絕“三違”現象的發(fā)生。

（三）加強職工的安全操作技能教育培訓及安全風(fēng)險辨識培訓。提高安全教育培訓工作質(zhì)量，增強職工安全意識，使職工對崗位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程應知應會(huì )、入腦入心。提升從業(yè)人員操作技能水平及安全風(fēng)險辨識處置能力，使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素和風(fēng)險及應對措施。增強從業(yè)人員自?；ケＢ?lián)保安全意識，使作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中相互督促提醒，嚴防“三違”行為發(fā)生。

（四）加強帶式輸送機運行管理。進(jìn)一步提升礦井自動(dòng)化水

平，減少帶式輸送機崗位人員和管理環(huán)節，實(shí)現“少人則安”。完善帶式輸送機通信聯(lián)絡(luò )系統，增加應急廣播，無(wú)線(xiàn)對講管理功能，提升帶式輸送機聯(lián)絡(luò )的可靠性。將制式“V”型托輥兩邊角度進(jìn)行調整后加裝在上山皮帶卸載滾筒處。檢查上山皮帶安裝質(zhì)量，減少溜煤眼后的變坡點(diǎn)，避免皮帶突然載重后出現下滑現象。完善提升運輸方面操作規程和管理制度，明確集中控制系統、張緊裝置、剎車(chē)裝置操作要點(diǎn)和工作流程，提高其有效性和可操作性。

新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司呼圖壁縣東溝煤礦             

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2023 年 1 月 13 日