2022年8月1日，天臺縣洪疇鎮第三工業(yè)區發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失126萬(wàn)元。

縣應急管理局根據天政函〔2021〕104號的規定，牽頭組織縣公安局、縣總工會(huì )、縣人社局、洪疇鎮等單位有關(guān)人員組成事故調查組，對事故經(jīng)過(guò)、事故原因以及事故責任進(jìn)行了調查和分析，形成以下事故調查報告。

一、事故單位基本情況

浙江天際橡塑有限公司，其他有限責任公司；統一社會(huì )信用代碼：913310*********093；法定代表人：張新發(fā)（實(shí)際控股人為戴均滿(mǎn)）；營(yíng)業(yè)期限：2014年09月24日—2034年09月23日；經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路專(zhuān)用設備及器材配件、橡塑制品、塑料制品、交通設施、輸送機械制造、加工、銷(xiāo)售；橡膠原料、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）銷(xiāo)售；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機械設備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）住所：天臺縣洪疇鎮第三工業(yè)區。

二、事故發(fā)生及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年8月1日12時(shí)許，陳基洪、童品鰲、劉婉秋三人使用行車(chē)，將輸送帶芯卷安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè)（卷軸為大型機軸，與三腳架不匹配）。帶芯卷安裝完畢后，童品鰲與劉婉秋回到各自崗位繼續工作，陳基洪在小成型機卷尾工作。13時(shí)50分許，制動(dòng)控制盤(pán)被輸送帶墊布卡住，小成型機的動(dòng)力將未固定的備用三角架拉倒，機軸砸中陳基洪頭部（右側）。至此，事故發(fā)生。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，13時(shí)51分，車(chē)間主任童品鰲讓員工許尚亮撥打120急救電話(huà)，同時(shí)自己通知公司董事張新發(fā)，部門(mén)經(jīng)理陳立兵、湯七芬（實(shí)際控股人妻子）。湯七芬趕到車(chē)間時(shí)，張新發(fā)已經(jīng)出發(fā)至洪疇鎮衛生院接醫生，14時(shí)05分許，衛生院醫生到達現場(chǎng)對陳基洪進(jìn)行急救。14時(shí)15分，120 急救車(chē)到達現場(chǎng)，14時(shí)38分，陳基洪被送至天臺縣人民醫院。到人民醫院后湯七芬電話(huà)告知公司實(shí)際控股人戴均滿(mǎn)事故情況（兩者夫妻關(guān)系），戴均滿(mǎn)得知后馬上驅車(chē)從上海趕回天臺。15時(shí)20分許，天臺縣人民醫院宣布陳基洪死亡。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失126萬(wàn)元。死者：陳基洪，男，332625**********11。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

陳基洪操作成型機時(shí)未按照《成型作業(yè)指導書(shū)》中相關(guān)規定，使用不匹配的機軸，安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè)，導致三角架傾倒，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1、浙江天際橡塑有限公司，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，導致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能。

2、浙江天際橡塑有限公司實(shí)際控股人戴均滿(mǎn)，未落實(shí)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關(guān)責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、陳基洪，浙江天際橡塑有限公司成型機機尾操作員，未按照《成型作業(yè)指導書(shū)》規定，使用不匹配小成型的大型機軸，安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè)，導致三角架傾倒，是事故的主要責任者，鑒于其已死亡，免予追究責任。

2、浙江天際橡塑有限公司實(shí)際控股人戴均滿(mǎn)，未落實(shí)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，對本次事故負領(lǐng)導責任，建議縣應急管理局給予戴均滿(mǎn)相應的行政處罰。

3、浙江天際橡塑有限公司，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，導致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能，對本次事故負管理責任，建議縣應急管理局給予浙江天際橡塑有限公司相應的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

（一）浙江天際橡塑有限公司要認真吸取事故教訓，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，嚴格按照安全生產(chǎn)標準化的要求落實(shí)防范措：一是要加強從業(yè)人員的安全教育培訓，尤其是對新員工的三級安全教育培訓；二是要認真開(kāi)展隱患排查治理工作，切實(shí)提高生產(chǎn)現場(chǎng)的安全防護措施；三是要加大對生產(chǎn)現場(chǎng)的安全監管力度，杜絕員工的三違現象，確保安全生產(chǎn)。

（二）洪疇鎮及相關(guān)職能部門(mén)要深刻吸取事故教訓，組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議研討安全生產(chǎn)工作，要層層落實(shí)責任，加強事故警示教育，督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（三）各鄉鎮（街道）要做到舉一反三，加強對本轄區

內企業(yè)的安全生產(chǎn)日常監管，督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，強化教育培訓和隱患排查，確保企業(yè)生產(chǎn)安全平穩有序推進(jìn)。

“8.1”事故調查組

2022年9月16日