2022年7月31日18時(shí)許，浙江天臺抽水蓄能電站進(jìn)場(chǎng)公路榧溪大橋14a-0#樁基人工挖孔樁施工過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

縣應急管理局根據天政函〔2021〕104號的規定，牽頭組織縣公安局、縣交通運輸局、縣總工會(huì )、縣人社局、坦頭鎮等單位有關(guān)人員組成事故調查組，對事故經(jīng)過(guò)、事故原因以及事故責任進(jìn)行了調查和分析，形成以下事故調查報告。

一、事故單位基本情況

工程概況：天臺抽水蓄能電站進(jìn)場(chǎng)公路總長(cháng)5.32km，公路等級為二級，路基寬10m，路面凈寬8.5m，共劃分為榧溪大橋、龍王堂大橋及部分路基、進(jìn)場(chǎng)公路剩余段3個(gè)標段施工，其中榧溪大橋和龍王堂大橋及部分路基由四川中泓鑫宇建筑工程有限公司施工，剩余部分由中國水利水電第五工程局有限公司施工。榧溪大橋全長(cháng)557.0m，橋面凈寬9.0m。上部結構采用預應力砼（后張）簡(jiǎn)支T梁，橋面連續，下部結構橋臺采用柱式臺；共有橋墩20個(gè)（編號0～19號），其中1～5、16～18號采用柱式墩，其余采用實(shí)體墩，墩臺均采用樁基礎，樁基 數量共60根，樁徑包括φ1.5、φ1.6、φ1.8、φ2.2四類(lèi), 其中13號樁設計樁長(cháng)最長(cháng)，為41.7m, 14號樁為34.6m，其余樁長(cháng)在10.5～23.2m之間。

建設單位：浙江天臺抽水蓄能有限公司，統一社會(huì )信用代碼：913310**********14；公司類(lèi)型：其他有限責任公司；法定代表人：顧功開(kāi)；營(yíng)業(yè)期限：2021-09-29至長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：水力發(fā)電(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以審批結果為準)。一般項目：游覽景區管理(除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。單位地址：浙江省臺州市天臺縣福溪街道天臺山東路8號。

總包單位：四川中泓鑫宇建筑工程有限公司，統一社會(huì )信用代碼：915133*********79；類(lèi)型：有限責任公司；法定代表人：羅春雨；營(yíng)業(yè)期限：2018年09月19日至長(cháng)期；公司經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：建設工程施工；施工專(zhuān)業(yè)作業(yè)，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；建筑工程勘察（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）；一般項目：地質(zhì)災害治理服務(wù)；廣告制作；廣告設計、代理；土地整治服務(wù)；工程管理服務(wù)；水污染治理；建筑材料銷(xiāo)售；金屬材料銷(xiāo)售；日用品銷(xiāo)售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。單位地址：中國（四川）自由貿易試驗區天府區華陽(yáng)街道天府大道南段2039號11棟1層101號。

勞務(wù)分包單位：成都弘圣康建筑工程有限公司，統一社會(huì )信用代碼：915101**********4Y；類(lèi)型：有限責任制公司；法人代表：程慶春；營(yíng)業(yè)期限：2017年03月26日至長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑安裝工程、市政工程、管道工程、水利水電工程、室內外裝飾裝修工程、園林綠化工程、弱電工程、模板腳手架工程、公路工程、建筑工程、消防工程設計及施工（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）；建筑勞務(wù)分包（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2021年9月15日與四川中泓鑫宇建筑工程有限公司簽訂了《浙江天臺抽水蓄能電站進(jìn)場(chǎng)公路榧溪大橋施工合同協(xié)議書(shū)》。施工合同明確工程承包范圍為標段K16+386.5至K16+943.5 （即榧溪大橋），計劃工期12個(gè)月。

監理單位：臺州天宏工程管理有限公司，統一社會(huì )信用代碼：913310**********0R；類(lèi)型：有限責任公司；法人代表：徐金強；營(yíng)業(yè)期限：2000年04月17日至長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項目：工程管理服務(wù)；水利相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)；廣告制作；日用百貨銷(xiāo)售；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；小微型客車(chē)租賃經(jīng)營(yíng)服務(wù)（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項目：公路工程監理；水利工程監理；建設工程監理；工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)；建設工程質(zhì)量檢測；水利工程質(zhì)量檢測；建設工程設計；建設工程勘察（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以審批結果為準）。

2021年8月15日與四川中泓鑫宇建筑工程有限公司、天臺縣交通集團有限公司、天臺縣交通運輸局四方共同簽訂了《浙江天臺抽水蓄能電站進(jìn)場(chǎng)公路工程施工監理合同協(xié)議書(shū)》，明確監理服務(wù)范圍為進(jìn)場(chǎng)公路，全長(cháng)5.32公里，包含榧溪大橋，服務(wù)期限39個(gè)月。

二、事故發(fā)生及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

7月31日下午，章賜泉、章烈成、覃義明、覃興財4人繼續14#橋墩樁基施工，章賜泉、章烈成負責14a-0#樁基施工，章烈成在孔內作業(yè)，章賜泉地面配合；覃義明、覃興財負責14b-1#樁基施工。18時(shí)左右，章烈成在完成當班作業(yè)后，乘坐出渣桶（載有石渣）由電動(dòng)葫蘆提升出樁孔，提升至孔口處時(shí)，卷?yè)P機連接軸突發(fā)斷裂，制動(dòng)系統失效，章烈成隨出渣桶墜落，墜落過(guò)程中防墜器鋼絲繩斷裂, 章烈成墜落孔底。

事發(fā)經(jīng)過(guò)示意圖

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員撥打120急救電話(huà)。章賜泉和覃義明利用鄰近孔樁電動(dòng)葫蘆牽引鋼絲繩及出渣桶下井施救。18時(shí)20分左右，章烈成被營(yíng)救出井。隨即工地車(chē)輛將章烈成送往天臺縣人民醫院，途中轉乘120救護車(chē)送至天臺縣人民醫院搶救。20時(shí)30分，天臺縣人民醫院宣布章烈成搶救無(wú)效死亡。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失149萬(wàn)元。死者：章烈成，男，422721********2951，戶(hù)籍地址：湖北省宜昌市夷陵區********。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

章烈成，成都弘圣康建筑工程有限公司員工，未按照《高空作業(yè)人員安全操作規程》之規定，違規乘坐出渣桶（載有石渣）上下孔樁，經(jīng)電動(dòng)葫蘆牽引出渣桶至孔口處時(shí)，卷?yè)P機連接軸突發(fā)斷裂，制動(dòng)系統失效，章烈成隨出渣桶墜落，墜落過(guò)程中防墜器鋼絲繩斷裂，章烈成墜落孔底，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、成都弘圣康建筑工程有限公司，未按要求有效落實(shí)專(zhuān)項施工方案，設備設施檢查和維護保養工作不到位，作業(yè)班組安全交底不到位。

2、四川中泓鑫宇建筑工程有限公司，對勞務(wù)分包單位安全工作監管不夠到位，在發(fā)現勞務(wù)分包公司員工違規行為后僅做出相應處理，未進(jìn)行跟蹤督促。

3、臺州天宏工程管理有限公司，未督促落實(shí)專(zhuān)項施工方案要求，發(fā)現安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工。

4、浙江天臺抽水蓄能有限公司，對監理單位和施工單位履職履責監管不到位，未對施工現場(chǎng)安全工作落實(shí)情況進(jìn)行檢查；未對安全例會(huì )提出的隱患問(wèn)題跟蹤整改。

5、張永林，成都弘圣康建筑工程有限公司進(jìn)場(chǎng)公路勞務(wù)分包項目負責人，履行安全管理職責不力，對發(fā)現“施工人員未按要求使用安全爬梯，乘坐渣桶上下井”問(wèn)題后，未采取有效措施督促消除事故隱患。

6、丁鵬飛，四川中泓鑫宇建筑工程有限公司進(jìn)場(chǎng)公路項目經(jīng)理，對勞務(wù)分包單位安全工作監管責任履職不夠到位，對檢查發(fā)現的事故隱患，未引起足夠重視，未進(jìn)行專(zhuān)項整治。

7、湯景軍，臺州天宏工程管理有限公司總監，進(jìn)場(chǎng)公路項目總負責人，在履行監理過(guò)程中,未及時(shí)發(fā)現并糾正作業(yè)人員乘坐渣桶上下樁孔的違規作業(yè)行為；未督促施工單位開(kāi)展設備入場(chǎng)檢驗和日常維修、維護保養等問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關(guān)責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、章烈成，未按照《高空作業(yè)人員安全操作規程》之規定，違規乘坐出渣桶（載有石渣）上下孔樁，經(jīng)電動(dòng)葫蘆牽引出渣桶至孔口處時(shí)，卷?yè)P機連接軸突發(fā)斷裂，制動(dòng)系統失效，章烈成隨出渣桶墜落，墜落過(guò)程中防墜器鋼絲繩斷裂，章烈成墜落孔底，導致其死亡，是事故的主要責任者。對本次事故負有主要責任，鑒于其已死亡，免予追究責任。

2、成都弘圣康建筑工程有限公司，未按要求有效落實(shí)專(zhuān)項施工方案，設備設施檢查和維護保養工作不到位，作業(yè)班組安全交底不到位。對本次事故負有管理責任，建議縣應急管理局依法依規給予相應行政處罰。

3、臺州天宏工程管理有限公司，未督促落實(shí)專(zhuān)項施工方案要求，發(fā)現安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，對本次事故負有監理責任，建議縣交通運輸局依法依規給予相應處理。

4、浙江天臺抽水蓄能有限公司相關(guān)安全管理部門(mén)，對監理單位和施工單位履職履責監管不到位，未對安全例會(huì )提出的隱患問(wèn)題跟蹤整改，對本次事故負有監管責任，建議浙江天臺抽水蓄能有限公司按照公司規定對負有安全管理職責的部門(mén)相關(guān)責任人員進(jìn)行處理，并將處理結果報縣應急管理局備案。

5、張永林，成都弘圣康建筑工程有限公司進(jìn)場(chǎng)公路勞務(wù)分包項目負責人，履行安全管理職責不力，對發(fā)現“施工人員未按要求使用安全爬梯，乘坐渣桶上下井”問(wèn)題后，未采取有效措施督促消除事故隱患。對本次事故負有領(lǐng)導責任，建議縣應急管理局依法依規給予相應行政處罰。

6、丁鵬飛，四川中泓鑫宇建筑工程有限公司進(jìn)場(chǎng)公路項目經(jīng)理，對勞務(wù)分包單位安全工作監管責任履職不夠到位，對檢查發(fā)現的事故隱患，未引起重視，未進(jìn)行專(zhuān)項整治。對本次事故負有責任，建議四川中泓鑫宇建筑工程有限公司按照公司規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果報縣應急管理局備案。

7、湯景軍，臺州天宏工程管理有限公司總監，進(jìn)場(chǎng)公路項目總負責人，現場(chǎng)監理不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止個(gè)人違章行為；對施工單位施工機械設備管理監管不到位，對本次事故負有責任，建議臺州天宏工程管理有限公司按照公司規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果報縣應急管理局備案。

五、事故防范和整改措施建議

（一）成都弘圣康建筑工程有限公司要切實(shí)做好人工挖孔樁安全管理工作，認真總結本次事故經(jīng)驗教訓，全面細致分析后續人工挖孔樁施工作業(yè)風(fēng)險，制定并落實(shí)風(fēng)險防控措施：

1、規范開(kāi)展安全技術(shù)交底，講授安全操作規程、安全注意事項和應急處置措施。

2、加強安全檢查，施工過(guò)程中，督促作業(yè)人員嚴格執行安全操作規程，嚴禁違章作業(yè)。

3、強化設備設施日常檢查和維護保養，確保設備運行可靠。

（二）四川中泓鑫宇建筑工程有限公司總結本次事故教訓，開(kāi)展事故警示教育專(zhuān)題培訓會(huì )，提高全員安全意識和技能，建立健全項目部安全生產(chǎn)責任制度：

1、加強對勞務(wù)分包單位的安全監管力度，督促各部門(mén)及其人員履行安全生產(chǎn)職責。

2、根據本次事故，結合現場(chǎng)實(shí)際和標準規范要求重新修訂孔樁專(zhuān)項施工方案。

3、孔樁施工前，督促監理單位組織危大工程聯(lián)合驗收，核查安全生產(chǎn)條件滿(mǎn)足情況，驗收通過(guò)后方可進(jìn)行施工。

（三）浙江天臺抽水蓄能有限公司、臺州天宏工程管理有限公司要認真總結教訓，“舉一反三”，開(kāi)展內外部警示教育：

1、組織各參建單位要深刻汲取教訓，強化安全管理。開(kāi)展事故警示教育專(zhuān)題培訓，加強高處墜落事故風(fēng)險識別和防范應對措施，對安全帶、安全繩、防墜器等個(gè)人防護用品的使用、檢查要點(diǎn)進(jìn)行教育培訓。

2、組織參建單位在全工地開(kāi)展全面排查整治工作，核查安全生產(chǎn)條件是否滿(mǎn)足要求，人員、設備等要素是否符合規定，專(zhuān)項施工方案和安全技術(shù)措施是否落實(shí)到位，重點(diǎn)檢查個(gè)人安全防護用品佩戴、使用情況。

3、督促各參建單位深入開(kāi)展安全生產(chǎn)管理工作，加大對員工習慣性違章作業(yè)、安全員安全檢查走過(guò)場(chǎng)的監管力度。

（四）縣級相關(guān)部門(mén)要加強監督檢查,尤其要加強對工程建設工地高處作業(yè)的檢查，督促企業(yè)完善相關(guān)安全防護措施，落實(shí)企業(yè)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

浙江天臺抽水蓄能電站進(jìn)場(chǎng)公路

“7.31”高處墜落事故調查組

2022年11月21日