中水十六局機電制造安裝分公司水工機械廠(chǎng)“7·31”觸電一般事故調查報告
2018年7月31日15時(shí)56分,中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司水工機械廠(chǎng)一分廠(chǎng)壓力容器外車(chē)間發(fā)生一起觸電事故,造成1名作業(yè)人員死亡。
接到事故報告后,延平區委、區政府高度重視,立即要求相關(guān)單位開(kāi)展事故調查和做好善后工作。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(中華人民共和國主席令第13號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規及《延平區生產(chǎn)安全一般事故報告和調查處理規定》(延政辦〔2012〕57號),區政府成立由區安監局主任科員、副局長(cháng)詹堯禮為組長(cháng),區安監局、區紀委監委、區總工會(huì )、黃墩街道等單位人員組成的中水十六局機電制造安裝分公司水工機械廠(chǎng)“7·31”觸電一般事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)。
事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入開(kāi)展事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析,查明事故原因,認定事故性質(zhì),區分事故責任,提出針對性的整改防范措施。事故調查情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況:中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司,成立日期:1989年8月7日,統一社會(huì )信用代碼:913507008569804649。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所:南平市東教路黃墩嶺,負責人:江從棟,經(jīng)營(yíng)范圍:水利水電工程施工總承包壹級;市政公用工程施工總承包壹級;鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級;機場(chǎng)場(chǎng)道工程專(zhuān)業(yè)承包壹級房屋建筑工程施工總承包貳級;港口與航道工程施工總承包貳級;公路工程施工總承包貳級;水工金屬結構防腐蝕施工;壓力管道安裝(GC類(lèi)、GC2級);門(mén)式起重機制造(A級)橋式起重機、門(mén)式起重機安裝、維修(A級);特種設備安裝改造:起重機、塔式起重機安裝;普通貨運?!栋踩a(chǎn)許可證》編號:(閩)JZ安許證字〔2004〕000416-1-1/2,有效期:2016年10月8日至2019年10月7日。下設水工機械廠(chǎng),水工機械廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng):姚柳輝;水工機械廠(chǎng)設有:技術(shù)部、工程部、安環(huán)部、機物部、質(zhì)檢部;生產(chǎn)單位一二三分廠(chǎng)和防腐分廠(chǎng)、金結安裝項目。
(二)項目情況:
1.2018年7月26日,水工機械廠(chǎng)召開(kāi)2018年7月生產(chǎn)例會(huì ),會(huì )議安排一分廠(chǎng)壓力容器車(chē)間外廠(chǎng)房于2018年1月安全大檢查后已停止生產(chǎn);因啟動(dòng)馬里古伊那門(mén)槽制作項目,需對該車(chē)間進(jìn)行環(huán)境衛生整改,及為提高特種設備使用性能,對該車(chē)間外廠(chǎng)房的特種設備電源進(jìn)行更換。
2.事發(fā)前水工機械廠(chǎng)工管科向三分廠(chǎng)下達任務(wù),由三分廠(chǎng)負責一分廠(chǎng)壓力容器外車(chē)間5噸單梁行車(chē)“更換滑觸線(xiàn)前期準備工作”施工平臺的制作。三分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)毛東昇協(xié)調相關(guān)工作人員,由電工班組長(cháng)伍泉組織施工。
二、事故發(fā)生及搶救情況
2018年7月31日下午15:30許,按照三分廠(chǎng)負責人毛東昇的工作安排,伍泉帶電工吳驍進(jìn)入事發(fā)地點(diǎn)(一分廠(chǎng)壓力容器外車(chē)間),對5噸單梁行車(chē)“更換滑觸線(xiàn)前期準備工作”施工平臺的制作,15:43伍泉在平臺上進(jìn)行電焊作業(yè),吳驍根據伍泉的安排在地面做配合工作。約15:55暫停焊接,向平臺爬梯方向移動(dòng)。15:56吳驍發(fā)現伍泉突然出現異常,立即前去關(guān)閉電焊機電源,回到操作平臺下抬頭觀(guān)察,呼叫伍泉,并開(kāi)始撥打電話(huà),同時(shí)又關(guān)閉了車(chē)間的總電源,并跑往鄰近車(chē)間喊人呼救。在附近工作的陳秀強、吳新源、周德紅三人先后趕到現場(chǎng)。吳驍首先爬上操作平臺,發(fā)現伍泉躺在平臺上呼吸短促、狀態(tài)異常,即對其進(jìn)行心肺復蘇搶救。15:57左右周德紅爬上平臺,與吳驍輪流對伍泉進(jìn)行心肺復蘇搶救。約15:59水工機械廠(chǎng)安全總監王家燈接到陳秀強的事故報告電話(huà),即與三分廠(chǎng)負責人毛東昇、電工班歐思琪先后趕到事故現場(chǎng),協(xié)助搶救。16:02王家燈撥打120急救電話(huà),緊急呼叫醫療救援。16:03毛東昇爬上平臺參與搶救,以保證心肺復蘇延續,王家燈現場(chǎng)指揮、組織現場(chǎng)應急處置。16:06眾人合力利用車(chē)間箱型物搭設成輔助平臺,將伍泉從操作平臺上平穩移至地面,持續進(jìn)行心肺復蘇急救。16:13,120救護車(chē)和醫生趕到,接手搶救工作。16:20水工機械廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)姚柳輝趕到事故現場(chǎng),現場(chǎng)同志向其報告了事故應急處置情況后,姚柳輝向上級報告事故。約17點(diǎn)40分院方宣告伍泉搶救無(wú)效死亡,王家燈向南平市延平區安監局報告事故。
三、事故損失及傷亡人員情況
1、本起事故死亡1人,直接經(jīng)濟損失約119.998萬(wàn)元。
2、死者情況:伍泉,男,1972年1月15日出生,身份證號碼:xxxxxxxxxxx,住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,是中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司員工(原閩江工程局)。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因:
1、事故直接原因:ZXE1-500交直流兩用電焊機的焊把線(xiàn)路漏電,當伍泉碰觸漏電的焊把線(xiàn),且手抓接地良好的平臺護欄時(shí)形成電氣回路,造成伍泉觸電死亡。
2、事故間接原因:
(1)伍泉未取得焊接與熱切割作業(yè)證,而進(jìn)行電焊作業(yè),屬違章作業(yè)。
(2)毛東昇作為部門(mén)負責人安排伍泉組織安裝施工平臺作業(yè),在事發(fā)當天焊工不在場(chǎng)都不知情,致未取得焊接與熱切割作業(yè)證的伍泉自行上崗作業(yè),未有效制止該違章違規作業(yè)行為。
(3)姚柳輝作為部門(mén)負責人落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度不嚴格,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對違章違規作業(yè)履行監督責任不到位。
(4)江從棟作為公司主要負責人履行安全生產(chǎn)工作職責不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
(二)事故性質(zhì):綜上所述,事故調查組認為該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
1、伍泉,男,漢族,福建省南平市人,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxxx。在使用電焊機作業(yè)前未認真檢查;未取得焊接與熱切割作業(yè)證;作業(yè)過(guò)程中未使用焊工專(zhuān)用手套自己違規進(jìn)行電焊作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒其已在事故中死亡,不予追究責任。
2、毛東昇,男,漢族,福建省南平市人。身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx。作為中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司水工機械廠(chǎng)三分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),安排伍泉組織安裝施工平臺作業(yè),在事發(fā)當天焊工不在場(chǎng)都不知情,致未取得焊接與熱切割作業(yè)證的伍泉自行上崗作業(yè),未有效制止該違章違規作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負有責任。建議由中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司按規定給予處理。
3、姚柳輝,男,漢族,福建省南平市人。身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx。作為中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司水工機械廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度不嚴格,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對違章違規作業(yè)履行監督責任不到位。對事故的發(fā)生負有責任。建議由中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司按規定給予處理。
4、江從棟,男,漢族,福建省福州市人。身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx。作為中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司主要負責人,履行安全生產(chǎn)工作職責不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由南平市延平區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予行政處罰。
5、中國水利水電第十六工程局有限公司機電制造安裝分公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責,未嚴格執行安全生產(chǎn)管理制度,對特種作業(yè)人員未持證上崗違章違規作業(yè),履行監督責任不到位。對事故的發(fā)生負有主體責任。建議由南平市延平區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予行政處罰。
六、整改措施建議
(一)切實(shí)吸取事故教訓。我區各有關(guān)部門(mén)和各建設企業(yè)要進(jìn)一步牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn),充分認識到特種崗位的高風(fēng)險性,杜絕麻痹意識和僥幸心理,始終將安全生產(chǎn)置于一切工作的首位。
(二)切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各企業(yè)要進(jìn)一步建立、健全并落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度、安全生產(chǎn)責任制。加強對從業(yè)人員安全教育和培訓,落實(shí)特種作業(yè)安全規定及勞動(dòng)防護用品使用制度,及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患,杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律行為。
(三)切實(shí)落實(shí)安全監管責任。負有安全監管職責的部門(mén)要按照“黨政同責、一崗雙責”的規定,“管行業(yè)、管業(yè)務(wù)、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則,依照相關(guān)法律法規規定,建立健全監管隊伍,強化對本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監管。督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,強化安全生產(chǎn)工作。堅決遏制各類(lèi)事故發(fā)生。