2022年9月24日9時(shí)27分，中國水利水電第八工程局有限公司托巴（TB）水電站大壩混凝土生產(chǎn)系統拌合工區，C3水泥罐錐斗突然破裂坍塌，水泥灰外泄，造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失約259萬(wàn)元。

2022年9月30日，迪慶州應急管理局收到云南省應急管理廳轉辦關(guān)于該起事故的舉報件，及時(shí)向州委、州政府作了報告，王以志書(shū)記、張衛東州長(cháng)高度重視，第一時(shí)間作出批示，要求立即成立工作專(zhuān)班，依法依規、實(shí)事求是迅速開(kāi)展核查處理工作。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，2022年10月8日，迪慶州人民政府召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，會(huì )議決定提級調查事故，批準成立由州發(fā)改委、州公安局、州應急局、州總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)組成的“9·24”托巴（TB）水電站事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并邀請州紀委監委派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專(zhuān)家組成技術(shù)組協(xié)助事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調閱資料、問(wèn)詢(xún)談話(huà)、調查取證、分析計算、專(zhuān)家論證等，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等，認定事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出防范和整改措施建議，現將事故調查情況報告如下。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建管局”）。為T(mén)B水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目建設單位。公司類(lèi)型為：股份有限公司分公司（非法人單位）；經(jīng)營(yíng)范圍為：水電開(kāi)發(fā)、工程建設、水利水電工程咨詢(xún)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。

2.中國水利水電第八工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“水電八局”）。為T(mén)B水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目施工單位，也是本起事故的發(fā)生單位。公司類(lèi)型為其他有限責任公司；公司經(jīng)營(yíng)范圍為：建設工程施工；施工專(zhuān)業(yè)作業(yè)；爆破作業(yè)；建設工程勘察；建設工程設計；建筑智能化系統設計；檢驗檢測服務(wù)；特種設備檢驗檢測；建設工程質(zhì)量檢測；水利工程質(zhì)量檢測；特種設備安裝改造修理；特種設備制造等。營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。安全生產(chǎn)許可證有效期為：2019年12月02日至2022年12月01日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)有效期限為2021年12月31日（根據住房和城鄉建設部辦公廳關(guān)于建設工程企業(yè)資質(zhì)統一延續有關(guān)事項的通知，核發(fā)的工程勘察、工程設計、建筑業(yè)企業(yè)、工程監理企業(yè)資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)有效期于2021年12月31日至2022年12月30日屆滿(mǎn)的，統一延期至2022年12月31日）。

3.中國水利水電建設工程咨詢(xún)西北有限公司。為T(mén)B水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目監理單位，公司類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為水利水電建設工程勘測、設計、科研、試驗的技術(shù)咨詢(xún)；工程建設監理、工程項目管理、工程總承包；水利水電工程新材料研究開(kāi)發(fā)及應用；土木、水運、公路、人防工程勘測、設計、科研試驗的技術(shù)咨詢(xún)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。具備工程監理資質(zhì)，監理范圍為：各等級水利工程的施工監理。

4.安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大正公司”）。為T(mén)B水電站大壩土建及金屬結構安裝工程子項目混凝土生產(chǎn)系統中水泥罐、粉煤灰罐制作安裝的設計、制作、安裝單位，公司類(lèi)型為：有限責任公司，公司經(jīng)營(yíng)范圍：鋼板筒倉加工及配套鋼結構加工安裝、防腐處理，鋼材、電動(dòng)機銷(xiāo)售；本企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍內的貨物和技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。安全生產(chǎn)許可證有效期：2020年12月24日至2023年12月24日。公司具有鋼結構專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)。

5.中鐵建物產(chǎn)科技有限公司（原名：中鐵十五局集團物資有限公司）。為T(mén)B水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目基建物資及普通機電設備公路運輸服務(wù)單位。公司類(lèi)型為：有限責任公司，公司經(jīng)營(yíng)范圍：危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)；道路危險貨物運輸；道路貨物運輸（不含危險貨物）；建設工程施工；爆破作業(yè)；成品油倉儲等。

6.祿勸宏遠物流有限公司。為T(mén)B水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目基建物資及普通機電設備公路運輸實(shí)際服務(wù)單位。公司類(lèi)型為：有限責任公司，公司經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運；建材銷(xiāo)售；提供貨運信息服務(wù)；臨時(shí)停車(chē)服務(wù)；三類(lèi)汽車(chē)維修（發(fā)動(dòng)機修理，車(chē)身維修，機動(dòng)車(chē)貨箱修、焊）；汽車(chē)零配件銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）合同簽訂、實(shí)施情況

1.項目施工承包合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局通過(guò)公開(kāi)招標方式確定“中國水利水電第八工程局有限公司”為T(mén)B水電站大壩土建及金屬結構安裝工程的承包人，雙方于2021年6月16日簽訂《TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程合同》（合同編號：TB/C4），承包人主要承擔施工內容包括：主體土建工程、金屬結構、機電設備埋件和安裝工程、過(guò)魚(yú)設施、跨阿花洛河公路工程、工程運行期高位消防水池、施工期水流控制工程和施工輔助工程、智建大壩及其他。2021年6月4日中國水利水電第八工程局有限公司成立TB水電站大壩工程項目部，主要負責其標段內現場(chǎng)施工管理，目前項目部領(lǐng)導班子9人，其他管理人員101人。

2.施工監理合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局通過(guò)公開(kāi)招標方式，確定“中國水利水電建設工程咨詢(xún)西北有限公司”為水電站大壩土建及金屬結構安裝工程的監理單位，于2019年8月26日簽訂合同，監理服務(wù)期限：從合同范圍內第一個(gè)施工項目的招標工作開(kāi)始至最后一個(gè)項目工程完工、驗收且缺陷處理責任期滿(mǎn)為止，計劃 2019 年 7 月 1 日至 2026 年 12 月31 日，共 90 個(gè)月（含缺陷責任期一年）。監理范圍：項目監理工作范圍主要包括：導流隧洞及大壩岸坡開(kāi)挖與支護工程標、導流隧洞施工支洞及地下廠(chǎng)房輔助洞室標、大壩土建及金屬結構安裝工程標、安全監測標、砂石加工系統建安及運行標、BT1 堆積體處理標（包含 BT1 一期治理及后期治理項目）、渣場(chǎng)后期整治標、場(chǎng)內公共設施建設及運行維護（包含施工供電、渣場(chǎng)、場(chǎng)內道路等運行維護）等的施工監理，以及其他與上述工程相關(guān)的零星工程（包含引水發(fā)電系統尾水出口高程 1740.00m 以上邊坡和地面出線(xiàn)場(chǎng)工程）的監理工作。

3.涉事水泥罐的制作安裝合同：涉事水泥罐屬TB水電站大壩土建及金屬結構安裝工程（TB/C4）的“施工輔助設施”中的混凝土生產(chǎn)系統，由中國水利水電第八工程局有限公司負責混凝土生產(chǎn)系統（站）的設計和施工、混凝土生產(chǎn)設備與設施的采購、安裝、調試、運行管理和維護，以及混凝土骨料儲存和混凝土的拌和、運輸等。該混凝土生產(chǎn)系統共設置容量為2000t的水泥罐4座，設置外形尺寸與水泥罐相同的粉煤灰罐7座，水泥罐、粉煤灰罐均為成套設備，產(chǎn)權歸屬為中國水利水電第八工程局有限公司，該11個(gè)罐體由中國水利水電第八工程局有限公司自行招標成套購置，確定供貨單位為安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司，并于2021年9月8日簽訂《水泥灰罐、粉煤灰罐制作安裝采購合同》（合同編號：SD-TBDB-004-2021-0023），安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司進(jìn)行罐體設計、生產(chǎn)，并運送至現場(chǎng)完成罐體安裝。

4.運輸服務(wù)合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局通過(guò)公開(kāi)招標方式，確定“中鐵建物產(chǎn)科技有限公司”為T(mén)B水電站大壩土建及金屬結構安裝工程項目基建物資及普通機電設備公路運輸服務(wù)單位，于2020年1月15日簽訂《TB水電工程基建物資及普通機電設備公路運輸服務(wù)（TB2020/M6）合同》，服務(wù)的主要工作內容包括：TB水電站基建物資及普通機電設備從各生產(chǎn)廠(chǎng)家、祥云物資轉運（或麗江東站）公路運輸至電站工地現場(chǎng)。物資包括：鋼材（鋼筋、鋼板等）、水泥、普通機電設備等；普通機電設備指不可分解的單件貨物小于或等于60噸的機電設備及金屬結構。后中鐵建物產(chǎn)科技有限公司以“中鐵建特產(chǎn)科技有限公司TB水電站項目經(jīng)理部”名義與昆明祿勸宏遠物流有限公司簽訂《設備租賃合同》約定租賃其車(chē)輛、駕駛員，在華新水泥廠(chǎng)至托巴水電站工地間運輸散裝水泥。

（三）事故現場(chǎng)相關(guān)情況

1.事故地點(diǎn)：維西縣中路鄉中國水利水電第八工程局有限公司托巴（TB）水電站工程大壩混凝土生產(chǎn)系統拌合工區。

2.現場(chǎng)設備情況：涉事混凝土生產(chǎn)系統主要由拌和樓、灰罐及供灰系統、骨料供應系統、制冷系統、污水處理系統、供風(fēng)系統、供電系統及電氣工程設施、給排水設施和其它附屬設施等組成，為托巴大壩建設生產(chǎn)合格的混凝土。共設計有11個(gè)罐體，其中4個(gè)水泥罐，單個(gè)設計容量2000噸；7個(gè)粉煤灰罐，單個(gè)設計容量1350噸。事發(fā)時(shí)已建成8個(gè)罐體，安裝完成6個(gè)，均為安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司設計、制作并安裝，投運6個(gè)，分別為3個(gè)水泥罐（C2、C3、C4）、3個(gè)粉煤灰罐(F1、F2、F3)，涉事罐體為C3號水泥罐，其余罐體仍處于安裝階段。

3.環(huán)境條件：事發(fā)當天陰有小雨天氣，濕度較高，地面濕滑，作業(yè)空間較為狹窄、雜亂，施工區域和生產(chǎn)區域未隔離，現場(chǎng)缺失安全警示標志及危險源公示牌。事發(fā)當時(shí)，灰罐區域F6罐有一起消缺焊接作業(yè)，C1罐仍在安裝作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故現場(chǎng)

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年9月24日上午8時(shí)左右，水泥運輸駕駛員梅XX駕駛水泥罐車(chē)運輸水泥到水電八局TB項目部過(guò)磅房進(jìn)行過(guò)磅，8時(shí)16分，現場(chǎng)統計員杜XX排其到C3水泥罐進(jìn)行卸灰，8時(shí)24分梅祖能接好卸灰管道，試壓正常后開(kāi)始卸灰，卸灰過(guò)程正常。8時(shí)40分駕駛員劉XX駕駛水泥罐車(chē)到現場(chǎng)等待卸灰。8時(shí)45分劉XX下車(chē)第一次進(jìn)入卸灰區域，1分鐘后離開(kāi)，8時(shí)55分劉XX再次進(jìn)入卸灰區域與梅XX交談。在事故發(fā)生前大約1分鐘，梅XX啟動(dòng)卸灰結束操作，控制壓力逐漸關(guān)閉送灰管道，劉XX離開(kāi)梅XX所在位置，走向水泥罐車(chē)與水泥灰罐之間位置并停留。期間操作員朱成一直在倉泵附近檢查和操作輸灰系統。9時(shí)27分40秒，C3水泥罐錐斗開(kāi)始出現漏灰，從西北方位向西南方位快速撕裂，罐內儲存的水泥向西方向泄放，將劉XX掩埋死亡，朱成被外泄水泥灰沖擊力推開(kāi)受輕傷。

（二）事故現場(chǎng)示意圖

（三）應急救援處置情況

1.事故報警及救援情況

事故發(fā)生后，水電八局TB項目部拌和工區主任孟XX到達事故現場(chǎng)將情況向領(lǐng)導報告并請領(lǐng)導趕往現場(chǎng)，現場(chǎng)人員趙XX接報后撥打了119報警。9時(shí)44分，水電八局工地經(jīng)理賀XX聯(lián)系副經(jīng)理趙XX并要求將拌和灰罐系統外側道路兩端進(jìn)行封閉，安排專(zhuān)人進(jìn)行警戒，防止其他車(chē)輛及人員從旁邊通行。9時(shí)45分左右，發(fā)現傷者朱X，詢(xún)問(wèn)其傷勢后發(fā)現其意識清楚、并無(wú)大礙，隨即安排人員將朱X送中路鄉衛生院，后轉至大理州人民醫院救治，朱成經(jīng)大理州人民醫院鳳儀分院診斷為肋骨骨折。水電八局TB項目部賀豫奇、樂(lè )貴培、王秋陽(yáng)、趙文明先后抵達現場(chǎng)與拌和工區人員及中鐵十五局駕駛員一起參與救援。11時(shí)20分左右，搜救人員發(fā)現劉XX在罐車(chē)前排車(chē)輪底部。11時(shí)30分左右，中路鄉衛生院救護車(chē)及維西縣消防隊趕到拌和工區。11:40分左右劉朝XX救出，經(jīng)中路鄉衛生院醫生診斷，劉XX已無(wú)生命體征，被宣布死亡。梅XX經(jīng)維西縣人民醫院診斷，手臂有刮擦傷。

事發(fā)當日，中路鄉派出所在接到維西縣消防救援大隊請求支援的電話(huà)后安排3人到現場(chǎng)參與救援。同時(shí)，向中路鄉人民政府電話(huà)報告了相關(guān)情況。

2.應急救援處置評估報告

事故發(fā)生后，建管局、水電八局TB項目部等單位開(kāi)展了現場(chǎng)應急救援工作，聯(lián)系中路鄉衛生院、維西縣消防救援大隊、中路鄉派出所，相關(guān)部門(mén)均安排救援隊伍抵達現場(chǎng)，開(kāi)展現場(chǎng)清理、人員搜救，整個(gè)事故處置過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生傷亡情況。但此次應急救援處置工作中，建管局和水電八局托巴項目部均未啟動(dòng)應急預案，各單位應急總指揮均未下達啟動(dòng)應急預案的指令，應急救援預案落實(shí)不到位。

三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及善后處置情況

（一）人員傷亡情況

1.劉XX（死者，），祿勸宏遠物流有限公司水泥運輸車(chē)隊駕駛員。

2.朱X（輕傷），水電八局TB項目部勞務(wù)派遣人員，系當班倉泵操作員。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986），事故調查組認定，本次事故直接經(jīng)濟損失約259萬(wàn)元。

（三）事故善后處理情況

2022年9月27日，水電八局TB項目部與祿勸宏遠物流有限公司在中路鄉司法所進(jìn)行民事調解，并自愿達成賠償協(xié)議，由水電八局TB項目部通過(guò)祿勸宏遠物流有限公司向死者劉XX家屬賠償190萬(wàn)元整。2022年9月28日，死者家屬收到190萬(wàn)元賠付款，情緒穩定，對善后處置工作未提出異議。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

C3水泥罐錐斗焊接施工工藝不當、焊接質(zhì)量差，焊縫中存在未焊滿(mǎn)和嚴重的未焊透缺陷，使焊縫力學(xué)性能?chē)乐亟档?，運行過(guò)程中，存在嚴重缺陷處產(chǎn)生裂紋，裂紋擴展泄漏，引發(fā)其余焊縫缺陷及薄弱部位迅速產(chǎn)生裂紋，結構失穩，導致錐斗撕裂，致使倉內儲存的大約1335噸水泥向西方向外泄導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，未遵守安全生產(chǎn)法律、法規的規定，未能保證建設工程安全生產(chǎn)，拌合系統膠凝材料灌錐斗僅有安裝圖紙無(wú)設計資料，且圖紙中標明的“焊縫均為三級焊縫”低于《鋼結構設計標準》（GB50017-2017）要求；未及時(shí)消除事故隱患，在監理單位、施工單位提出焊接存在問(wèn)題時(shí)，僅出具質(zhì)量保證書(shū)，未及時(shí)采取措施進(jìn)行整改；對從業(yè)人員培訓、管理不到位，從業(yè)人員在無(wú)防雨措施情況下進(jìn)行錐斗焊接，不符合焊接工藝，違反安全操作規程。

2.中國水利水電第八工程局有限公司TB項目部。一是履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，C3水泥罐僅在安陽(yáng)大正提供了一份焊接質(zhì)量保證書(shū)的情況下投入生產(chǎn)運行，未對水泥罐進(jìn)行安全檢查，排查事故隱患；二是未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未安裝大門(mén)、護欄、花桿，入口無(wú)人值守，現場(chǎng)管理混亂，致使駕駛員劉XX違規進(jìn)入現場(chǎng)無(wú)人制止；未安排卸灰人員負責卸灰，而是由駕駛員自行卸灰；輸灰操作工朱X既是操作人員又是調度人員，無(wú)人監護；三是交叉作業(yè)相關(guān)制度落實(shí)不到位，駕駛員在向水電八局大壩混凝土生產(chǎn)系統C3水泥罐卸料的同時(shí)，當班倉泵操作員利用C3水泥罐向拌和樓供料，交叉作業(yè)管理、制度落實(shí)不到位。

3.劉XX。未遵守企業(yè)規章制度，等待卸灰時(shí)違規進(jìn)入拌合工區，安全意識淡薄。

4.維西縣發(fā)展和改革委員會(huì )?！肮苄袠I(yè)必須管安全”的要求落實(shí)不夠到位，監管責任不夠到位，對于上級部門(mén)關(guān)于安全生產(chǎn)決策部署的督促落實(shí)有差距，后續跟蹤落實(shí)不到位。

5.中路鄉人民政府。對安全生產(chǎn)認識不到位，對上級安全生產(chǎn)決策部署的落實(shí)和安全生產(chǎn)屬地監管責任的履行存在差距。

（三）事故性質(zhì)

調查認定，中國水利水電第八工程局有限公司托巴水電站項目“9·24”大壩混凝土生產(chǎn)系統水泥罐錐斗坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

依據有關(guān)法律法規、黨紀政紀規定，提出如下處理意見(jiàn)：

（一）對事故責任單位的處理建議

1.安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，未遵守安全生產(chǎn)法律、法規的規定，未能保證建設工程安全生產(chǎn)，未及時(shí)消除事故隱患，對從業(yè)人員培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款，建議由迪慶州應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司作出處罰。  

2.中國水利水電第八工程局有限公司TB項目部，檢查本單位安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)消除事故隱患；未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條第一款，建議由迪慶州應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對中國水利水電第八工程局有限公司TB項目部作出處罰。

（二）對事故責任人員的處理建議

1.鄭XX，安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司實(shí)際控制人，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項規定，建議迪慶州應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規定對其作出處罰。

2.付XX，安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司項目施工負責人，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規定，建議迪慶州應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定對其作出罰款處罰。

3.李XX，安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司技術(shù)部部長(cháng)，未遵守安全生產(chǎn)法律、法規的規定，未能保證建設工程安全生產(chǎn)，未嚴格按照《鋼結構設計標準》（GB50017-2017）要求進(jìn)行焊接標準設計，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規定，建議迪慶州應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定對其作出罰款處罰。

4.趙XX，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項目部經(jīng)理。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（二）、（五）項之規定，建議迪慶州應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規定對其作出罰款處罰，建議中國水利水電第八工程局有限公司按干部管理權限給予行政處分。

5.趙XX，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項目部安全總監，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條（五）項規定，建議迪慶州應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定對其作出罰款處罰。

6.王XX，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項目部副經(jīng)理，分管拌合工區，在拌合工區未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規定，建議迪慶州應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定對其作出罰款處罰。

（三）對地方政府單位的處理建議

1.建議責成維西縣發(fā)改委向維西縣政府作出深刻的書(shū)面檢查，并由維西縣政府對維西縣發(fā)改委進(jìn)行約談。

2.建議責成中路鄉人民政府向維西縣政府作出深刻的書(shū)面檢查，并由維西縣政府對中路鄉人民政府進(jìn)行約談。

（四）對其他行為的處理建議

建議責成華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設管理局向迪慶州應急管理局作出深刻的書(shū)面檢查，并由迪慶州應急管理局對建管局進(jìn)行約談；建管局相關(guān)人員由華能瀾滄江水電股份有限公司按企業(yè)干部管理權限和規章制度處理。

六、事故主要教訓

（一）未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，隱患排查治理不到位。涉事企業(yè)沒(méi)有牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，紅線(xiàn)意識淡薄，底線(xiàn)思維缺失。中國水利水電第八工程局有限公司與安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，執行安全生產(chǎn)責任制度及安全操作規程不嚴不實(shí)，對項目工程施工安全管理工作把控不嚴。企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查的過(guò)程中違規現象把控不嚴，隱患排查流于形式，未能及時(shí)發(fā)現事故隱患并進(jìn)行排查整改，隱患排查治理不力。安陽(yáng)市大正鋼板倉有限責任公司對水泥罐錐斗的設計、安裝工藝把控不嚴，焊接質(zhì)量差，未發(fā)現安裝圖紙中及現場(chǎng)實(shí)際情況中環(huán)梁與錐斗連接不符合《糧食鋼板筒倉設計規范》對環(huán)梁與錐斗壁連接的規定，導致運行過(guò)程存在嚴重缺陷，造成事故隱患。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位，現場(chǎng)管理混亂，制度落實(shí)不到位。中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項目部安全生產(chǎn)檢查不到位，現場(chǎng)管理混亂，放任重大安全隱患存在，未督促駕駛員嚴格執行操作規程，安全管理制度落實(shí)不到位。同時(shí)，企業(yè)對各個(gè)施工作業(yè)面、各個(gè)工序進(jìn)行檢查時(shí)，未能做到“全覆蓋、零容忍”，針對排查出來(lái)的問(wèn)題，未能做到“定人、定時(shí)、定整改措施、定驗收標準”。

（三）政府有關(guān)職能部門(mén)未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，對安全生產(chǎn)監督管理工作缺乏主動(dòng)性。有關(guān)職能部門(mén)未進(jìn)一步加強監督管理，嚴格履行監管部門(mén)職責，未嚴格按照“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”的總體要求。未能與牽頭相關(guān)成員單位探索建立線(xiàn)索聯(lián)動(dòng)響應機制，做到線(xiàn)索互通、情報互享、方案互審、行動(dòng)互助的一盤(pán)棋模式。

七、事故防范和整改措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問(wèn)題，對相關(guān)部門(mén)和單位提出如下整改建議措施：

各級、各部門(mén)和各單位要深刻吸取本次事故血的教訓，采取切實(shí)有效的安全防范措施強化水電站安全管理，堅決防范遏制事故發(fā)生。

（一）提高政治站位，切實(shí)擔負起防范化解安全風(fēng)險的責任感和使命感。要嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”要求，切實(shí)把思想統一到習近平總書(shū)記重要批示精神和李克強總理重要批示要求上來(lái)，層層壓實(shí)責任。各級黨委、政府要進(jìn)一步提高政治站位，深刻吸取事故慘痛教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，在統籌經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展時(shí)自覺(jué)把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風(fēng)險擺在重要位置，強化底線(xiàn)思維、紅線(xiàn)意識，切實(shí)承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，牢牢守住安全底線(xiàn)。

（二）壓實(shí)各方責任，著(zhù)力提升水電站本質(zhì)安全水平。相關(guān)涉事企業(yè)要深刻吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，舉一反三，加強對承包單位的管理，建立健全并嚴格落實(shí)管理制度及崗位操作規程，進(jìn)一步完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。強化安全生產(chǎn)宣傳教育培訓，全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制。各級行業(yè)管理部門(mén)要嚴格落實(shí)“三管三必須”要求，厘清職責邊界、明確部門(mén)職責分工，強化全過(guò)程安全監管監控，形成共治合力，堅決堵塞行業(yè)領(lǐng)域安全監管漏洞。各級黨委、政府要始終堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，把水電站安全生產(chǎn)納入地方安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作，厘清電站建設、電力生產(chǎn)、電網(wǎng)運行等各環(huán)節安全監管責任，消除監管盲區。

（三）強化專(zhuān)項整治，保持嚴管重罰高壓態(tài)勢。各級政府部門(mén)要針對托巴水電站工程事故暴露出的突出問(wèn)題，全面加強水電站安全生產(chǎn)工作，持續開(kāi)展屬地水電行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治。要根據實(shí)際情況制定專(zhuān)項整治方案，逐一對本地水電站開(kāi)展全方位“體檢”，全面排查安全隱患建立隱患整治清單，嚴格執行責任、資金、措施、時(shí)限、預案“五落實(shí)”要求，閉環(huán)管理、徹底整治。有關(guān)部門(mén)要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，對本地水電站在建工程、發(fā)電企業(yè)及電力設施開(kāi)展安全生產(chǎn)聯(lián)合檢查，做到不漏一企一站。對不符合安全生產(chǎn)條件的水電站要立即停止生產(chǎn)督促整改，整改達標并按規定通過(guò)驗收合格后方可恢復生產(chǎn)，對整改后仍然不符合安全生產(chǎn)條件的，由屬地政府依法依規嚴肅處理。

（四）提升安全意識，著(zhù)力提升安全教育培訓針對性和實(shí)效性。全州水電企業(yè)要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，以強化風(fēng)險辨識預控、提高應急處置能力為重點(diǎn)做深做實(shí)安全教育培訓。深入剖析典型案例，以案示警、以案為戒、以案促改。創(chuàng )建實(shí)訓基地和網(wǎng)絡(luò )學(xué)習平臺，采用在崗培訓、能力培養、技能競賽相結合的方式，分層級組織開(kāi)展企業(yè)負責人、安全管理人員、現場(chǎng)作業(yè)人員培訓。堅持逢培必考、以考促學(xué)，完善培訓獎懲和激勵機制，激發(fā)學(xué)習熱情。通過(guò)領(lǐng)導干部帶頭講、專(zhuān)家學(xué)者深入講、一線(xiàn)員工互動(dòng)講等形式，切實(shí)提升全員安全生產(chǎn)意識和能力。

   “9·24”托巴（TB）水電站事故調查組

             2022年11月22日