關(guān)于新橋街道新橋社區四季名苑工地“10·27”高處墜落死亡事故的調查報告
2021年10月27日,新橋街道新橋社區四季名苑工地發(fā)生一起高處墜落死亡事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)及《深圳市寶安區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作規則的通知》(深寶府辦〔2020〕6號)的要求,由區住房建設局牽頭,區應急管理局、寶安公安分局、區總工會(huì )等部門(mén)參與,組成事故調查組,展開(kāi)事故調查處理工作?,F調查組對本起事故調查完畢,具體情況如下:
一、事故基本情況
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1. 施工總承包單位:廣東省高州市建筑工程總公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)高州建筑公司),法定代表人:徐濟敏,統一社會(huì )信用代碼:91440981195127158W,安全生產(chǎn)許可證:(粵)JZ安許證字[2020]162608延,公司類(lèi)型:集體所有制,住所:廣東省茂名市高州市環(huán)城東路40號,成立日期:1950年8月16日,注冊資本:5230萬(wàn)元人民幣,資質(zhì)類(lèi)別及等級:房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包貳級。
2. 勞務(wù)分包單位:深圳市正軒建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)正軒勞務(wù)公司),法定代表人:蔣道政,統一社會(huì )信用代碼:9144030059071407XH,安全生產(chǎn)許可證:(粵)JZ安許證字[2020]022783延,公司類(lèi)型:有限責任公司,住所:深圳市龍華區龍華街道維雅德酒店第18層商務(wù)辦公18G,成立日期:2012年2月16日,注冊資本:5000萬(wàn)元人民幣。
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1. 建設單位:深圳市新橋股份合作公司,(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新橋股份公司)法定代表人:曾日光,統一社會(huì )信用代碼:914403001924833259,公司類(lèi)型:股份合作公司,住所:深圳市寶安區新橋街道新橋社區北環(huán)路110號十四層,成立日期:1987年7月6日,注冊資本:3800萬(wàn)元人民幣。
深圳市春企投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)春企投資公司),法定代表人:林深輝,統一社會(huì )信用代碼:91440300771643100C,公司類(lèi)型:有限責任公司,住所:深圳市寶安區沙井街道學(xué)子圍巨基工業(yè)園D棟一樓西側,成立日期:2005年3月11日,注冊資本:5000萬(wàn)元人民幣。
2.監理單位:深圳市祺駿建設工程顧問(wèn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)祺駿顧問(wèn)公司),法定代表人:孫玲燕,統一社會(huì )信用代碼:91440300797959533K,公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人獨資),住所:深圳市寶安區新安街道大浪社區27區華聯(lián)城市全景E、F、G棟G棟301-1,成立日期:2007年1月18日,注冊資本:5600萬(wàn)元,資質(zhì)類(lèi)別及等級:房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級。
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事故工程名稱(chēng)為四季名苑,位于深圳市寶安區新和大道和新銳路交匯處。
2018年10月25日,春企投資公司與祺駿顧問(wèn)公司簽訂《深圳市建設工程監理與相關(guān)服務(wù)合同》,祺駿顧問(wèn)公司任命曹小勇為該工程的總監理工程師。
2019年9月25日,春企投資公司與高州建筑公司簽訂《深圳市建設工程施工合同》,高州建筑公司任命陳國新為該工程的項目經(jīng)理(2020年6月29日變更為賀超平)。
2019年11月1日,春企投資公司在寶安區住房和建設局辦理施工許可證。
2020年1月2日,高州建筑公司與正軒勞務(wù)公司簽訂《四季名苑項目工程施工勞務(wù)分包合同》。正軒勞務(wù)公司任命蔣道應為該工程的項目經(jīng)理。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
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2021年10月27日上午6時(shí)40分許,正軒勞務(wù)公司雜工班組班組長(cháng)徐遠良在上班時(shí)發(fā)現其妻子李中容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里,后腦勺大量出血,事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)無(wú)目擊者。經(jīng)查:
1.死者李中容為正軒勞務(wù)公司雜工班組工人,10月26日晚徐遠良安排其于第二天清運1號樓d棟3樓露臺垃圾。10月27日上午6時(shí)許,死者從工人宿舍出發(fā)前往施工現場(chǎng)進(jìn)行垃圾清運作業(yè)。
2.死者李中容于2014年12月26日取得建筑起重機械操作資格證,有效期至2020年12月26日,涉事項目未安排其作為建筑起重機械司機。其此前駕駛過(guò)同型號施工升降機,因而熟悉操作。
3.1號樓d棟施工升降機于2021年9月30日停用,但未斷電和上鎖,仍處于可運行狀態(tài),不符合《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》(JGJ 215-2010)第5.2.35條規定“作業(yè)結束后應將施工升降機返回最底層停放,將各控制開(kāi)關(guān)撥到零位,切斷電源,鎖好開(kāi)關(guān)箱、吊籠門(mén)和地面防護欄門(mén)”。10月27日上午事故發(fā)生時(shí),該施工升降機停在3樓露臺上,升降機內有死者安全帽及掃帚,經(jīng)詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)工人,未有人員目擊到3樓露臺及施工升降機內有除死者外的其他人員。
4.2021年10月26日下午,施工單位拆除1號樓d棟施工升降機三樓防護門(mén)及踏板,在拆除后未設置臨邊防護及水平防護,不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016)第4.1.1條規定“墜落高度基準面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí),應在臨空一側設置防護欄桿,并應采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”。
5.死者李中容安全意識淡薄,在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙(寬度為0.42米)情況下,仍使用施工升降機搬運建筑垃圾,最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。
6.高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識;未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
7.高州建筑公司法定代表人徐濟敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。
8.高州建筑公司項目經(jīng)理賀超平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
9.高州建筑公司安全主任陳國新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
10.高州建筑公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣道春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
11.正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位;未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
12.正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣道政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除事故隱患。
13.正軒勞務(wù)公司項目負責人蔣道應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
14.正軒勞務(wù)公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾昌海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
15.祺駿顧問(wèn)公司履行監理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
16.祺駿顧問(wèn)公司項目總監曹小勇履行監理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
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徐遠良發(fā)現妻子李中容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里,后腦勺大量出血后,立即通知正軒勞務(wù)公司現場(chǎng)管理人員鄭丙均,鄭丙均安排工人彭漢定于6時(shí)50分許撥打120,約7時(shí)許120救護車(chē)到達現場(chǎng),經(jīng)醫生檢查后宣布李中容死亡并撥打110報警。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(粵德方司鑒所〔2021〕病鑒字第192號)證實(shí)李中容符合高墜致全身多器官、組織損傷(尤其重型開(kāi)放性顱腦損傷)并創(chuàng )傷性休克死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
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事故造成1人死亡。
死者李中容,女,56歲,重慶璧山縣人。
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事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
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1. 死者李中容安全意識淡薄,在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙(寬度為0.42米)情況下,仍使用施工升降機搬運建筑垃圾,最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。
2. 1號樓d棟施工升降機三樓防護門(mén)及踏板被拆除后未設置臨邊防護及水平防護。
?。ǘ╅g接原因
1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施;對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識;未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
2. 高州建筑公司法定代表人徐濟敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。
3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀超平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
4. 高州建筑公司安全主任陳國新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
5. 高州建筑公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣道春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
6. 正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位;未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
7. 正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣道政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除事故隱患。
8. 正軒勞務(wù)公司項目負責人蔣道應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
9. 正軒勞務(wù)公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾昌海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
10. 祺駿顧問(wèn)公司履行監理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
11. 祺駿顧問(wèn)公司項目總監曹小勇履行監理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
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調查認定,新橋街道新橋社區四季名苑工地“10·27”高墜死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見(jiàn):
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1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施;對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識;未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規定,應對本起事故負有管理責任,建議由寶安區應急管理局依法予以處理。
2. 正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位;未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規定,應對本起事故負有管理責任,建議由寶安區應急管理局依法予以處理。
3. 祺駿顧問(wèn)公司履行監理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第八條第(一)項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設工程安全生產(chǎn)違法違規行為的若干措施(試行)〉的實(shí)施細則》第三條第一款第三項的規定,應對本起事故負監理責任,建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。
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1. 死者李中容安全意識淡薄,在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙(寬度為0.42米)情況下,仍使用施工升降機搬運建筑垃圾,最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落,直接導致事故發(fā)生,李中容應對本起事故負直接責任,鑒于其已死亡,建議免于追究其責任。
2. 高州建筑公司法定代表人徐濟敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規定,應對本起事故負管理責任,建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。
3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀超平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定,應對本起事故負管理責任,建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。
4. 高州建筑公司安全主任陳國新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,作為分管負責項目安全生產(chǎn)的管理人員,陳國新對施工現場(chǎng)巡查工作不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規定,涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。
5. 高州建筑公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣道春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,作為直接負責1號樓d棟安全生產(chǎn)的管理人員,蔣道春對該樓棟巡查工作不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規定,蔣道春涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。
6. 正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣道政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規定,應對本起事故負管理責任,建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。
7. 正軒勞務(wù)公司項目經(jīng)理蔣道應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定,應對本起事故負管理責任,建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。
8. 正軒勞務(wù)公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾昌海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規定,應對本起事故負管理責任,建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。
9. 祺駿顧問(wèn)公司項目總監曹小勇履行監理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第八條第(一)項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設工程安全生產(chǎn)違法違規行為的若干措施(試行)〉的實(shí)施細則》第三條第一款第三項的規定,應對本起事故負監理責任,建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。
?。ㄈ┱块T(mén)安全監管單位監督管理情況
區住房建設事務(wù)中心為該項目的安全監管部門(mén),負責對該項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實(shí)施監督抽查。自2020年8月7日介入監督以來(lái),共對四季名苑項目檢查21次,出動(dòng)76人次,共發(fā)出62份執法文書(shū),其中責令停工通知書(shū)6份,責令整改通知書(shū)22份,省動(dòng)態(tài)扣分28份,紅色警示4份,黃色警示2份。
六、防范和整改措施
?。ㄒ唬└咧萁ㄖ緫橙”酒鹗鹿实纳羁探逃?,切實(shí)落實(shí)本單位安全主體責任,進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 加強從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術(shù)交底,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。
2. 加強安全管理,完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度,積極采取措施發(fā)現并消除施工現場(chǎng)的事故隱患。
?。ǘ┱巹趧?wù)公司應汲取本起事故的深刻教訓,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 加強從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術(shù)交底,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。
2. 加強安全管理,完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度,積極采取措施發(fā)現并消除施工現場(chǎng)的事故隱患。
?。ㄈ╈黩E顧問(wèn)公司應汲取本起事故的深刻教訓,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準履行監理職責。
2. 落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)要求,按規定開(kāi)展安全檢查。
?。ㄋ模┬聵蚬煞莨炯按浩笸顿Y公司應汲取本起事故的深刻教訓,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 嚴格落實(shí)建設單位安全生產(chǎn)首要責任,加強安全生產(chǎn)崗位責任、考核、隱患排查治理、教育培訓、應急救援等制度建設。
2. 加強管理力度,督促各參建單位履行安全管理責任,做好安全生產(chǎn)管理工作。
?。ㄎ澹┬袠I(yè)監管部門(mén)以此為戒,加強安全監管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類(lèi)事故再次發(fā)生。