湖北省潛江新柳伍食品科技有限公司“5·20”窒息事故警示2023年5月20 日20時(shí)許，位于湖北省潛江市老新鎮的新柳伍食品科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)柳伍公司）發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成1人死亡，18人受傷。 

一、事故單位基本情況

柳伍公司成立于2021年12月15日，注冊資本8000萬(wàn)元，主要生產(chǎn)單凍蝦尾、調味蝦、蝦仁、淡水魚(yú)糜等產(chǎn)品。公司常年在職員工500余人，季節性用工高峰期達2800多人。

事故發(fā)生在蝦仁速凍車(chē)間，蝦仁速凍生產(chǎn)工藝主要包括原料蝦挑選、蒸煮、冷卻、整形、速凍、裝箱等6個(gè)工序。速凍工序是將整形后的半成品，輸送進(jìn)液氮速凍機，超低溫液氮噴灑到半成品上，使半成品中心溫度迅速降至-18℃以下，凍結后輸出。

速凍車(chē)間現場(chǎng)照片 

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月20日，速凍車(chē)間進(jìn)行蝦仁速凍作業(yè)，當班工作人員11人，其中車(chē)間負責人1人，進(jìn)料口作業(yè)人員6人，出料口作業(yè)人員4人。

18時(shí)46分許，因部分作業(yè)人員反映車(chē)間溫度過(guò)低，車(chē)間負責人彭某漢將新風(fēng)（空調）系統關(guān)閉。 

19時(shí)02分許，作業(yè)人員郭某華發(fā)現附近有員工暈倒，多名員工身體不適，打電話(huà)向人事主管楊某菊報告。楊某菊迅速組織救援，救出速凍車(chē)間10名作業(yè)人員后，參與救援人員中有8人出現身體不適，柳伍公司組織將身體不適人員送醫救治。

19時(shí)08分許，廠(chǎng)長(cháng)羅某虎按下緊急停車(chē)按鈕，切斷液氮供應。

19時(shí)10分許，維修主管田某華打開(kāi)新風(fēng)（空調）系統。 

19 時(shí) 18 分許，維修主管田某華組織清點(diǎn)人員時(shí)，未發(fā)現車(chē)間負責人彭某漢，再次組織人員搜救，在車(chē)間發(fā)現昏迷的彭某漢，迅速將其送醫救治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

截至5月22日，已有6人康復出院、12人需留院觀(guān)察2-3天，無(wú)特殊情況可出院。 

三、事故直接原因初步分析

經(jīng)現場(chǎng)勘查、問(wèn)詢(xún)了解，初步判斷：液氮噴灑系統可能出現電磁閥控制回路故障等異常，導致液氮過(guò)量噴灑，或因液氮速凍機排風(fēng)系統排風(fēng)不暢，未能及時(shí)排出低溫氮氣，大量氮氣逸散至速凍車(chē)間。同時(shí)，新風(fēng)（空調）系統關(guān)閉，車(chē)間不能正常通風(fēng)換氣，隨著(zhù)車(chē)間內氮氣越來(lái)越多，造成氧氣含量不足。具體原因有待進(jìn)一步調查。 

四、事故初步暴露的主要問(wèn)題

一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

柳伍公司未嚴格落實(shí)液氮泄露風(fēng)險管控措施，未編制有針對性的應急預案并演練， 對新員工安全教育培訓流于形式。

二是現場(chǎng)負責人和作業(yè)人員安全意識淡薄。

作業(yè)現場(chǎng)負責人對安全操作規程不熟悉，違規關(guān)閉新風(fēng)（空調）系統。在速凍間工作的10名受傷人員均為臨時(shí)抽調用工人員，對液氮速凍機安全風(fēng)險不熟悉，出現異常情況不能正確處置。

三是氧氣監測報警裝置形同虛設。

由于維護不到位，速凍車(chē)間兩臺氧氣監測報警儀失效（氧氣濃度檢測結果一直顯示零，長(cháng)期處于報警狀態(tài)），當車(chē)間作業(yè)現場(chǎng)氧氣含量不足時(shí)，未能發(fā)揮監測報警作用。