2021年4月20日16時(shí)許，黑龍江省二建建筑工程有限責任公司在哈爾濱市南崗區測繪路5號哈爾濱醫科大學(xué)新建學(xué)生公寓項目施工過(guò)程中發(fā)生高處墜落事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失270萬(wàn)元。

市應急管理局接到報告后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調查處理辦法》等有關(guān)法律法規，經(jīng)市政府授權，牽頭成立了由市應急管理局、市總工會(huì )、市住建局、南崗區政府、市公安局南崗分局等相關(guān)部門(mén)組成的事故調查組。調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料等工作，現已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范整改措施，現將情況報告如下：

一、事故發(fā)生工程概況

工程名稱(chēng)：哈爾濱醫科大學(xué)新建學(xué)生公寓項目

工程地點(diǎn)（發(fā)生事故地點(diǎn)）：哈爾濱市南崗區測繪路5號

工程內容：新建哈爾濱醫科大學(xué)學(xué)生公寓樓一棟及附屬配套設施，總建筑面積37850平方米。

工程建設單位：哈爾濱醫科大學(xué)

工程施工單位：黑龍江省二建建筑工程有限責任公司

工程監理單位：中臻弘業(yè)工程管理咨詢(xún)有限公司

工程設計單位：方舟國際設計有限公司

勞務(wù)分包單位：哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責任公司

工程合同金額：壹億肆仟伍佰肆拾肆萬(wàn)圓

合同工期：2019年10月13日至2021年7月31日

二、發(fā)生事故單位概況

黑龍江省二建建筑工程有限責任公司成立于2003年8月27日，統一社會(huì )信用代碼：9123010375238728M；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：黑龍江省哈爾濱市南崗區學(xué)府頭道街13號；經(jīng)營(yíng)類(lèi)型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法人：包麗麗；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工、鋼結構工程施工、市政工程施工等；資質(zhì)等級：建筑工程施工總承包一級。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 

2020年4月20日16時(shí)許，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫譽(yù)勞務(wù)公司）力工鄭喜強，從地面使用電動(dòng)平板車(chē)（耐博士牌）將陶粒磚運往11樓，鄭喜強操作電動(dòng)平板車(chē)，車(chē)在前、人在后，駛入外掛2號垂直升降機吊籠（型號SC200/200），隨后進(jìn)貨門(mén)關(guān)閉。升降機提升到11層位置，并開(kāi)啟出貨門(mén)。鄭喜強本應操作電動(dòng)平板車(chē)掛前進(jìn)擋將駛入11層樓內，升降機駕駛員張治娟不見(jiàn)電動(dòng)平板車(chē)前行，聽(tīng)到“滴、滴、滴”的電動(dòng)平板車(chē)倒車(chē)提示音，伴隨著(zhù)“嘭”的一聲，回頭觀(guān)察，升降機進(jìn)貨門(mén)被撞開(kāi)，鄭喜強連同電動(dòng)平板車(chē)及陶粒磚從升降機吊籠墜落。墜落的電動(dòng)平板車(chē)砸到升降機一層圍欄門(mén)上梁，然后落入升降機地坑內。鄭喜強及陶粒磚落在圍欄外的地面。

鑫譽(yù)勞務(wù)公司力工趙鳳貴在一樓升降機入口處，準備乘坐升降機上7樓作業(yè)。鑫譽(yù)勞務(wù)公司力工李洪磊和鄧興文在升降機入口附近作業(yè)，上述3人被樓上墜落的陶粒磚砸中。

（二）救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打“120”請求送醫救治，10分鐘后，醫護人員趕到現場(chǎng)，確認鄭喜強、趙鳳貴死亡，李洪磊、鄧興文受傷，被送往哈醫大二院治療。經(jīng)哈爾濱市公安局南崗分局技術(shù)大隊鑒定，意見(jiàn)為：鄭喜強符合高墜導致大出血死亡，趙鳳貴符合生前頭部重度開(kāi)放性顱腦損傷死亡。經(jīng)診斷，李洪磊顱內出血，身體多處骨折。鄧興文右足跖骨、楔狀骨骨折。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成鄭喜強、趙鳳貴2人死亡，李洪磊、鄧興文2人受傷，直接經(jīng)濟損失270萬(wàn)元。

死者鄭喜強，男，58歲，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責任公司工人，身份證號：232131196312133112，黑龍江省延壽縣人；

死者趙鳳貴，男，64歲，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責任公司工人，身份證號：232126195709103370，黑龍江省巴彥縣人；

傷者李洪磊，男， 24歲，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責任公司工人，身份證號：230182199706175878，哈爾濱市雙城區人；

傷者鄧興文，男，55歲，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責任公司工人，身份證號232325196601260218，黑龍江省蘭西縣人。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.鑫譽(yù)勞務(wù)公司運料力工鄭喜強違反升降機使用規范和安全技術(shù)交底的規定，不掌握電動(dòng)平板車(chē)的操作技能，在吊籠內駕駛電動(dòng)平板車(chē)，且誤將倒車(chē)檔當作前進(jìn)檔，導致電瓶車(chē)啟動(dòng)向后行駛，撞擊其本人并沖破吊籠進(jìn)貨門(mén)，一同墜落地面引發(fā)事故。

2.鑫譽(yù)勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人王云富違反升降機使用規范和施工組織設計的規定，擅自組織工人將原有的升降機安全棚拆除，沒(méi)有按照監理意見(jiàn)恢復，繼續違規冒險使用升降機，導致砸死1人、砸傷2人。

3.黑龍江省二建建筑工程有限責任公司安全員李達工作失職，未向項目部領(lǐng)導報告安全生產(chǎn)重大事項，擅自將監理公司下達給項目部的關(guān)于立即恢復升降機防護棚的工作指令轉交給鑫譽(yù)勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人，未落實(shí)監理公司下達的恢復升降機安全棚的整改指令，致使重大事故隱患整改責任不落實(shí)，導致陶粒磚在墜落過(guò)程中砸中在升降機入口附近的力工趙鳳貴、李洪磊、鄧興文。

4.黑龍江省二建建筑工程有限責任公司哈爾濱醫科大學(xué)新建學(xué)生公寓項目部的主要領(lǐng)導，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，不能正確履行崗位工作職責，不掌握施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)發(fā)現制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)的行為。

5.黑龍江省二建建筑工程有限責任公司對農民工培訓不到位，安全教育流于形式，針對性不強，工人不掌握崗位技能和安全常識，導致錯誤操作引發(fā)事故。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該事故是因違章操作、安全管理缺失等原因引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的責任認定及處理建議

（一）對有關(guān)責任人員責任認定及處理建議

1.鄭喜強，系鑫譽(yù)勞務(wù)公司工人，負責使用平板電動(dòng)車(chē)運送物料。違反升降機使用規范和安全技術(shù)交底的規定，在吊籠內駕駛電動(dòng)平板車(chē)，且誤將倒車(chē)檔當作前進(jìn)檔，對此起事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。

2.王云富，系鑫譽(yù)勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人，負責勞務(wù)作業(yè)隊伍全面管理工作。對本公司作業(yè)人員鄭喜強的安全管理不到位。且為施工作業(yè)方便，未經(jīng)建設單位、監理單位同意，擅自組織人員拆除升降機安全棚，導致力工趙鳳貴被砸死，李洪磊、鄧興文被砸傷。以上行為違反了《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》第“5.2.6”條以及《施工組織設計》中關(guān)于設置升降機安全棚的規定，對此起事故負有重要責任。其行為涉嫌犯罪，建議移交公安機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。

3.李達，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司項目部安全員，負責教育培訓、安全技術(shù)交底、安全內業(yè)管理等工作。在升降機安全棚被拆除后，監理單位就此下達了恢復安全棚的整改指令，并經(jīng)李達簽收。但李達工作嚴重失職，未向項目部領(lǐng)導匯報，未落實(shí)監理指令，致使隱患未及時(shí)排除，對此起事故負有重要責任。其行為涉嫌犯罪，建議移交公安機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。

4.于連波，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司項目經(jīng)理，負責該項目部全面工作。忽視項目施工安全管理工作，未履職盡責，不掌握現場(chǎng)施工動(dòng)態(tài)，未及時(shí)組織開(kāi)展安全檢查工作，未及時(shí)排查并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此起事故負有責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予壹萬(wàn)元罰款的行政處罰。

5.謝勇，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司安全部長(cháng)，負責省二建及所屬項目的安全管理。對項目部的安全狀況掌握的不全面，在發(fā)現防護棚拆除的問(wèn)題后，沒(méi)有及時(shí)跟蹤整改，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不及時(shí)、不全面，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此起事故負有責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予壹萬(wàn)元罰款的行政處罰。

6.王毓平，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理，負責二建公司的生產(chǎn)和安全工作，作為項目部的安全生產(chǎn)的第一負責人，對安全生產(chǎn)工作底數不清，隱患排查治理不到位，沒(méi)有加強安全員的管理教育，安全員未能履行職責，重生產(chǎn)輕安全，導致事故發(fā)生。對此起事故負有責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款（同上）規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予壹萬(wàn)元罰款的行政處罰。

5.包麗麗，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司董事長(cháng)，負責公司全面工作。忽視項目班子管理，項目經(jīng)理工作分工重外聯(lián)輕現場(chǎng)。副經(jīng)理及安全部長(cháng)未履行安全生產(chǎn)監督職責。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第五項規定，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，處以上一年年收入百分之三十罰款，該人2020年收入為132,300.00元，建議對其處三萬(wàn)玖仟陸佰玖拾元罰款處罰。

（二）對責任單位的責任認定及處理建議

1.黑龍江省二建建筑工程有限責任公司，對安全生產(chǎn)工作不重視，項目部組織混亂，項目經(jīng)理實(shí)際工作重點(diǎn)與崗位職責嚴重錯位。對勞務(wù)分包單位管理不到位，存在以包代管問(wèn)題。層級之間信息傳達不暢，安全員工作嚴重失職，未能將監理整改指令傳達到項目管理層。隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除升降機缺少安全棚等事故隱患。項目部重表面工作、輕細節管理，對勞務(wù)人員安全培訓教育走過(guò)場(chǎng)、裝樣子，未起到實(shí)際效果，致使作業(yè)人員不掌握基本的崗位技能和安全注意事項。黑龍江省二建建筑工程有限責任公司對事故發(fā)生負有主要責任。以上行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條規定，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議給予伍拾萬(wàn)元罰款的行政處罰。

2.中臻弘業(yè)工程管理咨詢(xún)有限公司，作為該工程監理單位，在施工過(guò)程中未履行監理職責，雖然發(fā)現了防護棚拆除后下達了監理通知書(shū)，但未及時(shí)跟蹤施工單位整改或者要求停止施工，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條：“發(fā)現安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，情節嚴重的，降低資質(zhì)等級直至吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)；造成重大安全事故，構成犯罪的，對照直接責任人員，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任?！苯ㄗh移交住建部門(mén)追究企業(yè)和責任人進(jìn)行責任。

七、對行業(yè)監管部門(mén)及有關(guān)人員的處理建議

南崗區住房和城鄉建設局，作為建筑工程項目行業(yè)監管部門(mén)，在收到施工企業(yè)復工申請后，沒(méi)有到現場(chǎng)進(jìn)行巡查檢查，導致監管責任缺失。沒(méi)有壓實(shí)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現施工過(guò)程中存在的問(wèn)題隱患，對此起事故負有監管責任，將此線(xiàn)索移交市紀委監委，建議追究南崗區住房和城鄉建設局相關(guān)責任人員的責任。

八、事故防范和整改措施建議

（一）黑龍江省二建建筑工程有限責任公司，要全面加強勞務(wù)分包單位管理，強化項目管理人員業(yè)務(wù)培訓和能力提升，確保員工業(yè)務(wù)能力與崗位需求匹配。加強現場(chǎng)安全檢查巡查，定期維護保養施工機具和配套安全防護設施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

（二）中臻弘業(yè)工程管理咨詢(xún)有限公司，要根據工作實(shí)際，及時(shí)組織召開(kāi)參建單位碰頭會(huì )議，全面做好業(yè)務(wù)溝通，保證各方及時(shí)掌握施工現場(chǎng)動(dòng)態(tài)，避免各自為政，盲目施工。

（三）哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責任公司，要開(kāi)展全面整頓工作，自上而下進(jìn)行安全教育培訓，針對崗位特點(diǎn)，強化專(zhuān)門(mén)業(yè)務(wù)技能培訓。

（四）南崗區住房和城鄉建設局作為建筑工程行業(yè)監管部門(mén)，要加強監督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，排查生產(chǎn)過(guò)程中存在的安全隱患，迅速整改到位。