2022年3月7日14時(shí)46分左右，在浦東新區陸家嘴街道浦城路398號B1層盒馬鮮生上海灣店內發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規的要求，以及浦東新區人民政府的授權，由浦東新區應急管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區應急管理局”）牽頭，會(huì )同上海市公安局浦東分局、浦東新區總工會(huì )、浦東新區商務(wù)委員會(huì )、陸家嘴街道辦事處，并邀請浦東新區監察委員會(huì )派員組成調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

1．上海盒馬網(wǎng)絡(luò )科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“盒馬公司”）：成立于2015年06月02日；統一社會(huì )信用代碼：913101********446K；基本信息略去。

2．上海盒馬網(wǎng)絡(luò )科技有限公司浦東第三分公司，即盒馬鮮生上海灣店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“盒馬上海灣店”）：成立于2016年11月23日；統一社會(huì )信用代碼：91310********8KX7；信息略去。

3．邦芒服務(wù)外包有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“邦芒服務(wù)外包公司”）：成立于2017年03月21日；統一社會(huì )信用代碼：91330482MA28BXNH34；邦芒服務(wù)外包公司同時(shí)持有勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證，編號：330482********0004；有效期限：2020年4月13日至2023年4月12日；許可經(jīng)營(yíng)事項：勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)。信息略去。

4．上海邦芒人力資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“邦芒人力資源公司”）：成立于2012年06月21日；統一社會(huì )信用代碼：913101********117L；邦芒人力資源公司同時(shí)持有勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證，編號：滬人社派許字第00281號；有效期限：2021年8月13日至2024年8月12日；許可經(jīng)營(yíng)事項：勞務(wù)派遣。

邦芒服務(wù)外包公司與邦芒人力資源公司為集團控股、參股關(guān)系，屬同一品牌旗下公司。

（二）事故相關(guān)人員情況

1．陳某（死者），男，22歲，云南紅河州瀘西縣人，云南經(jīng)濟管理學(xué)院學(xué)生，被安排在盒馬上海灣店分揀崗位實(shí)習。

2．劉某國，男，26歲，安徽泗縣人，盒馬上海灣店生產(chǎn)組長(cháng)，負責后店分揀打包人員排班和調度。

3．厲某陽(yáng)，男，45歲，浙江東陽(yáng)人，盒馬公司設備維保主管。

（三）相關(guān)合同情況

1．盒馬公司與邦芒服務(wù)外包公司簽訂有《業(yè)務(wù)外包服務(wù)合同》，合同約定將盒馬公司及盒馬公司確認的關(guān)聯(lián)公司與相關(guān)門(mén)店、大倉、加工中心的揀貨、打包等相關(guān)業(yè)務(wù)外包給邦芒服務(wù)外包公司。邦芒服務(wù)外包公司與盒馬上海灣店合同履行過(guò)程中實(shí)際為邦芒服務(wù)外包公司向盒馬上海灣店提供相應數量的工作人員，人員工作崗位的安排、調度及日常管理均由盒馬上海灣店落實(shí)。

2．云南經(jīng)濟管理學(xué)院高職學(xué)院和邦芒人力資源公司簽訂了《校外實(shí)踐教學(xué)基地共建協(xié)議書(shū)》，主要內容有共建以經(jīng)管類(lèi)專(zhuān)業(yè)為主，同時(shí)覆蓋物流、汽車(chē)等專(zhuān)業(yè)的實(shí)習實(shí)訓基地；共建與基地相適應的指導教師隊伍，共建科研協(xié)作、人才資源共享平臺；共同進(jìn)行人才培養相關(guān)的課程教學(xué)、科技研發(fā)、項目合作、技術(shù)成果轉化、學(xué)生就業(yè)創(chuàng )業(yè)等。

3．云南經(jīng)濟管理學(xué)院高職學(xué)院、邦芒人力資源公司和陳浩簽訂了《云南經(jīng)濟管理學(xué)院高職學(xué)院學(xué)生實(shí)習三方協(xié)議》，實(shí)習時(shí)間自2021年8月15日起，至2022年5月1日止。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2022年3月7日14時(shí)50分左右，盒馬上海灣店生產(chǎn)組長(cháng)劉治國在后場(chǎng)工作區發(fā)現流水線(xiàn)上打包的貨物箱子都停下來(lái)了，就到提升機處查看，看到提升機背面站著(zhù)一個(gè)人，叫了兩聲也沒(méi)有回應，于是繞到機器后面查看時(shí)發(fā)現陳浩上半身卡在提升機里面。劉治國電話(huà)聯(lián)系了維保人員厲高陽(yáng)等人，并撥打了“120”電話(huà)。厲高陽(yáng)趕來(lái)與同事一起將陳浩救出，120急救人員到場(chǎng)后送至上海市東方醫院進(jìn)行救治，經(jīng)救治無(wú)效于當日15時(shí)22分死亡。

三、勘察調查及鑒定情況

（一）現場(chǎng)勘察情況

1．盒馬上海灣店后店分揀打包作業(yè)區內配有一臺鏈板式垂直輸送機，靠墻內側為實(shí)箱入口，外側為空箱出口，事故現場(chǎng)位于鏈板式垂直輸送機實(shí)箱提升井背面。該區域未見(jiàn)相關(guān)安全警示標志。

2．鏈板式垂直輸送機實(shí)箱提升井背面中下部一塊防護網(wǎng)因救人而進(jìn)行破拆，中間一塊防護網(wǎng)缺失，北側靠墻放著(zhù)三塊完好的防護網(wǎng)，卸下防護網(wǎng)的實(shí)箱提升井內觸手可及其托板和鏈條等部件，其右側鏈板式垂直輸送機空箱輸送井背部防護網(wǎng)齊全完好。

3．根據廠(chǎng)家對盒馬上海灣店提升機PLC數據還原匹配材料描述：陳浩在14時(shí)44分40秒出現在店內攝像頭視頻內，往提升機處走去；在14時(shí)46分01秒時(shí)輸送線(xiàn)和提升機疏通完畢，設備恢復自動(dòng)狀態(tài)。在14時(shí)46分12秒，輸送線(xiàn)部分再次報警停止；14時(shí)46分12秒至14時(shí)48分16秒，輸送線(xiàn)停止后再無(wú)運行，提升機多次報警并在14時(shí)48分16秒報警變頻器故障；顯示人員卡住時(shí)間14時(shí)46分12秒至14時(shí)48分16秒之間。

（二）安全管理情況

1．盒馬上海灣店內設置有店長(cháng)、營(yíng)運部門(mén)、店倉、人事部、安全管理部、維保部等部門(mén)，獨立經(jīng)營(yíng)管理并負責門(mén)店日常管理，同時(shí)以盒馬上海灣店為獨立主體資格持有食品經(jīng)營(yíng)許可證。

2．盒馬上海灣店制定有《安全生產(chǎn)責任制》《安全生產(chǎn)教育培訓和會(huì )議制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》等。

其中《安全生產(chǎn)教育培訓和會(huì )議制度》明確“新員工上崗前必須安全教育”“門(mén)店內部不定期組織年度安全專(zhuān)項培訓和會(huì )議”。盒馬上海灣店提供了2021年8月8日培訓照片及培訓講義，講義內容為消防安全培訓、人員安全培訓及ESU規范培訓。經(jīng)盒馬上海灣店人員確認，照片中陳浩有參加培訓。盒馬上海灣店提供了2022年3月4日培訓簽到及講義，講義內容為員工工作安全、通用消防安全及餐飲消防安全，簽到表中有陳浩簽名。提供兩次培訓講義中包含了液壓車(chē)、冷藏庫安全裝置、懸掛鏈安全操作等，其中懸掛鏈安全操作內容中明確“設備出現故障需要專(zhuān)業(yè)人員維修，禁止私自操作”，但提供培訓資料中未見(jiàn)與提升機有關(guān)培訓內容和安全要求。

3．盒馬上海灣店提供有《鏈板式垂直輸送機產(chǎn)品說(shuō)明及維護手冊》《輸送線(xiàn)提升機設備SOP》，其中《鏈板式垂直輸送機產(chǎn)品說(shuō)明及維護手冊》定期維護點(diǎn)檢章節提出對各部位點(diǎn)檢均有檢查螺栓是否有松動(dòng)和脫落的要求；盒馬上海灣店提供了輸送線(xiàn)設備日常點(diǎn)檢巡查表，表中檢查內容也涉及檢查設備框架/焊接及各螺栓緊固等情況，但均未涉及到提升機背部防護網(wǎng)檢查內容和要求。根據相關(guān)人員筆錄，為方便日常維保時(shí)查看內部鏈條、光電感應、層板等情況，會(huì )拆除一塊防護網(wǎng)，檢查或維修后防護網(wǎng)進(jìn)行復位，但不會(huì )擰緊，用手可以擰下來(lái)。

4．盒馬上海灣店提供了使用釘釘小程序“維小?！?strong>APP進(jìn)行設備全員掃碼報修流程介紹，但未提供店內相關(guān)設備設施檢維修安全管理制度或明確非維保人員不得進(jìn)行提升機故障處理的書(shū)面要求。根據相關(guān)人員筆錄，盒馬上海灣店內設備維修需通過(guò)釘釘掃碼報維保人員方可進(jìn)行，但實(shí)際工作過(guò)程中，遇到小問(wèn)題也有關(guān)掉提升機后自行處理的情形。

（三）死者鑒定情況

1．復旦大學(xué)上海醫學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)尸體檢驗發(fā)現：口、鼻腔血跡；額面部淤紫；前額頂部創(chuàng )裂；右側胸腔積血；體表多處擦挫傷。綜合分析認為，陳浩所檢見(jiàn)損傷符合擠壓傷特點(diǎn)；其死因符合擠壓致頭、頸、胸部損傷。

2．上海市東方醫院出具的居民死亡醫學(xué)證明書(shū)記錄直接死亡原因：重度顱腦損傷。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）傷亡人員情況

陳浩，男，22歲，云南省紅河州瀘西縣人，云南經(jīng)濟管理學(xué)院學(xué)生，在盒馬上海灣店分揀崗位實(shí)習。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失總計人民幣140萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1．直接原因

陳浩安全意識不強，設備發(fā)生故障時(shí)擅自進(jìn)行故障排除，被提升機卡住頭頸部，導致事故發(fā)生。

2．間接原因

（1）盒馬上海灣店設備維修管理制度制定不完善，作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險安全告知交底不到位。

（2）盒馬上海灣店風(fēng)險辨識和隱患排查不到位，未將提升機防護網(wǎng)列入日常點(diǎn)檢巡查內容并在現場(chǎng)張貼相應的安全警示標志。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，“3.7”機械傷害死亡事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

陳浩，盒馬上海灣店實(shí)習生，設備發(fā)生故障時(shí)擅自進(jìn)行故障排除，被提升機卡住頭頸部，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

盒馬上海灣店設備維修管理制度制定不完善，作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險安全告知交底不到位；風(fēng)險辨識和隱患排查不到位，未將提升機防護網(wǎng)列入日常點(diǎn)檢巡查內容并在現場(chǎng)張貼相應的安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款和第四十四條第一款的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

六、整改防范措施建議

“3.7”事故的發(fā)生暴露了盒馬上海灣店在風(fēng)險辨識、隱患排查、安全管理方面存在不到位的地方，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作，提出以下事故防范和整改措施：

（一）盒馬上海灣店要進(jìn)一步加強對員工安全教育培訓，提高員工安全生產(chǎn)意識，規范設備檢維修程序和禁止事項。

（二）盒馬上海灣店要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)意識，加強設備設施巡檢過(guò)程中的風(fēng)險辨識，加強安全隱患排查和店內安全管理工作，杜絕類(lèi)似事件再次發(fā)生。

（三）建議盒馬上海灣店研究并改進(jìn)提升機關(guān)鍵防護部位與電源聯(lián)鎖，提高設備本質(zhì)安全程度。

“3.7”陳浩機械傷害死亡事故調查組

2022年8月18日