2023年2月4日18時(shí)43分，浦東新區江山路5000 號的特斯拉(上海)有限公司焊裝二車(chē)間，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規，以及新區人民政府的授權，浦東新區應急管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“浦東應急局”）牽頭，會(huì )同浦東新區總工會(huì )、上海市公安局浦東分局、南匯新城鎮人民政府，并邀請浦東新區監察委員會(huì )派員組成調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。（一）單位基本情況：特斯拉(上海)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“特斯拉公司”），成立于2018年05月10日，統一社會(huì )信用代碼：91310115MA1H9YGWXX；住所：中國(上海)自由貿易試驗區臨港新片區江山路5000號；法定代表人：王昊；公司類(lèi)型：有限責任公司(臺港澳法人獨資)；經(jīng)營(yíng)范圍：從事電動(dòng)汽車(chē)及零部件、電池、輸配電及控制設備、儲能設備、光伏產(chǎn)品領(lǐng)域內的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、再制造、維修及其他售后服務(wù)以及技術(shù)開(kāi)發(fā)、 技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓等業(yè)務(wù)。（二）相關(guān)人員情況：1.孫某，特斯拉公司焊裝車(chē)間夜班班組多技能工，從事焊裝車(chē)間1FRM1的機器故障協(xié)助維修、輔料添加、焊點(diǎn)質(zhì)量協(xié)助檢查等工作。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車(chē)間早班班組多技能工，從事焊裝車(chē)間1FRM1的機器故障協(xié)助維修、輔料添加、焊點(diǎn)質(zhì)量協(xié)助檢查等工作。3.高為某，特斯拉公司焊裝二車(chē)間早班（7:00-19:00）班長(cháng)，負責早班工人日常管理、早班的安全巡查。4.王某，特斯拉公司焊裝二車(chē)間晚班（19:00-7:00）班長(cháng)，負責晚班工人日常管理、晚班的安全巡查。二、事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況（一）事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)，自2021年 11月起，特斯拉公司焊裝車(chē)間早晚班交接班時(shí)間（18:30—19:00），由早班班組進(jìn)行線(xiàn)體輔料填充作業(yè)，晚班班組對夾具進(jìn)行焊渣清理。2023年2月4日 18時(shí)37分，焊裝二車(chē)間早班生產(chǎn)產(chǎn)量達成，生產(chǎn)線(xiàn)停止，交接班準備工作開(kāi)始。早班員工李金龍按照日常工作任務(wù)，在執行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖進(jìn)入車(chē)間2.1-骨架-FRM1-040工位的自動(dòng)工位圍欄內，進(jìn)行電極帽填充作業(yè)，為晚班生產(chǎn)做準備。18時(shí)42分，晚班員工孫洋按照日常任務(wù)，進(jìn)入同一區域內清理夾具焊渣。18時(shí)43分，李金龍遇上孫洋，兩人進(jìn)行了簡(jiǎn)短的交談后，李金龍退出設備圍欄區域，取下自己的安全鎖，按下復位按鈕，復位安全門(mén)，設備啟動(dòng)。這時(shí)，李金龍聽(tīng)到設備異常響聲后，立即執行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖打開(kāi)安全門(mén)，進(jìn)入圍欄內查看，發(fā)現孫洋被擠壓在設備夾具與車(chē)身之間，出門(mén)呼叫設備維修人員并向班長(cháng)高為某報告。高為某撥打了“120”。焊裝車(chē)間維修人員接到報告后立即進(jìn)入事發(fā)區域拆卸設備，同時(shí)呼叫附近其他人員進(jìn)入圍欄區域協(xié)助救援工作，將孫洋從夾具與車(chē)身之間救出，特斯拉公司醫務(wù)室人員在現場(chǎng)進(jìn)行急救。19時(shí)10分，120救護人員到場(chǎng)后，將孫某送至上海交通大學(xué)附屬第六人民醫院東院進(jìn)行搶救。20時(shí)58分，孫某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。1.事故發(fā)生在特斯拉公司整車(chē)制造二期焊裝二車(chē)間，占地面積57592m2,分為上下兩層。焊裝二車(chē)間(BIW2)在公司的區位圖2.1-骨架-FRM1-040工位在BIW2的區位圖2.事發(fā)的焊裝二車(chē)間2.1-骨架-FRM1-040工位，長(cháng)10米， 寬6.8米，主要進(jìn)行底板總成與側圍內板合拼定位、機器人焊接作業(yè)。3.事發(fā)工位為自動(dòng)化工位，工位內主要設備由10臺機器人手臂和一套工裝夾具組成，工裝分為左右兩個(gè)部分，中間是一臺白車(chē)身，白車(chē)身右后輪罩上有明顯壓痕，左側工裝與車(chē)身貼合，處于合攏情況，工裝夾頭焊渣較少，有清掃痕跡；右側工裝為半打開(kāi)狀態(tài)，工裝夾頭與白車(chē)身距離約40厘米。工裝夾具上焊渣較多，有清掃痕跡，附近地面上有清理焊渣的工具。4.事發(fā)工位安全門(mén)地面有一件銀色焊槍保護衣，保護衣旁放置一個(gè)打開(kāi)的急救包和一只勞保鞋。5. 事發(fā)工位有2扇安全門(mén)，分別在西南側和東北側。事發(fā)時(shí)，孫某、李金某均由西南側的安全門(mén)進(jìn)入，門(mén)上貼有進(jìn)門(mén)掛鎖的警示標志及操作流程的圖片。兩扇安全門(mén)系統聯(lián)鎖，任何一扇門(mén)打開(kāi)狀態(tài)，設備無(wú)法啟動(dòng)。6.安全門(mén)鎖為安士能品牌，型號：MGB-L1B-PNA-R-136428符合GB/T 15706-2012標準。安全門(mén)鎖系統主要由六部分組成：①急停按鈕：緊急情況發(fā)生時(shí)，按下急停按鈕禁止所有設備啟動(dòng)；②請求開(kāi)門(mén)按鈕：按下此按鈕，釋放安全門(mén)鎖機械鎖定后(鎖緊力可達2000kn),手柄可旋轉打開(kāi)安全門(mén)；③啟動(dòng)自動(dòng)按鈕：在安全門(mén)等安全回路、線(xiàn)體啟動(dòng)條件滿(mǎn)足時(shí)，通過(guò)此按鈕，啟動(dòng)設備自動(dòng)運行；④復位按鈕：通過(guò)復位按鈕，用于復位安全門(mén)鎖和急停；⑤鎖舌：一旦鎖舌插入鎖止模塊，即可通過(guò)鎖止模塊可靠地識別出來(lái)安全門(mén)狀態(tài)；⑥鎖止裝置：掛鎖后，可防止鎖舌鎖閉。7.根據事發(fā)現場(chǎng)照片顯示，孫某身上掛有安全鎖。8.事發(fā)現場(chǎng)裝有監控設施，事發(fā)過(guò)程有監控錄像，監控錄像顯示：（1）孫某看到焊裝二車(chē)間2.1-骨架-FRM1-040工位安全門(mén)開(kāi)著(zhù)，查看了安全門(mén)上掛鎖情況，隨即未執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進(jìn)入該工位作業(yè)。（2）李金某在離開(kāi)出事的自動(dòng)化工位前與孫某有交流。（3）李金某在事發(fā)區域安全門(mén)上僅掛有自己一把安全鎖的情況下，直接解鎖復位設備。1.特斯拉公司成立了安全委員會(huì )，公司除專(zhuān)職生產(chǎn)安全管理部門(mén)外，其余部門(mén)、車(chē)間也配備有兼職安全管理人員。2.特斯拉公司建立了安全風(fēng)險分級管控制度，對包括進(jìn)入自動(dòng)化工位作業(yè)存在的風(fēng)險等危險有害因素進(jìn)行辨識，針對不同級別危險有害因素采取管控措施。其中對于自動(dòng)化工位維修、清潔、調試作業(yè)活動(dòng)中識別產(chǎn)生的能量意外釋放風(fēng)險，采取“LOTO(能源鎖定)”等工程措施，并對操作人員進(jìn)行授權培訓以進(jìn)行管控。公司各級管理人員會(huì )對現場(chǎng)LOTO(能源鎖定)的執行情況進(jìn)行檢查。但對該類(lèi)作業(yè)風(fēng)險辨識評估不全面，制定的措施高度依賴(lài)員工的遵章守紀自覺(jué)，對可能產(chǎn)生的多人進(jìn)出時(shí)部分人員不掛安全鎖的行為無(wú)法有效管控。3.特斯拉公司對于獲得LOTO(能源鎖定)作業(yè)資格的員工發(fā)放了個(gè)人安全鎖，實(shí)行一人一鎖的管理措施，鎖具為L(cháng)OTO(能源鎖定)專(zhuān)用鎖具，每把鎖有且僅有1把鑰匙可開(kāi)。鎖具上張貼持有者照片、姓名及聯(lián)系方式，確保人與鎖一一對應。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》,規定員工執行LOTO(能源鎖定)時(shí)，先將控制開(kāi)關(guān)關(guān)斷，用個(gè)人安全鎖對鎖定開(kāi)關(guān)進(jìn)行上鎖，并驗證殘余能源是否釋放且設備無(wú)法被啟動(dòng)，確認能源是否完全釋放后，方可進(jìn)入危險區域作業(yè)。當作業(yè)完成后，人員離開(kāi)危險區域時(shí)應解開(kāi)各自的安全鎖，最后一個(gè)解鎖者在重啟能源前，應確認該危險區域內已無(wú)人作業(yè)，方可接通能源。事發(fā)時(shí)，事發(fā)區域安全門(mén)上僅掛有李金龍一把安全鎖，李金龍離開(kāi)前與孫洋有交流，但其在解鎖復位設備前沒(méi)有再次確認孫洋是否還在事發(fā)區域內。4.特斯拉公司依據安全風(fēng)險識別情況和年度安全生產(chǎn)目標指標，計劃并實(shí)施了各項安全培訓，其中包含了LOTO(能源鎖定)專(zhuān)項安全培訓，作業(yè)人員均須經(jīng)過(guò)授權培訓后方可從事相關(guān)作業(yè)，并在每年經(jīng)過(guò)年度復訓方可繼續作業(yè)。特斯拉公司提供了孫洋、李金龍的培訓、復訓記錄。5.特斯拉公司制定了各層級的安全巡檢隱患排查整改要求。車(chē)間班長(cháng)每班組織班組安全巡視，并在《班組長(cháng)每日安全巡視表》中記錄現場(chǎng)隱患排查與整改情況。事發(fā)時(shí)，早班班長(cháng)高為金已完成當日巡視，晚班班組長(cháng)王新尚未巡視到事發(fā)區域。（三）復旦大學(xué)上海醫學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)復旦大學(xué)上海醫學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)：孫洋死因符合鈍性外力致胸部閉合性損傷。（一）傷亡人員情況男，31歲，江蘇徐州人，特斯拉公司員工。（二）事故直接經(jīng)濟損失270萬(wàn)元。1.直接原因：李金某在解開(kāi)最后一把鎖復位設備前未再次確認區域內是否有人，設備復位啟動(dòng)后，未按公司規定執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進(jìn)入自動(dòng)化工位區域作業(yè)的孫洋擠壓在設備夾具與車(chē)身之間，造成事故。2.間接原因：特斯拉公司的風(fēng)險管控措施依賴(lài)于員工遵章守紀的自覺(jué)性來(lái)確保安全，存在管控漏洞。調查組認為，“2.4”事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。1.孫某，特斯拉公司焊裝二車(chē)間晚班班組多技能工，違反操作規程，未執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖就進(jìn)入自動(dòng)化工位區域作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責任。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車(chē)間早班班組多技能工，未執行公司規定，在解鎖復位設備前沒(méi)有再次確認區域內是否有人，對事故的發(fā)生負有責任，建議特斯拉公司依據企業(yè)規章制度予以處理。特斯拉公司的風(fēng)險管控措施依賴(lài)于員工遵章守紀的自覺(jué)性來(lái)確保安全，存在管控漏洞，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。特斯拉公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，對所有高風(fēng)險崗位、作業(yè)再次進(jìn)行風(fēng)險評估、隱患排查，對排查出的隱患要采取行之有效的技術(shù)、管理措施予以消除。同時(shí)要加大對作業(yè)現場(chǎng)的安全巡查，及時(shí)發(fā)現并制止員工的違章行為，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。特斯拉(上海)有限公司“2.4”機械傷害死亡事故調查組2023年3月2日
