2022年11月9日10時(shí)許，光明區鳳凰街道光明鳳凰廣場(chǎng)項目工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，光明區人民政府批準成立了由區領(lǐng)導任調查組組長(cháng)，區應急管理局主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導擔任副組長(cháng)，市住房建設局、光明公安分局、區住房建設局、區應急管理局、區群團工作部、鳳凰街道辦事處為成員單位的事故調查組，并依法邀請區紀委監委派員參加，開(kāi)展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、技術(shù)鑒定、人員問(wèn)詢(xún)等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F事故調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.建設單位：深圳市光明區科創(chuàng )中心投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)光明科創(chuàng )公司），法定代表人為鄭建民，統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5ECX3973，類(lèi)型：有限責任公司，成立日期：2017年2月27日，住所：深圳市光明區玉塘街道田寮社區科聯(lián)路與同仁路交匯處科潤大廈A1809，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)等。

2.監理單位：深圳市特發(fā)工程管理有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特發(fā)公司），法定代表人為許實(shí)，統一社會(huì )信用代碼：91440300192260957A，類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），成立日期：1994年3月14日，住所：深圳市福田區蓮花街道獅嶺社區紅荔西路7058號市政大廈六層601室，經(jīng)營(yíng)范圍：承擔一般工業(yè)與民用建筑工程、高聳構筑工程和住宅小區工程的建設監理業(yè)務(wù)，上述建筑工程的樓層、跨度、高度和建筑面積不受限制等。資質(zhì)與等級：工程監理房屋建筑工程監理甲級、工程監理市政公用工程監理甲級等。

3.施工總承包單位：中鐵建工集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵建工公司），法定代表人為王玉生，統一社會(huì )信用代碼：91110000710921189P，類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），成立日期：1990年5月25日，住所：北京市豐臺區南四環(huán)西路128號諾德中心1號樓，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包、鐵路工程施工總承包等。資質(zhì)與等級：建筑工程施工總承包特級。

4.專(zhuān)業(yè)分包單位：中鐵建工集團裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵建工裝飾公司），法定代表人為寇建華，統一社會(huì )信用代碼：91110106108221972K，類(lèi)型：有限責任公司，成立日期：1989年5月29日，住所：北京市豐臺區南四環(huán)西路188號十區19號樓，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包，建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包等。資質(zhì)與等級：建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、建筑工程施工總承包叁級、電子與智能化工程專(zhuān)業(yè)承包貳級。

5.勞務(wù)分包單位：深圳廣源建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣源勞務(wù)公司），法定代表人為周振華，統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5DRCP238，類(lèi)型：有限責任公司，成立日期：2016年12月27日，住所：深圳市羅湖區蓮塘街道鵬興社區鵬興路2號鵬基工業(yè)區709棟四層401V，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程勞務(wù)承包。資質(zhì)與等級：施工勞務(wù)不分等級。

（二）事故工程概況

涉事工程名稱(chēng)為光明鳳凰廣場(chǎng)工程，2020年8月27日取得了由深圳市住房和建設局頒發(fā)的建筑施工許可證，建設地點(diǎn)位于光明區創(chuàng )投路與鳳舉路交匯處北側，其中事故發(fā)生地為該項目主體樓2棟23層強電井及電梯廳電纜敷設施工工地。

光明鳳凰廣場(chǎng)項目為深圳市住房和建設局報建工程，工程建設單位為光明科創(chuàng )公司，總承包方為中鐵建工公司，監理方為特發(fā)公司。

2020年7月28日，光明科創(chuàng )公司與中鐵建工公司簽訂《深圳市建設工程施工（單價(jià)）合同》，將該項目：1、主體結構工程；2、建筑裝飾裝修工程；3、公共區域精裝修工程；4、建筑給水排水；5、供暖、通風(fēng)、空調工程；6、建筑電氣工程等（事故項目屬于建筑電氣工程的施工范圍）發(fā)包給中鐵建工公司，并在該合同第四部分補充條款的附件11中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

2022年3月7日，中鐵建工公司與中鐵建工裝飾公司簽訂《光明鳳凰廣場(chǎng)電氣工程建設工程專(zhuān)業(yè)分包合同》，將光明鳳凰廣場(chǎng)2棟及3棟電氣工程設計圖紙范圍內除現場(chǎng)已施工完成的預留預埋、橋架、照明設施外的電線(xiàn)電纜采購安裝、配電箱采購安裝、母線(xiàn)槽采購安裝等電氣工程施工，以及深化設計、施工、調試及驗收等相關(guān)工程專(zhuān)業(yè)分包給中鐵建工裝飾公司，并在該合同附件8中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。中鐵建工裝飾公司任命董江為項目負責人。

2022年3月18日，中鐵建工裝飾公司與廣源勞務(wù)公司簽訂《光明鳳凰廣場(chǎng)電氣工程建設工程勞務(wù)分包合同》，將光明鳳凰廣場(chǎng)2棟、3棟電氣安裝工程勞務(wù)內容發(fā)包給廣源勞務(wù)公司，并在該合同附件2中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。廣源勞務(wù)公司任命高國友為現場(chǎng)負責人并兼電纜敷設班組長(cháng)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年11月9日，廣源勞務(wù)公司電纜敷設作業(yè)班組10人在光明鳳凰廣場(chǎng)項目2棟進(jìn)行豎井電纜牽引提升作業(yè)。其中：2名工人（彭國忠和楊世斌）在負1層，2名工人（楊斌和宴宏）在32層，6名工人（劉春國、王春梅、余學(xué)能、李林輝、潘達原、何光彬）在23層。23層的工人中1人負責電井內電纜與鋼絲繩綁扎點(diǎn)拆除，1人負責電井內電纜理順工作，4人負責管井外電纜理順盤(pán)整工作。

事故發(fā)生地為光明鳳凰廣場(chǎng)項目2棟23層，引發(fā)事故的電纜為2棟22層變配電房至屋面2-WDAP1配電箱使用的電纜。該電纜敷設作業(yè)分兩步組織，第一步將電纜從地下室負1層提升至屋面，事發(fā)前電纜已到達預定部位，23層至屋面段電纜已經(jīng)綁扎固定。

事故發(fā)生在第二步提升過(guò)程中，工人擬將23層以下剩余部分電纜全部提升至23層樓面并臨時(shí)盤(pán)存，然后再向位于22層頂部的橋架內敷設。該次提升采用多次盤(pán)線(xiàn)施工方法（在17層將絞磨機鋼絲繩與電纜進(jìn)行綁扎連接，邊提升邊在23層盤(pán)整，綁扎受力段提升至23樓后，對電纜進(jìn)行臨時(shí)固定；解開(kāi)綁扎點(diǎn)，再次下放鋼絲繩到17層。重復上述工序，直至本次電纜提升工作結束）。

7時(shí)30分許，作業(yè)開(kāi)始，電纜敷設作業(yè)班組成員何光彬與工友分別將要提升的17-21層電纜用鐵絲綁扎固定后，何光彬、王春梅、劉春國等6人開(kāi)始在23層進(jìn)行電纜提升和盤(pán)整作業(yè)（何光彬在23層強電豎井內負責解開(kāi)綁扎電纜與絞磨機鋼絲繩的鐵絲，順直電纜不發(fā)生卡滯，確保電纜連續提升。王春梅和劉春國及另外3名工人，負責在23層強電豎井外的電梯廳對提升上來(lái)的電纜進(jìn)行盤(pán)整作業(yè)），作業(yè)一直持續到10時(shí)許，18-22層電纜陸續提升到23層，綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲經(jīng)依次解綁后，電梯廳內已經(jīng)盤(pán)整好的電纜有20多米長(cháng)。

10時(shí)10分許，用鐵絲綁扎固定的絞磨機鋼絲繩繩頭受力端和17層電纜在絞磨機鋼絲繩的牽引下，提升至23層強電豎井，當時(shí)牽引鋼絲繩繩頭距離23層地面上方的垂直距離約為0.8米，何光彬用對講機通知32層絞磨機操作員楊斌停止絞磨機運行并要在23層電梯廳作業(yè)的潘達原用鋼管將提升上來(lái)的電纜固定在強電豎井門(mén)框上，以防止電纜下滑，因事先未準備好鋼管，潘達原便去23層其他房間找鋼管，劉春國則進(jìn)入23層強電豎井內用雙手拉住電纜、用腳踩住電纜，王春梅在強電豎井門(mén)口用手拉住電纜，二人均處于有可能發(fā)生物體（電纜）打擊事故的不安全位置，工友余學(xué)能、李林輝也在電梯廳拉住電纜，防止盤(pán)整好的電纜下滑。

10時(shí)30分左右，因綁扎18-21層電纜和鋼絲繩的鐵絲已全部拆除，電纜的全部重量施加在綁扎鋼絲繩受力端和17層電纜的部分鐵絲上，綁扎鋼絲繩頭和17層電纜的鐵絲超過(guò)本身負荷極限突然全部脫開(kāi)，失去鐵絲綁扎的電纜經(jīng)23層強電豎井電纜橋架與地面的洞口快速下滑，同時(shí)牽動(dòng)23層電梯廳已盤(pán)整好的電纜向強電豎井快速滑動(dòng)，快速下滑的電纜擊中處于不安全位置作業(yè)的王春梅和劉春國，物體打擊事故發(fā)生。

事故調查組聘請了具有相關(guān)資質(zhì)的技術(shù)機構對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查及檢測：

1.經(jīng)現場(chǎng)勘查測量，光明鳳凰廣場(chǎng)項目2棟23層強電豎井層高為4.3米，該強電豎井長(cháng)為3.0米，寬為2.0米；強電豎井西墻面上縱向布置有電纜橋架（電纜橋架寬為0.40米，深為0.10米）,電纜橋架內敷設有多根各自用鐵絲捆扎固定的聚氯乙稀護套電纜，電纜橋架與強電豎井南墻水平距離為0.20m；電纜橋架縱向穿過(guò)設置在強電豎井西南角地面的洞口（電纜橋架穿墻洞口長(cháng)為0.75米，寬為0.30米），該洞口去除電纜橋架部分有約長(cháng)為0.75米，寬為0.2米的孔洞。23層強電豎井電纜橋架內有多根電纜各自用鐵絲綁扎在電纜橋架內橫向設置的白色塑料導管上，22層電纜橋架內（距離23層強電豎井地面1.2米處）掉落有一個(gè)與綁扎電纜用鐵絲形狀和規格相同的鐵絲。

2.事發(fā)當天王春梅和劉春國所在水電班組有2名工友被安排到負一層負責電纜放線(xiàn)作業(yè)，將位于負一層電梯廳地面的電纜（該電纜與從23層滑落的電纜為同一條電纜，電纜的規格為3×120mm+2×70mm，型號為WDZA-YJY-3×120+2×70，總長(cháng)度約220米，重量約500kg）送入強電豎井內的電纜橋架。事發(fā)時(shí)，該電纜在23層電梯廳已盤(pán)整好部分約有20米長(cháng)，經(jīng)電纜橋架與強電豎井地面的洞口一直滑落到負一層強電豎井內。

3.事發(fā)前，2棟強電豎井正在進(jìn)行22層配電房至2棟屋面消防排煙機線(xiàn)路電纜敷設（因22層不便于對提升的電纜進(jìn)行盤(pán)整作業(yè)，因此將電纜提升至23層后再敷設至22層配電房），作業(yè)人員通過(guò)32層絞磨機牽引鋼絲繩，先將要提升的電纜一端（電纜另一端在負一層電梯廳內，電纜為整根連續電纜未截斷）牽引至32層，然后將23-32層電纜依次用鐵絲綁扎在橫向設置在電纜橋架內的白色塑料導管上，再將絞磨機鋼絲繩頭受力端通過(guò)電纜橋架垂至17層，將17-21層電纜用鐵絲分別綁扎固定后（17層電纜采用鐵絲與絞磨機鋼絲繩頭受力端綁扎在一起），在絞磨機鋼絲繩的牽引下，將電纜逐段提升至23層，在23層強電豎井內作業(yè)的何光彬依次將綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲拆除，同時(shí)水電班組其他5人在23層電梯廳內對提升的電纜進(jìn)行盤(pán)整作業(yè)。整個(gè)作業(yè)過(guò)程中用鐵絲綁扎在鋼絲繩上的電纜保持連續提升，直到用鐵絲綁扎在一起的絞磨機鋼絲繩頭受力端和17層電纜提升至23層強電豎井內，絞磨機停止運行。在整個(gè)作業(yè)過(guò)程中，提升到強電豎井內的電纜和電梯廳內進(jìn)行盤(pán)整的電纜均未采取任何防下滑措施。23層強電豎井內電纜提升作業(yè)和23層電梯廳內的電纜盤(pán)整作業(yè)過(guò)程中安全防護措施缺失。

4.滑落的電纜在提升的過(guò)程中始終為一根完整的電纜，未按照中鐵建工裝飾公司編制的電纜敷設施工方案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)施工方案）1.2.1豎向電纜敷設施工工藝一節,第（2）施工步驟a施工準備：計算電纜使用長(cháng)度，使用液壓鉗將電纜截斷。17-21層電纜經(jīng)分段綁扎后，采用連續提升方式，在23層對綁扎電纜和鋼絲繩的鐵絲進(jìn)行分段拆解。在電纜提升過(guò)程中絞磨機鋼絲繩牽引力未發(fā)生變化（分布在未拆除的鐵絲上電纜總重量也未發(fā)生變化），隨著(zhù)綁扎電纜和鋼絲繩的鐵絲逐漸拆除，綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲數量逐漸減少，分布在每股未拆除鐵絲上的重量逐漸增加，當用鐵絲綁扎的17層電纜和鋼絲繩受力端提升到23層強電豎井時(shí)（32層絞磨機停止運行），電纜的重量全部施加在綁扎17層電纜和鋼絲繩頭受力端的部分鐵絲上。事發(fā)時(shí)，電纜的全部重量施加在綁扎鋼絲繩頭和17層電纜的鐵絲上，鐵絲因超過(guò)本身負荷極限全部脫開(kāi)。

5.當17層電纜（用鐵絲與絞磨機鋼絲繩頭受力端綁扎在一起的電纜）提升到23層強電豎井內時(shí)（32層絞磨機停止運行），劉春國進(jìn)到23層強電豎井內，用手握住，用腳踩住電纜，準備用鐵絲將鋼管固定在電纜橋架上，再用鐵絲將電纜固定在鋼管上，防止電纜下滑。王春梅站在23層強電豎井門(mén)檻外用手握住電纜，劉春國和王春梅作業(yè)位置處于電纜有可能發(fā)生滑落，發(fā)生物體（電纜）打擊的范圍內。事發(fā)時(shí)，王春梅和劉春國作業(yè)時(shí)處于易受到電纜滑落打擊的不安全位置。

6.中鐵建工裝飾公司依據中鐵建工公司的光明鳳凰廣場(chǎng)施工總承包工程施工組織設計編制了施工方案并向中鐵建工集團有限公司備案。施工方案中1.2.1豎向電纜敷設施工工藝一節第2施工步驟b）電纜多次盤(pán)線(xiàn)施工方法：電纜無(wú)法一次牽引到位時(shí)，采用鋼絲繩與電纜綁扎固定后通過(guò)絞磨機牽引提升。方案中清楚描述了電纜提升時(shí)受力穩固段及導引順直段兩段綁扎的方法（受力穩固段長(cháng)度應為1.4米，總綁扎數量為6扣，依次綁扎從鋼絲繩根部向上算為0米、0.1米、0.2米、0.6米、1.0米、1.4米。為確保受理穩固段連接牢靠，鋼絲繩底部編織成繩套，長(cháng)度不得小于0.2米，插接股繩應拉緊，凸出部分應平整。最下方三個(gè)固定點(diǎn)采用四股12#鐵絲，穿入鋼絲繩套將電纜與鋼絲繩綁扎牢固，受力穩固段剩余三個(gè)固定點(diǎn)采用兩股12#鐵絲，將鋼絲繩與電纜綁扎牢固）、人員的配備要求、當拆除到受力穩固段時(shí)豎井電纜臨時(shí)固定的方法等相關(guān)內容，但施工班組并未嚴格按照該施工方案的要求對該受力穩固段進(jìn)行捆扎，也未在鋼絲繩底部編制繩套，在拆除受力穩固段時(shí)亦沒(méi)有及時(shí)對電纜進(jìn)行臨時(shí)固定。

7.中鐵建工裝飾公司施工方案中明確了“電纜提升過(guò)程中采用對講機進(jìn)行溝通，待提升至盤(pán)線(xiàn)樓層時(shí)需將導引順直段綁扎鐵絲逐一拆除，并將牽引出的電纜人工理順至指定地點(diǎn)，當拆除到受力穩固段時(shí)，停止提升，進(jìn)行豎井電纜臨時(shí)固定”。經(jīng)現場(chǎng)勘查，事發(fā)時(shí)絞磨機鋼絲繩頭位于23層強電豎井地面上方約0.8m處，事發(fā)前何光彬和工友用鐵絲固定的鋼絲繩受力穩固段長(cháng)度約為2.5m，如果作業(yè)人員未對受力穩固段綁扎鐵絲進(jìn)行拆除，絞磨機鋼絲繩頭不需要提升至23層，應分布在23層以下樓層強電豎井內。又根據施工方案中“受力穩固段綁扎鐵絲每股最小受力為184.6Kg”，事發(fā)時(shí)電纜如果受力穩固段綁扎鐵絲未被拆除，可以承受負1層至23層強電豎井內電纜（大約500Kg重量）。

（二）事故救援與應急處置情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)工人立即呼救并撥打了120急救電話(huà)，并將已處于昏迷狀態(tài)的王春梅及劉春國先后背往工地大門(mén)等待救援，約10時(shí)40分，到達了工地大門(mén)口。120急救車(chē)到達到工地現場(chǎng)后，120醫護人員立即采取急救措施，后經(jīng)120醫護人員現場(chǎng)確認，王春梅、劉春國經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡。

11時(shí)20分許，區總值班室接光明公安分局報送事故信息，市住房建設局、區應急管理局、南鳳派出所、鳳凰街道辦事處等部門(mén)第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)并介入處置。該起事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，應急響應迅速，響應程序正確，現場(chǎng)處置得當。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成人員傷亡情況

事故共造成2人死亡。死者王春梅，女，56歲，河南省內黃縣人。死者劉春國，男，50歲，四川省武勝縣人。

廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（康怡司鑒中心[2022]病鑒意字第158號）的鑒定意見(jiàn)為：王春梅符合胸部閉合性損傷導致胸主動(dòng)脈橫斷大失血死亡。

廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（康怡司鑒中心[2022]病鑒意字第157號）的鑒定意見(jiàn)為：劉春國符合胸部閉合性損傷導致下腔靜脈破裂大失血死亡。

（二）事故造成直接經(jīng)濟損失情況

事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）的規定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣385萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.廣源勞務(wù)公司項目負責人高國友履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)制止和糾正施工班組在作業(yè)過(guò)程中存在的違規作業(yè)行為；未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)前未計算電纜使用長(cháng)度，使用液壓鉗將電纜截斷、電纜受力穩固段工人未嚴格按照施工方案綁扎、作業(yè)人員在拆除鋼絲繩導引順直段和部分受力穩固段以及在電纜盤(pán)線(xiàn)過(guò)程中均未采取電纜固定措施、施工工人在作業(yè)過(guò)程中未站在正確作業(yè)位置等多處安全隱患。

2.施工工人安全意識淡薄，違反施工方案的要求，在敷設電纜時(shí)，站在電纜彎曲半徑內側作業(yè)，鋼絲繩受力穩固段剩余鐵絲超過(guò)負荷極限脫開(kāi)后，未采取任何固定措施的強電豎井電纜快速下墜并牽動(dòng)電梯內已盤(pán)線(xiàn)好的電纜擊中正在作業(yè)的王春梅和劉春國。

（二）間接原因

1.廣源勞務(wù)公司未督促作業(yè)人員嚴格執行施工方案要求進(jìn)行事前電纜截斷、綁扎電纜受力穩固段的規定；未認真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求拆除電纜受力穩固段鐵絲并站立在安全施工作業(yè)位置的生產(chǎn)安全事故隱患。

2.中鐵建工裝飾公司對廣源勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，在安全檢查中未根據電纜敷設作業(yè)特點(diǎn)和安全隱患情況發(fā)現安全問(wèn)題，及時(shí)督促廣源勞務(wù)公司及其項目負責人對電纜截斷、電纜綁扎及人員作業(yè)位置等安全問(wèn)題進(jìn)行整改；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求進(jìn)行電纜敷設作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，光明區“11·9”鳳凰街道光明鳳凰廣場(chǎng)項目工地物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

根據事故調查情況，事故調查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見(jiàn)：

（一）政府監管部門(mén)

1.深圳市建筑工程質(zhì)量安全監督總站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市質(zhì)安站）對事故項目監管不夠細致、全面，建議由深圳市住房和建設局按照內部管理規定對市質(zhì)安站依規進(jìn)行處理，處理情況報光明區人民政府備案。

（二）事故責任單位

1.廣源勞務(wù)公司未認真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求截斷電纜、綁扎電纜受力穩固段等生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規定，應對本起事故的發(fā)生負管理責任，建議由深圳市光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予行政處罰。

2.中鐵建工裝飾公司未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；對廣源勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現廣源勞務(wù)公司在施工作業(yè)中存在的安全問(wèn)題并督促其整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款的規定，應對本起事故的發(fā)生負管理責任，建議由深圳市光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予行政處罰。

（三）事故責任人員

1.廣源勞務(wù)公司項目負責人高國友，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)發(fā)現并制止和糾正工人的違規作業(yè)行為，導致發(fā)生物體打擊亡人事故。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪，對本起事故負有直接管理責任，建議由深圳市公安局光明分局依法對其進(jìn)行處理。

2.廣源勞務(wù)公司主要負責人周振華未認真履行安全管理職責，未嚴格落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除工人違規作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予行政處罰。

3.中鐵建工裝飾公司項目負責人董江未認真履行安全管理職責，未嚴格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查工人違規作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項的規定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予行政處罰。

4.中鐵建工裝飾公司負責人曹為剛未認真履行安全管理職責，未嚴格落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除工人違規作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予行政處罰。

5.涉事工人劉春國安全意識淡薄，未及時(shí)對存在滑落風(fēng)險的電纜采取安全防護措施且站在有被電纜滑落擊中風(fēng)險的不安全位置作業(yè)，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，免予追究其責任。

6.涉事工人王春梅安全意識淡薄，未及時(shí)對存在滑落風(fēng)險的電纜采取安全防護措施且站在有被電纜滑落擊中風(fēng)險的不安全位置作業(yè)，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，免予追究其責任。

六、政府部門(mén)安全監管單位監督管理情況

政府部門(mén)安全監管單位為深圳市住房和建設局下屬事業(yè)單位市質(zhì)安站。

市質(zhì)安站監督三部為事故項目監督部，共有三名監督員，均持有執法證，負責監督在建項目45個(gè)。監督三部于2020年9月8日介入該項目監督，至事故發(fā)生前，監督三部對涉事項目共抽查監督執法44次，簽發(fā)責令整改通知書(shū)35份、責令停工通知書(shū)9份、省動(dòng)態(tài)扣分36份、黃色警示2次、行政罰款2單共計18681元。抽查監督次數符合《項目監督告知（計劃）書(shū)》中不少于0.33次/月的要求。對抽查發(fā)現的問(wèn)題均按照相關(guān)法律法規要求進(jìn)行了處理，對相關(guān)責令整改問(wèn)題亦進(jìn)行了整改閉合跟蹤。監督三部按照工程項目監督工作計劃履行了監督職責，符合住房城鄉建設部《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定》（建質(zhì)〔2014〕153號）。

七、事故防范和整改措施

（一）中鐵建工裝飾公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強對工人的安全教育、培訓和考核，保證工人切實(shí)掌握安全生產(chǎn)技能并召開(kāi)事故警示教育會(huì )，提高工人的安全防范意識，杜絕違規冒險作業(yè)的再次發(fā)生。

2.加強對從業(yè)人員的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

3.建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.公司主要負責人應當認真履行安全管理職責，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）中鐵建工公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全管理，對項目?jì)鹊氖┕热輵M(jìn)行全面管理。

2.加強對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調和管理，監督承包單位嚴格落實(shí)項目管理指令，做好閉環(huán)管理。

3.加大對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強對施工單位管理，督促其嚴格遵守安全操作規程作業(yè)。

（三）廣源勞務(wù)公司應吸取本起事故的深刻教訓，進(jìn)一步落實(shí)本單位安全主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強公司安全生產(chǎn)管理，健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，完善公司安全生產(chǎn)規章制度，提高安全生產(chǎn)條件。公司主要負責人必須親自帶頭，自覺(jué)執行責任制的規定，經(jīng)?；蚨ㄆ跈z查全員安全生產(chǎn)責任制的執行情況，獎優(yōu)罰劣，提高本單位全體從業(yè)人員執行全員安全生產(chǎn)責任制的自覺(jué)性，使全員安全生產(chǎn)責任制的執行得以鞏固，把全員安全生產(chǎn)責任制度扎根到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)一線(xiàn)。公司主要負責人應當經(jīng)常性地對本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)解決，對存在的生產(chǎn)安全事故隱患及時(shí)予以排除。

2.召開(kāi)事故警示教育會(huì )，加強對工人的安全教育和培訓，提高工人的安全防范意識和工作紀律性。廣源勞務(wù)公司應當采取培訓教育與現場(chǎng)管理監督相結合的雙重措施，督促工人在實(shí)際施工過(guò)程中嚴格按照安全操作規程與施工設計方案進(jìn)行作業(yè)，做好施工作業(yè)前的技術(shù)交底工作，確保工人知曉施工工序、技術(shù)要點(diǎn)及安全風(fēng)險，消除經(jīng)驗主義影響，嚴禁違章違規作業(yè)。

3.開(kāi)展對作業(yè)現場(chǎng)的全面安全隱患排查，對查出的安全隱患及時(shí)整改。要充分發(fā)揮企業(yè)的創(chuàng )造性，及時(shí)總結事故教訓，認真分析事故發(fā)生原因，提升安全管理水平。

4.公司主要負責人要認真履行安全管理職責，嚴格督促落實(shí)安全管理制度，對風(fēng)險較高的作業(yè)內容需派安全管理人員全程現場(chǎng)監督，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

（四）市行業(yè)主管部門(mén)要深刻吸取事故教訓，總結工作經(jīng)驗，落實(shí)好安全監管責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.要組織開(kāi)展階段性事故“回頭看”工作，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，督促各參建單位落實(shí)企業(yè)主體責任。

2.要提高日常監督檢查質(zhì)量和全面性，全方位監督檢查建設工程隱患，強化房屋建筑施工工程安全監管力度。

3.要與安全監管屬地部門(mén)聯(lián)動(dòng)監管建設工程，建立聯(lián)動(dòng)管理機制，全面加強安全生產(chǎn)管理工作。

4.市質(zhì)安站在日常監督中抽查內容全面性不足，現階段建筑工程體量大、施工類(lèi)型多、施工進(jìn)度快，建議市質(zhì)安站增加監督力量配置、完善制定監督方案和規程，增加抽查頻率和明確抽查清單，進(jìn)一步落實(shí)質(zhì)量安全監管責任。

（五）區國資局應督促區屬?lài)?、集體企業(yè)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理。督促區屬?lài)?、集體企業(yè)將安全生產(chǎn)管理制度和要求與《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有效銜接，不斷完善風(fēng)險隱患雙重預防機制，尤其要強化建筑工程作業(yè)和園區安全管理工作。

光明區“11·9”鳳凰街道光明鳳凰廣場(chǎng)項目

工地物體打擊事故調查組