2023年1月5日10時(shí)10分，在東成鎮老市場(chǎng)后面工地，詹雙華組織兩輛汽車(chē)起重機和彭凱利、彭曉林等工人安裝門(mén)式起重機（俗稱(chēng)“龍門(mén)吊”），在吊裝門(mén)式起重機主梁作業(yè)過(guò)程中，汽車(chē)起重機的吊帶突然斷裂，導致站在門(mén)式起重機主梁上作業(yè)的彭凱利與主梁一并掉落，致其身體多處受傷，120趕到現場(chǎng)搶救無(wú)效，確認其已無(wú)生命體征。

為查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定，2023年1月6日，市政府成立了由市政府副秘書(shū)長(cháng)江詩(shī)文任組長(cháng)，市應急管理局局長(cháng)吳壯海任副組長(cháng)，市應急管理局、市人社局、市公安局、市住建局、市市場(chǎng)監督管理局、市總工會(huì )、市綜合行政執法局和東成鎮政府組成事故調查組，并邀請市紀委監委派員參加，同時(shí)邀請專(zhuān)家參與調查，提供技術(shù)支撐。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失；認定了事故的性質(zhì)和事故責任；提出了對事故責任者的處理建議；總結事故教訓，提出防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位（個(gè)人）基本情況

?1.詹雙華，男，漢族，55歲，身份證號碼：420105************；文化程度：高中；戶(hù)籍所在地：武漢市******，現住址：海南省******。經(jīng)查詹雙華是組織安裝門(mén)式起重機的個(gè)人,不是個(gè)體工商戶(hù)，沒(méi)有辦理任何營(yíng)業(yè)執照。

2.李克勤，男，漢族，44歲，身份證號碼：460003************；戶(hù)籍所在地：海南省*****，是瓊F08418汽車(chē)起重機車(chē)主。持有A2D機動(dòng)車(chē)駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2004-06-01，有效期限：2020-06-01至長(cháng)期。于2022年5月自購一臺全新徐工牌汽車(chē)起重機專(zhuān)門(mén)從事吊車(chē)吊裝業(yè)務(wù)，已購買(mǎi)車(chē)輛強制險，人身意外險。

（二）事故相關(guān)人員概況

1.彭曉林，男，43歲，湖北人，身份證號碼：420124************；戶(hù)籍所在地：武漢市******，現住址：海南省*********，有電工特種作業(yè)操作證。詹雙華讓彭曉林從事安裝門(mén)式起重機機電工作，口頭約定工錢(qián)為500元/天，詹雙華未給彭曉林購買(mǎi)保險。

2.彭凱利（死者），男，36歲，湖北人，身份證號碼：420117************；戶(hù)籍所在地：武漢市******，經(jīng)查詢(xún)無(wú)特種作業(yè)焊工證。詹雙華讓彭凱利從事安裝門(mén)式起重機焊工作業(yè)，口頭約定工錢(qián)為400元/天，詹雙華未給彭凱利購買(mǎi)保險。

3.許博權，男，漢族，39歲，身份證號碼：460004************；家庭住址：海南省******，持有建設類(lèi)建設機械崗位培訓合格證書(shū)和建設機械施工上機操作培訓合格證，公示編碼：0852101748509，操作機種：汽車(chē)式起重機操作；學(xué)習期間：2021年05月01日至2021年07月31日；使用期限：2021年08月08日至2027年08月07日；公示機構：中國建設教育協(xié)會(huì )建設機械職業(yè)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì )。該人是李克勤雇傭操作瓊F08418汽車(chē)起重機的作業(yè)人員，具備操作汽車(chē)起重機的資質(zhì)。

4.許治權，男，39歲，身份證號碼460004************；家庭住址：?？谑?/span>******。是瓊C34332汽車(chē)起重機的司機和操作員，持有特種設備作業(yè)人員證（流動(dòng)式起重司機），證書(shū)編號：460004************，檔案編號：HNTKF201204-013-044，持有B2E機動(dòng)車(chē)駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2004-09-15，有效期限：2020-09-15至長(cháng)期。具備駕駛和操作汽車(chē)起重機的資質(zhì)。

（三）事故機械車(chē)輛和設備基本情況

1.事故瓊F08418汽車(chē)起重機情況

事故汽車(chē)起重機生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)：徐州重型機械有限公司；車(chē)輛品牌：徐工/XCMG；制造日期：2021年04月30日；車(chē)輛注冊類(lèi)型：專(zhuān)項作業(yè)車(chē)；車(chē)輛型號：XZJ5397JQZ40KZ；車(chē)輛識別代碼（VIN）：LXGCPA390MA009101；發(fā)動(dòng)機編號：D9213004350；發(fā)動(dòng)機型號：SC9DF340Q5 ;最大額定總起重量40噸，外廓尺寸14255mm×2800mm×3545 mm,轉臺尾部回轉半徑為4150（平衡重處）、3755（主卷處）；注冊日期：2021-06-01；發(fā)證日期：2021-06-01。

2.被吊物門(mén)式起重機情況

門(mén)式起重機是詹雙華從湖北購買(mǎi)的二手設備，制造單位：河南省遠征起重機械有限公司；產(chǎn)品品種：電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機；型號規格：MHD10-20 A3;產(chǎn)品編號：2009171；設備代碼：427041066202000084；制造完成日期：2020年9月；額定起重量：10t；跨度：20m；整機工作級別：A3；起升高度：9m。事故發(fā)生時(shí)，瓊F08418汽車(chē)起重機正在吊裝門(mén)式起重機主梁，主梁長(cháng)約35米，經(jīng)實(shí)地測量，門(mén)式起重機的主梁重量約為7噸。

（四）事故現場(chǎng)情況

現場(chǎng)位于儋州市東成鎮原東成市場(chǎng)內，屬于室外現場(chǎng)?，F場(chǎng)的東側是菜地及橡膠林等；南側是居民房等；西側是北部灣大道及民宅等；北側是民宅等。中心現場(chǎng)靠東側停放著(zhù)兩輛汽車(chē)起重機，兩輛汽車(chē)起重機之間地面上平放著(zhù)一個(gè)呈長(cháng)方形狀的鐵架，鐵架南側的吊車(chē)吊臂呈伸展狀，吊臂的吊繩吊在半空中，吊繩的吊帶下端斷面呈不規則狀，吊繩正下方西側地面上遺留有一個(gè)氧氣罐及一個(gè)煤氣罐，煤氣罐的西側地面上有一段吊帶及一個(gè)金屬部件，鐵架的最西側遺留有一個(gè)電焊機、手套及安全繩等，安全繩表面遺留有紅色物質(zhì)，安全繩上方南側鐵架表面遺留有紅色物質(zhì)，安全繩上方北側鐵架上遺留有焊條等，鐵架的南側堆放著(zhù)一堆碎石，鐵架的北側地面上平鋪著(zhù)一張被子，移開(kāi)被子后，被子的下方是一具男性尸體、一張被子及一個(gè)枕頭，男性尸體頭朝南腳朝北呈仰臥狀平躺在地面上，尸體的頭部下方枕著(zhù)一個(gè)枕頭，尸體腳穿一雙運動(dòng)鞋，身上穿一套長(cháng)袖迷彩服。

事故現場(chǎng)概況1

事故現場(chǎng)概況2

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

瓊F08418汽車(chē)起重機車(chē)主李克勤按照事先與詹雙華的約定，2023年1月5日8時(shí)，駕駛瓊F08418汽車(chē)起重機到達事發(fā)現場(chǎng)后，即電話(huà)聯(lián)系雇傭操作汽車(chē)起重機的從業(yè)人員許博權，許博權到達事故現場(chǎng)后，詹雙華便開(kāi)始組織彭曉林、彭凱利、李克勤、許博權和許治權等人開(kāi)展安裝門(mén)式起重機工作。大約10時(shí)左右，許博權到瓊F08418汽車(chē)起重機車(chē)上拿了4條布吊帶，其中兩條可以吊8噸，另外兩條可以吊5噸。接著(zhù)詹雙華和彭凱利、彭曉林將2根8噸的吊帶綁在主梁一側，2根5噸吊帶綁在主梁另外一側，4條綁帶分四個(gè)點(diǎn)綁在4個(gè)不同的地方。四條布吊帶綁好后，詹雙華未按照安裝門(mén)式起重機的規程，指揮彭凱利站在門(mén)式起重機主梁上右邊的指定位置，準備下步焊接作業(yè)。然后，許博權操作瓊F08418汽車(chē)起重機進(jìn)行吊裝門(mén)式起重機主梁作業(yè)，主梁約有35米長(cháng)，隨著(zhù)吊裝作業(yè)的開(kāi)始，為了防止主梁吊起后搖擺，詹雙華和彭曉林在主梁兩側拉住已經(jīng)固定好的繩子，避免主梁搖擺。當吊裝作業(yè)將主梁吊到距離地面高度約8米時(shí)，突然兩條8噸的吊帶先行斷裂，緊接著(zhù)兩條5噸的吊帶也斷裂了，主梁和彭凱利一起墜落到地面，彭凱利倒在主梁右側，其身體多處受傷，120醫務(wù)人員到達事故現場(chǎng)搶救無(wú)效，確認其已無(wú)生命體征。

（二）事故救援情況和善后工作情況

1.事故救援情況

事故發(fā)生后，海南963120急救中心于2023年1月5日10時(shí)12分接到報警，10時(shí)17分出診，10時(shí)40分到達事故現場(chǎng)，立即對彭凱利進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效后，確認其無(wú)生命體征，11時(shí)3分醫務(wù)人員離開(kāi)現場(chǎng)。11時(shí)45分，東成派出所接到群眾報警，11時(shí)46分下達出警命令，到達現場(chǎng)后了解情況，立即上報市公安局，市公安局技術(shù)支隊和法醫接警情，13時(shí)16分到達事故現場(chǎng)，馬上開(kāi)展現場(chǎng)勘驗。13時(shí)10分許，市應急局接110指揮中心指令，立刻指派工作人員前往事故現場(chǎng)了解基本情況，與儋州市公安局法醫、東成鎮政府工作人員、東成派出所民警對事發(fā)地進(jìn)行初步勘察和事故初查。

2.善后工作情況

事故發(fā)生后，東成鎮和市應急管理局多次組織詹雙華、李克勤等當事人與死者彭凱利家屬進(jìn)行協(xié)商，雙方因理賠數額分歧較大，未果。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況

（一）死亡1人

死者：彭凱利，男，36歲，湖北人，身份證號碼：420117************，武漢市******。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

????汽車(chē)起重機操作員許博權安全意識淡薄，違章操作，違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規范》第3.0.18及3.0.21條以及徐工集團對該汽車(chē)起重機制定的《汽車(chē)、全地面起重機安全手冊》1-5-3“十不吊”之規定，明知被吊物上面有人仍然進(jìn)行吊裝作業(yè)，吊帶突然斷裂，被吊物和人員高處墜落，造成彭凱利死亡，導致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接原因。

?? （二）事故發(fā)生的間接原因

1.詹雙華未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，安全技術(shù)交底不到位，導致作業(yè)人員不具備必要的安全知識和安全防范意識，不能識別吊裝作業(yè)安全風(fēng)險，冒險作業(yè)；未取得安裝特種設備的許可，違規組織無(wú)安裝特種設備資質(zhì)的人員進(jìn)行安裝作業(yè)，非法從事特種設備安裝活動(dòng)；?作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未教育和督促作業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)人員違章冒險作業(yè)存在的事故隱患。 ?

2.車(chē)主李克勤，作為吊裝業(yè)務(wù)的承接人，在作業(yè)現場(chǎng)存在作業(yè)人員違反安全吊裝作業(yè)的安全隱患而未加強管理和及時(shí)制止，致使雇傭的汽車(chē)起重機操作員未能遵守安全規定，明知有安全隱患仍進(jìn)行吊裝作業(yè)。

3.市市場(chǎng)監督管理局履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能及時(shí)發(fā)現詹雙華非法從事特種設備安裝活動(dòng)。

4.儋州市東成鎮政府，履行屬地安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能及時(shí)發(fā)現詹雙華非法從事特種設備安裝活動(dòng)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，儋州市東成鎮“1·5”起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任單位和相關(guān)人員的處理建議

（一）對相關(guān)責任人員的處理建議

1、彭凱利，安全意識淡薄，違章作業(yè)、且未正確穿戴個(gè)人防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規定，對事故發(fā)生負有一定責任，因其在事故中已經(jīng)死亡，免予追究責任。

2、李克勤，瓊F08418汽車(chē)起重機車(chē)主，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全技術(shù)交底不到位，在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)，對作業(yè)現場(chǎng)疏于管理，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一和第四十三條之規定，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議儋州市綜合執法局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）款之規定，對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

3、許博權，瓊F08418汽車(chē)起重機操作員。安全意識淡薄，違章作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規定、《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規范》第3.0.18及3.0.21條以及徐工集團對該汽車(chē)起重機制定的《汽車(chē)、全地面起重機安全手冊》1-5-3“十不吊”之規定，對事故發(fā)生負直接責任。根據《中華人民共和國安全法》第一百零七條的規定，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法（2020年修正）》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議將其移送公安機關(guān)追究刑事責任。

4、詹雙華，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，安全技術(shù)交底不到位；未取得安裝特種設備的許可，擅自違規組織無(wú)安裝特種設備資質(zhì)的施工隊伍進(jìn)行安裝特種設備門(mén)式起重機，非法從事特種設備安裝活動(dòng)；作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，在進(jìn)行吊裝作業(yè)活動(dòng)中，明知存在事故隱患，繼續作業(yè)存在危險，仍冒險組織作業(yè)，讓彭凱利隨門(mén)式起重機主梁一起調運至高空焊接作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條、第二十八條、第四十三條等規定；違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十八條和第二十三條相關(guān)規定；違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規范》第3.0.18及3.0.21條有關(guān)安全管理的規定，導致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有主要責任和領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條的規定，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法（2020年修正）》第一百三十四條的規定，涉嫌強令、組織他人違章冒險作業(yè)罪，建議將其移送公安機關(guān)追究刑事責任。

（二）對相關(guān)單位的處理建議

1.儋州市東成鎮人民政府履行屬地安全生產(chǎn)管理職責不到位，建議東成鎮人民政府向儋州市人民政府作出書(shū)面檢查，并將檢查報市紀委監委、市應急管理局備案；建議市安委會(huì )主要領(lǐng)導對東成鎮鎮委書(shū)記、鎮長(cháng)進(jìn)行約談；建議市安委辦主要領(lǐng)導對東成鎮政府分管安全生產(chǎn)領(lǐng)導和包點(diǎn)領(lǐng)導給予約談并全市通報批評。

2.市市場(chǎng)監督管理局履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責不到位，建議市安委辦主要領(lǐng)導對其分管特種設備安全生產(chǎn)領(lǐng)導和科室負責人給予約談。

六、事故防范和整改措施

為了深刻吸取儋州市東成鎮“1·5”起重傷害死亡事故教訓，引以為戒、舉一反三，本著(zhù)嚴格落實(shí)“四不放過(guò)”的原則,切實(shí)加強施工安全生產(chǎn)管理，促進(jìn)我市特種設備行業(yè)安全發(fā)展，針對本次事故暴露出的問(wèn)題，提出以下整改措施：

（一）市委辦要加強安全生產(chǎn)宣傳力度，以此事故教訓，在全市開(kāi)展安全警示教育活動(dòng)，使我市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和相關(guān)從業(yè)人員充分吸取到事故教訓。促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要嚴格按照法律法規要求，制定完善安全生產(chǎn)責任和相關(guān)安全管理制度，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任制，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控措施，加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在的安全隱患排查治理工作。加強起重吊裝作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，堅持旁站監督，堅決制止糾正作業(yè)人員違章行為；扎實(shí)做好從業(yè)人員的安全教育培訓工作，定期進(jìn)行事故警示、安全知識更新教育,按規定逐級進(jìn)行安全技術(shù)交底，使作業(yè)人員具備必要的安全操作技能，進(jìn)一步提高從業(yè)人員安全意識,提升事故預防、控制能力；要制定危險性較大作業(yè)施工的專(zhuān)項施工方案，嚴把起重設備及操作人員的準入關(guān)，不具備安全條的人員堅決不用，從源頭上保證起重吊裝作業(yè)安全。

（二）市應急局、市市場(chǎng)監督管理局和屬地鎮政府按照各自職責，聯(lián)合加強對我市轄區內特種設備安裝進(jìn)行安全監管，做到安全監管關(guān)口前移，及時(shí)發(fā)現、制止、打擊違法違規行為，指導生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位遵法守法，做到信息共享，齊抓共管，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

（三）市市場(chǎng)監督管理局要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責，舉一反三，對本轄區內特種設備進(jìn)行一次專(zhuān)項安全大檢查，全面深入細致地開(kāi)展隱患排查治理和“打非治違”工作。特別對學(xué)校、幼兒園以及醫院、車(chē)站、客運碼頭、商場(chǎng)、體育場(chǎng)館、展覽館、公園等公眾聚集場(chǎng)所的特種設備，實(shí)施重點(diǎn)安全監督檢查，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

（四）東成鎮政府要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責，舉一反三，全面深入細致地開(kāi)展隱患排查治理和“打非治違”工作，杜絕無(wú)證經(jīng)營(yíng)，加強企業(yè)的安全監管，切實(shí)采取措施，摸清底數，加強安全生產(chǎn)法律法規的宣傳教育，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責任體系，組織員工安全生產(chǎn)教育培訓，保障安全投入，依法落實(shí)企業(yè)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。