2021年3月30日14時(shí)左右，位于上饒市信州區鳳凰東大道項目工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失為126余萬(wàn)元。

接到事故報告后，區政府立即成立由區應急管理局、區監察委員會(huì )、市公安局信州分局、區住建局、區總工會(huì )、區人力資源和社會(huì )保障局、北門(mén)街道辦事處等部門(mén)組成某建工集團有限公司“3·30”起重傷害一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析，現將事故調查情況報告如下:

一、事故基本概況

（一）項目概況

1、項目名稱(chēng)：江西上饒某項目

2、項目地點(diǎn)：位于信州區鳳凰東大道

3、建設單位：上饒市某房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

4、施工單位：某建工集團有限公司

5、監理單位：江西省某建設工程監理公司

（二）事故相關(guān)單位基本概況

1、上饒市某房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“房地產(chǎn)公司”）于2018年01月24日在上饒市市場(chǎng)監督管理局登記（統一社會(huì )信用代碼:91361100MA37PG****），注冊地址：江西省上饒市信州區鳳凰大道和三清山大道交匯處，法定代表人:史某，公司類(lèi)型：其他有限責任公司，注冊資本30000萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)與銷(xiāo)售；房地產(chǎn)投資咨詢(xún)；房地產(chǎn)中介服務(wù)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

2、某建工集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建工公司”）于2002年07月16日在福州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區市場(chǎng)監督管理局登記（統一社會(huì )信用代碼:91350105739542****），注冊地址：福州市馬尾區江濱東大道，法定代表人:陳某，公司類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本60200萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包；公路工程施工總承包；裝飾裝修工程；園林綠化工程、市政公用工程、地基與基礎專(zhuān)業(yè)工程、土方工程、鋼結構工程、建筑防水工程、機電設備安裝工程；預拌商品混凝土專(zhuān)業(yè)承包、河湖整治工程專(zhuān)業(yè)承包、城市及道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包；承接施工總承包和專(zhuān)業(yè)承包企業(yè)分包的勞務(wù)工作；消防設施工程設計與施工；建筑幕墻工程設計與施工；建筑智能化工程；對外投資；對房地產(chǎn)業(yè)的投資；機械設備、建筑材料、汽車(chē)配件、飼料、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）、木制品、礦產(chǎn)品（不含煤炭及國家禁止流通或需許可經(jīng)營(yíng)的礦產(chǎn)品）、金屬材料、重油、潤滑油、柴油、燃料油、塑料、塑膠、化肥、石料、焦炭的銷(xiāo)售；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品和技術(shù)的進(jìn)出口，但國家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外；原糧購銷(xiāo)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

3、江西省某建設工程監理公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“監理公司”）于2001年08月30日在南昌市市場(chǎng)監督管理局登記（統一社會(huì )信用代碼:91360100727789****），注冊地址：江西省南昌市高新區京東大道，法定代表人:何某，公司類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬(wàn)圓整，工程監理服務(wù)；招投標代理；政府采購代理；工程技術(shù)咨詢(xún)；工程造價(jià)咨詢(xún)服務(wù)；工程審計咨詢(xún)服務(wù)；工程項目管理；城市規劃服務(wù)；工程勘察設計；建設裝飾設計；工程檢測；建筑工程施工；餐飲；住宿（以上項目依法需經(jīng)批準的項目，需經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2021年3月30日,因二期30號樓33層樓頂需使用加氣磚，加氣磚放置在30號樓北側圍欄外，30日下午，陳某、張某、吳某三人配合（陳某負責操作塔吊、張某負責指揮、吳某負責綁扎）進(jìn)行加氣磚吊裝作業(yè)，劉某在30號樓北側位置整理堆積的鋁模板，劉某的作業(yè)區域與吊裝作業(yè)區域交叉重疊。30日14時(shí)左右塔吊在進(jìn)行第四吊作業(yè)，吳某將鋼絲繩從泡沫磚堆垛木質(zhì)鏤空底座穿過(guò)去，將鋼絲繩掛在塔吊吊鉤上鎖緊，然后張某用對講機聯(lián)系陳某可以起鉤，陳某隨即操作塔吊起吊，在泡沫磚提升至約20層樓高度時(shí)，塔吊鋼絲繩突然斷裂，吊鉤和泡沫磚一同從20層樓高度位置墜落至地面，砸中正在整理鋁模板的劉某，劉某被破碎散落的泡沫磚掩蓋住?，F場(chǎng)工人發(fā)現后立即打電話(huà)將事情告知了建工公司項目經(jīng)理嚴某。大約5分鐘后，項目經(jīng)理嚴某和安全主管一起趕到現場(chǎng)，張某立即撥打“120”電話(huà)，大概20分左右，救護車(chē)到達事發(fā)現場(chǎng)，經(jīng)醫護人員確認，劉某當場(chǎng)死亡。

圖：事故現場(chǎng)示意圖

三、事故傷亡人員情況

四、事故原因

（一）直接原因

建工公司在組織吊裝作業(yè)時(shí)，未及時(shí)發(fā)現塔吊鋼絲繩存在嚴重磨損，致使塔吊鋼絲繩在吊裝作業(yè)時(shí)突然斷裂。劉某安全意識淡薄，在吊裝作業(yè)區域內整理鋁模板，冒險蠻干，違規作業(yè)。導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

企業(yè)主體責任落實(shí)不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理混亂，在組織吊裝作業(yè)過(guò)程中，未依法對劉某、張某、吳某等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓；未依法審驗特種作業(yè)人員吳某和安全管理人員邵子奇的相關(guān)資質(zhì)；吊裝作業(yè)現場(chǎng)未設置安全警示標志和安全防護圍欄；吊裝作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，制止劉某等人的違章冒險作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)型為起重傷害。

五、事故的責任分析和處理建議

1、劉某安全意識淡薄，自我防范能力差，作業(yè)過(guò)程中對施工現場(chǎng)危險因素辨識不足，在吊裝作業(yè)區域內違規作業(yè)。對本起事故負有責任。因其在事故中死亡，其責任不予追究。

2、建工公司在組織施工過(guò)程中，未依法對劉某、張某、吳某等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握崗位的安全操作技能；特種作業(yè)人員吳某、安全管理人員邵子奇無(wú)證上崗；吊裝作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理；吊裝現場(chǎng)未設置安全警示標志和安全防護圍欄等設施；未嚴格執行《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ196-2010）第2.0.17條，塔式起重機使用時(shí)，起重臂和吊物下方嚴禁有人員停留；物件吊運時(shí)，嚴禁從人員上方通過(guò)的規定；第4.0.1條規定，塔式起重機起重司機、起重信號工、司索工等操作人員應取得特種作業(yè)人員資格證書(shū)，嚴禁無(wú)證上崗。未及時(shí)發(fā)現塔吊鋼絲繩磨損嚴重存在的安全隱患。對事故負主要責任。建議應急管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

3、嚴某作為項目負責人，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未投入必要的資金保證本單位安全生產(chǎn)的有效實(shí)施，未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未審驗特種作業(yè)人員吳某和安全管理人員的相關(guān)資質(zhì)，施工時(shí)未督促檢查作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現和制止吳某、劉某等人的違章行為，對事故負管理責任。建議應急管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

4、《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）第5.2.12條規定，項目監理機構應安排監理人員對工程施工質(zhì)量進(jìn)行巡視。巡視應包括下列主要內容：1.施工單位是否按工程設計文件、工程建設標準和批準的施工組織設計、(專(zhuān)項)施工方案施工；2.使用的工程材料、構配件和設備是否合格；3.施工現場(chǎng)管理人員，特別是施工質(zhì)量管理人員是否到位；4.特種作業(yè)人員是否持證上崗；第5.5.2條規定，項目監理機構應審查施工單位現場(chǎng)安全生產(chǎn)規章制度的建立和實(shí)施情況，并應審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項目經(jīng)理、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時(shí)應核查施工機械和設施的安全許可驗收手續；第5.5.6條規定，項目監理機構在實(shí)施監理過(guò)程中，發(fā)現工程存在安全事故隱患時(shí)，應簽發(fā)監理通知單，要求施工單位整改，情況嚴重時(shí)，應簽發(fā)工程暫停令，并應及時(shí)報告建設單位，施工單位拒不整改或不停止施工時(shí)，項目監理機構應及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報送監理報告。

監理公司對某公館二期項目實(shí)施監理過(guò)程中，未嚴格按照《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）要求履行監理職責，對項目施工過(guò)程中存在的非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)、安全管理人員無(wú)證上崗、從業(yè)人員在吊裝作業(yè)區域內違規作業(yè)等情況未及時(shí)采取監理措施，致使隱患一直未得到整改，對事故負有責任。建議應急管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

六、整改意見(jiàn)

1、建工公司要深刻吸取本次事故教訓，嚴格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，嚴格執行施工現場(chǎng)的安全管理規定，認真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的有關(guān)規定；全面排查特種作業(yè)人員和安全管理員人員持證上崗情況，杜決非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)，尤其要杜決安全管理人員無(wú)證上崗情況；依法對從業(yè)人員進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)教育，建立和完善安全教育培訓檔案，加強從業(yè)人員的培訓教育工作，提高辨識隱患的能力，督促、檢查項目施工的安全生產(chǎn)工作，不違章作業(yè)，及時(shí)消除事故隱患，預防各類(lèi)事故的發(fā)生。

2、嚴某作為項目經(jīng)理，要深刻吸取本次事故教訓，要切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責，認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律和法規，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，嚴格執行安全技術(shù)措施及安全操作規程，不斷加強安全生產(chǎn)管理力度，配齊配足特種作業(yè)人員，嚴禁非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)，安全管理人員持證上崗，規范現場(chǎng)管理，對規程、措施、交底、要求執行情況經(jīng)常性檢查，定期、不定期組織從業(yè)人員學(xué)習相關(guān)的法律、法規和安全操作規程，并做到不違章指揮，不違章作業(yè)，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

3、監理公司要嚴格履行監理職責，加強對施工現場(chǎng)的巡查檢查力度，對發(fā)現的安全隱患要及時(shí)下達監理通知，督促施工單位即時(shí)整改隱患并形成閉環(huán)管理，對拒不執行監理整改通知或不停止施工的，項目監理機構應及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報送監理報告。