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上海申強機械施工有限公司“7.14”高處墜落一般事故調查報告

 2022年7月14日上午8時(shí)50分許,位于嘉定區城中路20號的上海大學(xué)嘉定校區2號宿舍樓施工工地,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約人民幣219.7901萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府規〔2018〕7號)和《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》(嘉府發(fā)〔2020〕24號),由區應急管理局牽頭,會(huì )同區公安分局、總工會(huì )、建管委、嘉定鎮街道辦事處,并邀請區監察委組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議?,F將情況報告如下:

一、事故基本情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1.上海申強機械施工有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申強公司”),類(lèi)型:有限責任公司(國內合資);住所:上海市長(cháng)寧區綏寧路855號,法定代表人:姚磊,注冊資本:人民幣1000.0000萬(wàn)元整,成立日期:1999年11月5日,營(yíng)業(yè)期限:1999年11月5日至2029年11月4日,經(jīng)營(yíng)范圍:建設機械工程施工、機械設備維修及租賃,冷作加工,銷(xiāo)售機械配件、金屬材料(除貴金屬),建筑建材?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】 。申強公司持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》,證書(shū)編號:D******1559,資質(zhì)類(lèi)別及等級:起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級,有效期:至2026年05月11日。申強公司持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,編號:(滬)JZ安許證字〔2017〕070259,許可范圍:建筑施工,有效期:2019年11月08日至2022年11月07日。

申強公司主要從事貨用升降機、塔吊出租業(yè)務(wù),2013年左右周進(jìn)華個(gè)人購買(mǎi)了20臺左右的貨用升降機,以這些設備入股申強公司,貨用升降機的出租業(yè)務(wù)由周進(jìn)華負責。申強公司僅制定了簡(jiǎn)單的《安全生產(chǎn)管理制度》及《安全操作規程》。

2.上海浦西建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“浦西公司”),類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:青浦區外青松公路6999弄1號201室,法定代表人:婁紅星,注冊資本:人民幣5000.0000萬(wàn)元整,成立日期:1993年07月16日,營(yíng)業(yè)期限:1993年07月16日至2027年12月15日,經(jīng)營(yíng)范圍 許可項目:各類(lèi)工程建設活動(dòng);城市生活垃圾經(jīng)營(yíng)性服務(wù);建設工程設計。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準) 一般項目:園林綠化工程施工,專(zhuān)業(yè)保潔服務(wù),水閘保養、水利設備保養及維修,水電安裝工程,倉儲服務(wù)(除危險化學(xué)品),商務(wù)咨詢(xún),物業(yè)管理,銷(xiāo)售建筑材料。(除依法須經(jīng)批準的項目外,憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。浦西公司持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》,證書(shū)編號:D******1000,資質(zhì)類(lèi)別及等級:建筑工程施工總承包二級,水利水電工程施工總承包二級,市政公用工程施工總承包二級,建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級,地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包三級,建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級,環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包三級,施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級。有效期:至2025年05月24日。浦西公司持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,編號:(滬)JZ安許證字〔2016〕015440,許可范圍:建筑施工,有效期:2019年05月09日至2022年05月08日。(根據上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )《關(guān)于延長(cháng)因受疫情影響建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期的通知》(滬建質(zhì)安〔2020〕99號)精神,證書(shū)到期的有效期自動(dòng)順延至本市疫情防控結束后3個(gè)月。)

浦西公司制定了較齊全的《安全生產(chǎn)責任制度》。

(二)施工相關(guān)項目及合同簽訂情況

項目名稱(chēng):上海大學(xué)嘉定校區宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程(二期);建設單位:上海大學(xué);施工總包單位:浦西公司;監理單位:上海東方工程管理監理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東方監理公司”);設備出租單位:申強公司;項目地址:嘉定區城中路20號(上海大學(xué)嘉定校區)。工程內容:包括但不限于上海大學(xué)嘉定校區宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程(二期)范圍內的學(xué)生宿舍2號樓外立面維修工程、室內裝飾裝修工程、室內門(mén)窗工程、墻體工程、給排水系統工程、電氣照明系統工程、弱電系統工程等;室外路面翻新、室外綜合管線(xiàn)工程(雨水管道工程、污水管道工程)、綠化修復工程等。維修總面積6526.71平方米。

2021年11月11日,上海大學(xué)與浦西公司簽訂了《上海大學(xué)嘉定校區宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程(二期)建設工程施工合同》。

2021年12月1日,上海大學(xué)與東方監理公司簽訂了《施工監理合同》。

2022年7月6日,浦西公司與申強公司就租用機械設備(貨運升降機)的相關(guān)事宜簽訂了《施工機械分包合同》,由申強公司(乙方)按施工方案和技術(shù)規范進(jìn)行貨運升降機的裝、拆施工,浦西公司(甲方)負責人為項目經(jīng)理張桂進(jìn)、申強公司(乙方)負責人為公司監事周進(jìn)華。申強公司編制了《貨用施工升降機安裝施工方案》。

該項目于2022年7月1日取得施工許可證,修繕面積6526.71平方米,合同造價(jià)為1403.63萬(wàn)元。該項目還未正式開(kāi)工,監理單位未簽發(fā)開(kāi)工令,施工總包單位浦西公司和監理單位東方監理公司于7月11日前后剛進(jìn)場(chǎng)做施工準備工作。

(三)貨用升降機安裝情況

2022年7月12日,申強公司周進(jìn)華帶了姚國強、張永兵、張紅星、張永發(fā)、仝燁等人及貨用升降機設備材料來(lái)到上海大學(xué)2號宿舍樓施工現場(chǎng),開(kāi)始安裝貨用升降機,經(jīng)過(guò)12日、13日兩天施工,上述人員安裝了貨用升降機主體大部分及下附墻(附墻連接升降機主體與樓體,用于固定升降機)。7月14日,姚月光、劉艷坡、王壽亮3人來(lái)到施工現場(chǎng)繼續剩下的施工,安裝上附墻及將主體升高2節。

上述人員中張永兵、張紅星、張永發(fā)、劉艷坡、王壽亮是周進(jìn)華臨時(shí)雇傭的安裝人員,均未與申強公司簽訂勞動(dòng)合同。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

(一)事故經(jīng)過(guò)

2022年7月14日早上7時(shí)許,姚月光、劉艷坡、王壽亮3人來(lái)到上海大學(xué)2號宿舍樓施工現場(chǎng),王壽亮拿著(zhù)水鉆乘貨用升降機上到了4樓的高度然后爬到升降機轎箱頂上,劉艷坡走宿舍樓樓梯上到5樓陽(yáng)臺,兩人配合著(zhù)先把放在升降機轎箱頂上的附墻與升降機主體連接,再用一根保險帶綁著(zhù)附墻和樓體5樓陽(yáng)臺欄桿。接著(zhù)王壽亮爬到附墻上,使用水鉆開(kāi)始在宿舍樓墻體上打洞,劉艷坡則在5樓陽(yáng)臺用水桶打水配合王壽亮。8時(shí)50分許,王壽亮打了3個(gè)洞,準備打第4個(gè)洞時(shí),劉艷坡表示要到升降機轎箱頂上去拿東西,然后劉艷坡從宿舍樓5樓陽(yáng)臺翻過(guò)欄桿爬到附墻上,掠過(guò)王壽亮往升降機轎箱頂上走去,沒(méi)過(guò)2分鐘,王壽亮聽(tīng)見(jiàn)劉艷坡“啊”的叫了一聲,王壽亮轉頭查看,發(fā)現劉艷坡已摔落至1樓地面。

(二)救援情況

王壽亮發(fā)現劉艷坡墜落至地面后,連忙從附墻爬到宿舍樓5樓陽(yáng)臺,然后下到1樓,與在1樓外面的姚月光一起查看劉艷坡,姚月光同時(shí)撥打了“120”急救電話(huà)?!?20”救護車(chē)趕到現場(chǎng)后將劉艷坡送往嘉定區中心醫院搶救,約10時(shí)許,劉艷坡經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊出具的居民死亡確認書(shū)確認劉艷坡死亡原因為“高墜”。

三、事故造成的傷亡和損失

(一)人員傷亡情況

死者:劉艷坡,男,37歲,漢族,戶(hù)籍地址:河南省商丘市寧陵縣柳河鎮劉莊村65號,身份證號:41232*******518,系申強公司臨時(shí)雇傭人員。

事故發(fā)生后,申強公司提供了北京建機職業(yè)技能鑒定中心頒發(fā)的劉艷坡《建筑行業(yè)工程機械施工作業(yè)職業(yè)技能崗位證書(shū)》,崗位名稱(chēng):建筑塔式起重機安裝拆卸工,技能等級:高級,證書(shū)編號:BJJJ202106234013;未能提供劉艷坡高處作業(yè)或施工升降機相關(guān)的建筑施工特種作業(yè)操作資格證書(shū)。

(二)直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣219.7901萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn):施工現場(chǎng)位于上海大學(xué)2號宿舍樓東側樓體西面;貨用升降機主體周?chē)孛媪粲猩禉C零部件;升降機主體已搭建,下附墻已與宿舍樓樓體連接,上附墻升降機主體一端已連接、墻體一端由一根安全帶綁在宿舍樓5樓陽(yáng)臺欄桿處;上附墻離地高約14米,附墻上留有一把水鉆,附墻靠近墻體側的2個(gè)支撐上蓋有一塊木板;升降機轎箱升高至4樓高度,升降機轎箱頂部留有一些工具;宿舍樓4樓與5樓之間墻體上有3個(gè)已打好的準備用于固定附墻的洞(2個(gè)位于墻體南側、1個(gè)位于墻體北側);宿舍樓4樓陽(yáng)臺上留有一把扳手及水鉆打洞固定器;宿舍樓5樓陽(yáng)臺上留有5個(gè)水桶。(詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片)

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

劉艷坡安全意識缺乏,違規冒險作業(yè)。在未取得高處作業(yè)操作資格證、未采取防護措施的情況下,從宿舍樓5樓陽(yáng)臺攀爬到附墻上,向升降機轎箱頂部行走時(shí),不慎墜落至地面,是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

(1)申強公司對作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失。對作業(yè)過(guò)程中潛在的安全風(fēng)險隱患缺乏辨識,現場(chǎng)安全監護缺位,未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違規冒險作業(yè)行為,是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

(2)申強公司對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓和施工現場(chǎng)安全技術(shù)交底工作缺失。未監督、教育作業(yè)人員規范使用勞動(dòng)防護用品,致使作業(yè)人員缺乏必要的安全意識、違規冒險作業(yè),是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

(3)申強公司未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制,安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不健全,未認真執行《貨用施工升降機安裝施工方案》,是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

(4)浦西公司項目部對施工機械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力,對設備安裝施工現場(chǎng)安全監督檢查工作不到位,是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定,本起事故為一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

(一)對事故責任者的責任認定和處理建議

1.劉艷坡,申強公司臨時(shí)雇傭人員。安全意識缺乏,違規冒險作業(yè),在未取得高處作業(yè)操作資格證、未采取防護措施的情況下,從宿舍樓5樓陽(yáng)臺攀爬到附墻上,向升降機轎箱頂部行走時(shí),不慎墜落至地面,對事故發(fā)生負有直接責任。

鑒于劉艷坡已在事故中死亡,建議不再追究其責任。

2.周進(jìn)華,申強公司監事,負責公司貨用升降機出租和管理。未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制,未健全并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,未認真落實(shí)《貨用施工升降機安裝施工方案》,對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓和施工現場(chǎng)安全技術(shù)交底工作缺失,臨時(shí)雇傭未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進(jìn)行高處作業(yè),對作業(yè)過(guò)程中潛在的安全風(fēng)險隱患缺乏辨識,作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失,未能及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導及管理責任。

建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項之規定依法對周進(jìn)華給予行政處罰。

3.陳天明,浦西公司項目部施工現場(chǎng)負責人。未認真履行安全生產(chǎn)責任,對施工機械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力,對施工機械分包單位作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作缺失,對設備安裝施工現場(chǎng)安全監管缺失,對事故發(fā)生負有管理責任。

責成浦西公司依據本單位的相關(guān)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果上報事故調查組。

4.張桂進(jìn),浦西公司項目經(jīng)理,全面負責項目部工作。對項目施工準備階段的安全管理工作責任落實(shí)不到位,對施工機械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力,對設備安裝施工現場(chǎng)安全監督檢查工作不到位,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項之規定依法對張桂進(jìn)給予行政處罰。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

申強公司未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制;安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不健全;未建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,對作業(yè)過(guò)程中潛在的安全風(fēng)險隱患缺乏辨識,未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓及施工現場(chǎng)安全技術(shù)交底缺失,未監督、教育作業(yè)人員規范使用勞動(dòng)防護用品,臨時(shí)雇傭未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進(jìn)行高處作業(yè);作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失,對事故發(fā)生負有主體責任。

建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規定依法對申強公司給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

(一)申強公司要認真吸取事故教訓,切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任,層層落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制;要根據本單位的業(yè)務(wù)情況建立健全安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;要加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓和施工現場(chǎng)的安全技術(shù)交底工作,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,切實(shí)增強從業(yè)人員人員遵章守紀的安全意識;要加強施工現場(chǎng)的安全管理,危險作業(yè)要安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)監護;要建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,增強對施工現場(chǎng)安全檢查的力度和頻次,及時(shí)發(fā)現并消除施工過(guò)程中的各類(lèi)事故隱患,堅決防止事故再次發(fā)生。

(二)浦西公司要深刻吸取事故教訓,認真履行總包單位的安全生產(chǎn)管理職責,加強對項目施工的全過(guò)程安全管理,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任;加強對施工分包單位的組織管理、現場(chǎng)指導和監督檢查,認真組織開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作;切實(shí)加強對進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓工作,與分包單位有針對性的開(kāi)展現場(chǎng)安全教育培訓,提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。