2018年12月1日9時(shí)許，霍林郭勒錦聯(lián)物流有限公司雇傭的勞務(wù)人員在通遼霍林郭勒市內蒙古錦聯(lián)鋁材有限公司電廠(chǎng)進(jìn)行清灰作業(yè)時(shí)發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失88萬(wàn)元。

事故發(fā)生后霍林郭勒市委、市政府相關(guān)領(lǐng)導作出重要批示，要求全力搶救傷者。市政府副市長(cháng)、安監局局長(cháng)赴現場(chǎng)參與救援工作。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等國家有關(guān)法律法規，經(jīng)霍林郭勒市人民政府批準，12月14日，成立了由霍林郭勒市政府副市長(cháng)任組長(cháng)，市安監局、市工業(yè)園區管委會(huì )、市經(jīng)信局、市公安局、市人社局、市總工會(huì )有關(guān)負責同志組成的“12·1”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請霍林郭勒市紀委監委同志參加，開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）霍林郭勒錦聯(lián)物流有限公司概況（下稱(chēng)錦聯(lián)物流公司）

統一社會(huì )信用代碼：911505810783946958；經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司；住所：內蒙古自治區通遼市霍林郭勒市工業(yè)園區B區北；法定代表人：高恒；注冊資本：壹仟萬(wàn)元（人民幣）；成立日期：2013年10月18日；營(yíng)業(yè)期限：自2016年10月18日至2023年10月17日；經(jīng)營(yíng)范圍：搬運裝卸、倉儲、貨物運輸、貨物包裝、勞務(wù)分包、物業(yè)服務(wù)。

錦聯(lián)物流公司為錦聯(lián)公司全資子公司。

（二）霍林郭勒市泓源勞務(wù)服務(wù)有限公司概況（下稱(chēng)泓源勞務(wù)公司）

統一社會(huì )信用代碼：91150581MA0PY6W219；經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司；住所：內蒙古自治區通遼市霍林郭勒市珠區永興批發(fā)市場(chǎng)院內商業(yè)房南3#;法定代表人：程兵；注冊資本：壹仟元（人民幣）；成立日期：2018年07月18日；營(yíng)業(yè)期限：自2018年07月18日至長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：火力發(fā)電廠(chǎng)設備系統運行服務(wù)；物業(yè)服務(wù)；保潔服務(wù)；人工勞務(wù)服務(wù)、勞務(wù)分包；鋁電廠(chǎng)及礦山運行、維修服務(wù)、機械吊裝服務(wù)。

（三）內蒙古錦聯(lián)鋁材有限公司概況（下稱(chēng)錦聯(lián)公司）

營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：911505005641513573；經(jīng)濟類(lèi)型：其他有限責任公司；法定代表人：李金鋒；注冊資本：人民幣壹佰億元，企業(yè)位于霍林郭勒市工業(yè)園區鋁工業(yè)B區，于2010年10月26日成立，2012年4月18日在內蒙古自治區經(jīng)濟和信息化委員會(huì )備案，2014年5月10日開(kāi)始施工建設,2014年12月投產(chǎn)，經(jīng)營(yíng)范圍：鋁后加工；鋁錠、鋁制品及衍生產(chǎn)品的生產(chǎn)銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（四）事故發(fā)生位置及灰庫清理發(fā)包概況

事故發(fā)生位置為錦聯(lián)公司電廠(chǎng)02-3號灰庫，2018年8月9日錦聯(lián)公司與霍林郭勒市聚力裝卸服務(wù)有限公司（錦聯(lián)物流公司子公司，下稱(chēng)聚力公司）簽訂《錦聯(lián)電廠(chǎng)2×200MW、4×660MW灰庫清理承包合同》。2018年7月28日霍林郭勒市聚力裝卸服務(wù)有限公司與霍林郭勒市泓源勞務(wù)服務(wù)公司簽訂《錦聯(lián)電廠(chǎng)2×200MW、4×660MW灰庫清理承包合同》，將電廠(chǎng)灰庫清理作業(yè)轉包。2018年11月1日，錦聯(lián)物流公司、聚力公司、泓源勞務(wù)公司簽訂三方合同，將聚力公司與泓源勞務(wù)公司簽訂的業(yè)務(wù)合同自2018年9月1日起轉簽至錦聯(lián)物流公司。

二、事故發(fā)生及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，泓源勞務(wù)公司及時(shí)開(kāi)展了善后處理工作，按照有關(guān)規定對遇難者家屬進(jìn)行了撫恤和救濟賠償。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

孫書(shū)廣在清灰過(guò)程中，未按清灰前制定的《電廠(chǎng)灰庫清理作業(yè)方案》由高至低逐層清灰，違章作業(yè)，導致上層積灰滑落，將其掩埋致死。

（二）間接原因

1、錦聯(lián)物流公司承包錦聯(lián)公司電廠(chǎng)清灰業(yè)務(wù)后又將勞務(wù)業(yè)務(wù)轉包給不具備安全生產(chǎn)條件的泓源勞務(wù)公司，雖與錦聯(lián)公司簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議，但協(xié)議內容只涉及了物流運輸工程的安全職責，清灰作業(yè)職責與錦聯(lián)公司分工不清。雖對清灰人員進(jìn)行了安全教育，但未進(jìn)行考核，實(shí)際受教育人員并不是上崗作業(yè)人員，對泓源勞務(wù)公司用工混亂問(wèn)題長(cháng)期不予處理。未對承包單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調，管理，安全檢查不到位。

2、錦聯(lián)公司電廠(chǎng)對灰庫清灰作業(yè)疏于監管，僅對清灰作業(yè)的環(huán)境衛生問(wèn)題進(jìn)行過(guò)檢查?，F場(chǎng)管理混亂，外來(lái)作業(yè)人員未經(jīng)允許隨意進(jìn)入灰庫內進(jìn)行作業(yè)。未嚴格執行外包工程和勞務(wù)用工管理標準，作業(yè)前未對作業(yè)人員進(jìn)行清點(diǎn)核對，對勞務(wù)公司隨意更換勞動(dòng)人員未及時(shí)予以制止，未對全部作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，雖然對作業(yè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底，簽發(fā)了有限空間作業(yè)安全許可證，但未將相關(guān)安全措施傳達到相關(guān)作業(yè)人員，安全交底和安全許可證管理流于形式。

3、泓源勞務(wù)公司對其承包的勞務(wù)業(yè)務(wù)不具備安全生產(chǎn)條件，將現場(chǎng)管理職責委托給臨時(shí)雇用人員，找到勞務(wù)人員直接安排上崗，安全意識淡薄。

（三）事故性質(zhì)

根據以上事故原因分析，認定這是一起一般坍塌生產(chǎn)安全責任事故。

四、責任認定和處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議

1、孫書(shū)廣，泓源勞務(wù)公司臨時(shí)雇用的勞務(wù)人員，違章作業(yè)，導致上層積灰滑落，將其掩埋致死，是事故的直接責任者，因在事故發(fā)生后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，對其責任不予追究。

2、趙明，泓源勞務(wù)公司經(jīng)理，錦聯(lián)公司電廠(chǎng)清灰業(yè)務(wù)實(shí)際負責人，在公司不具備安全生產(chǎn)條件的前提下承攬業(yè)務(wù)，將現場(chǎng)管理職責委托給臨時(shí)雇用人員，未及時(shí)制止臨時(shí)雇工的違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，給予其行政處罰5000元。

3、杜連強，錦聯(lián)物流公司運營(yíng)中心主任，對泓源勞務(wù)公司安全疏于現場(chǎng)安全管理，未能及時(shí)制止勞務(wù)人員違章行為，對事故發(fā)生負有責任，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定,給予其行政處罰5000元。

4、許永振，錦聯(lián)物流公司生產(chǎn)管理部主任，安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現工作現場(chǎng)事故隱患，安全教育培訓流于形式，對泓源勞務(wù)公司勞務(wù)人員違章上崗未予制止，對事故發(fā)生負有責任，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（三）項的規定，給予其行政處罰5000元。

5、劉斌，錦聯(lián)鋁材有限公司電廠(chǎng)設備科灰硫專(zhuān)業(yè)副主任，是錦聯(lián)公司清灰作業(yè)負責人，未按規定對清灰作業(yè)進(jìn)行管理，未能及時(shí)制止勞務(wù)人員違章行為，對事故發(fā)生負有直接責任，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，給予其行政處罰5000元。

6、王文東，錦聯(lián)物流公司總經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任，建議依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項的規定，處上一年年收入30%的罰款。

（二）對事故有關(guān)單位實(shí)施行政處罰建議

霍林郭勒錦聯(lián)物流有限公司，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位，對其發(fā)包的電廠(chǎng)灰庫清灰有限空間作業(yè)安全管理不到位，安全管理職責不清。安全檢查不到位，未能及時(shí)排除事故隱患，發(fā)生事故造成1人死亡，對事故發(fā)生負有主要責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項的規定，給予霍林郭勒錦聯(lián)物流有限公司罰款21萬(wàn)元。

五、事故防范措施

1、霍林郭勒錦聯(lián)物流有限公司，進(jìn)一步明確承包項目中與錦聯(lián)公司安全職責分工，完善對勞務(wù)人員培訓和考核制度，嚴格審核承包單位安全生產(chǎn)條件，加強管理，在進(jìn)行有限空間等危險作業(yè)時(shí)必須指定專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。

2、內蒙古錦聯(lián)鋁材有限公司，應加強對外包單位的安全管理，將外包單位安全生產(chǎn)納入統一管理，嚴格執行作業(yè)審批制度，加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查，防止“三違”行為發(fā)生。

                      “12·1”事故調查組

2019年1月28日