2022年3月6日9時(shí)40分許，浙江華威電力除灰設備安裝檢修有限公司在承包的浙江浙能嘉華發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“嘉華公司”）3、4號爐粗灰庫清庫施工作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起人員窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失230萬(wàn)元。

三、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2022年3月6日7時(shí)30分許，華威公司項目現場(chǎng)負責人方源星在華威公司駐嘉華公司的項目部辦公室內組織華威公司所有在嘉華公司施工的作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì )。8時(shí)許，清理作業(yè)組龐訓堂、屠建平、楊光耀、趙某、謝玉其、蘇永山6名勞務(wù)派遣工到達3、4號爐粗灰庫三樓人孔處平臺；8時(shí)40分許，嘉華公司監護人金萍到達三樓平臺，對6人強調相關(guān)安全注意事項后授權打開(kāi)人孔；作業(yè)組專(zhuān)職監護人屠建平進(jìn)行灰庫內氣體氧含量檢測，8時(shí)53分灰庫內氣體檢測合格；9時(shí)05分龐訓堂、楊光耀、趙某佩戴安全帶、安全帽、防塵口罩、頭燈，系好安全繩并攜帶LED燈、作業(yè)工具進(jìn)庫，3人安全繩另一頭固定在人孔外平臺的欄桿；屠建平、謝玉其、蘇永山和嘉華公司金萍在人孔外平臺監護。進(jìn)灰庫后，龐訓堂等3人先把LED燈掛在棧橋的左前端，楊光耀讓龐訓堂、趙某熟悉作業(yè)環(huán)境，指明干灰卸料斗口位置，檢查四周壁積灰后，3人下棧橋開(kāi)始工作，用耙子將灰向卸料斗口方向耙。3人工作位置處于干灰卸料斗口東南側，趙某離卸料斗口2米多，龐訓堂在趙某南側1米多的位置，離卸料斗口2米多，楊光耀在2人東側，3人相互間距離不超過(guò)2米。9時(shí)20分許，嘉華公司熱機三班班長(cháng)呂鐵平到現場(chǎng)安全檢查，了解作業(yè)情況后離開(kāi)；9時(shí)30分許，3人回到棧橋簡(jiǎn)單休息后又到原來(lái)位置繼續耙灰作業(yè)。9時(shí)40分許，龐訓堂提議休息，楊光耀、趙某答應，3人轉身準備上棧橋休息，期間趙某對楊光耀說(shuō)：“這些灰都是死灰，不耙不動(dòng)?！本o接著(zhù)龐訓堂、楊光耀2人就聽(tīng)到趙某“啊”一聲尖叫，2人發(fā)現趙某戴的頭燈跌落在干灰卸料斗口附近，立即拉趙某安全繩，但拉不動(dòng)，楊光耀就向人孔外監護人員呼救一起拉趙某安全繩救援，屠建平和蘇永山進(jìn)灰庫幫助救援，仍拉不動(dòng)（屠建平出庫打電話(huà)向項目現場(chǎng)負責人方源星匯報）；嘉華公司金萍立即向班長(cháng)呂鐵平匯報，呂鐵平隨即報告當值長(cháng)和公司當日值班領(lǐng)導。嘉華公司立即啟動(dòng)應急預案開(kāi)展施救。10時(shí)30分許，人員被救出并由120送平湖二院搶救，12時(shí)10分經(jīng)搶救無(wú)效，宣布死亡。

四、死者基本情況

死者：趙某，男，漢族，身份證號：410522********1816，河南安陽(yáng)人，寧波中聘信息科技股份有限公司勞務(wù)派遣工，用工單位華威公司，2022年2月10日華威公司安排至華威公司嘉華公司項目部。

五、事故原因

（一）直接原因

趙某，安全意識淡薄，在清灰作業(yè)時(shí)違規離開(kāi)棧橋至灰庫底作業(yè)，不慎跌落至干灰卸料斗內窒息死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、清灰作業(yè)人員安全意識淡薄，認為在積灰不深的情況下無(wú)坍塌掩埋風(fēng)險，違反“在棧橋上清不到灰后應擴展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開(kāi)棧橋進(jìn)入灰庫底部清灰作業(yè)，未認識到人員滑落至灰庫底部卸料斗的風(fēng)險。

2、清灰作業(yè)工作負責人能力不滿(mǎn)足現場(chǎng)作業(yè)需求，現場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險管控流于形式，未嚴格落實(shí)《3、4號爐粗灰庫清庫方案》、《3、4號爐粗灰庫安全風(fēng)險專(zhuān)項管控方案》安全控制措施。

3、監護人對現場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險管控不到位對棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視，未及時(shí)發(fā)現和制止灰庫內清灰人員離開(kāi)棧橋進(jìn)入灰庫底部清灰的違章行為，對清灰人員安全繩長(cháng)度超出棧橋作業(yè)范圍時(shí)未引起警覺(jué)。

4、華威公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。⑴未按規定對勞務(wù)派遣工進(jìn)行三級安全教育培訓考核；⑵安排不具備履職能力的從事輔助性工作崗位的勞務(wù)派遣工擔任工作負責人和專(zhuān)職監護人；⑶作業(yè)前未認真組織工作負責人、監護人及清灰人員對施工方案學(xué)習，導致作業(yè)人員對施工方案中的安全防范措施不熟悉不掌握；⑷對作業(yè)現場(chǎng)安全檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除存在的事故隱患。

六、事故級別及性質(zhì)

鑒于上述原因分析，事故調查組認定，這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故類(lèi)別

窒息事故

八、事故責任認定

（一）趙某，清灰作業(yè)人員，安全意識淡薄，在清灰作業(yè)時(shí)違規離開(kāi)棧橋至灰庫底部作業(yè)，不慎跌落至干灰卸料斗內窒息死亡，對事故發(fā)生負有責任。

（二）龐訓堂，清灰現場(chǎng)工作負責人，未嚴格落實(shí)制定的安全防控措施，對事故發(fā)生負有責任。

（三）屠建平，清灰專(zhuān)職監護人、安全意識不強，未認真履行專(zhuān)職監護人職責，對事故發(fā)生負有責任。

（四）詹凱聲，項目安全員，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對施工作業(yè)人員進(jìn)場(chǎng)前的三級安全教育培訓把關(guān)不嚴，現場(chǎng)安全檢查不力，未及時(shí)發(fā)現并消除存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。

（五）方源星，項目安全第一責任人（現場(chǎng)負責人），未認真履行安全生產(chǎn)管理項目安全第一責任人職責，日常安全教育培訓不到位，未按要求開(kāi)展安全技術(shù)交底，安排不具備履職能力的從事輔助性工作崗位的勞務(wù)派遣人員擔任工作負責人和專(zhuān)職監護人；現場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。

（六）吳峻，項目經(jīng)理，長(cháng)期缺崗，未有效履行項目負責人安全管理職責，對該項目安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全技術(shù)交底制度落實(shí)不力，對生產(chǎn)現場(chǎng)的安全檢查缺失，對事故的發(fā)生負有責任；

（七）華威公司，承包單位，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不力，教育和督促員工落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不力，對事故的發(fā)生負有責任。

九、事故處理建議

（一）趙某，鑒于其已于本次事故中死亡，不再追究其責任。

（二）責成華威公司依據公司相關(guān)規定對龐訓堂、屠建平、詹凱聲、方源星、吳峻作出處理，并將處理結果報嘉興港區應急管理局。

（三）華威公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嘉興港區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定給予行政處罰。

十、事故防范和整改措施建議

切實(shí)強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。

（一）華威公司，應深刻吸取本次事故教訓，建立健全安全生產(chǎn)規章制度，加強安全生產(chǎn)管理，增強對國家法律法規、標準規范及公司安全規章制度、操作規程的執行意識；針對此次事故暴露的安全生產(chǎn)管理漏洞，組織開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)隱患排查，認真組織整改；要建立完善各項施工作業(yè)安全生產(chǎn)規章制度、操作規程及安全技術(shù)交底，并嚴格落實(shí)執行；加大日常安全教育培訓力度，增強員工的安全意識，提高員工的安全操作技能；教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，強化施工現場(chǎng)安全管理，落實(shí)各項安全措施，要進(jìn)一步加強作業(yè)現場(chǎng)的風(fēng)險辨識，加強日常安全生產(chǎn)檢查與隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現并制止冒險作業(yè)、違章作業(yè)，確保生產(chǎn)安全。

（二）嘉華公司，應吸取本次事故教訓，立即開(kāi)展對公司各個(gè)外包工程項目的安全大檢查，排查施工作業(yè)過(guò)程中存在的各類(lèi)影響安全生產(chǎn)的隱患與風(fēng)險，督促承包單位整改到位；同時(shí)督促承包單位提升作業(yè)人員安全意識和能力，杜絕違章作業(yè)，避免類(lèi)似事故發(fā)生                                               浙江華威電力除灰設備安裝檢修有限公司                                   “3·6”一般窒息事故調查組                                               2022年4月29日