新疆順鑫達建筑工程有限公司“5·19”機械傷害 一般生產(chǎn)安全事故調查報告
2022年5月19日11時(shí)20分許,新疆順鑫達建筑工程有限公司在阿勒泰市將軍山國際旅游度假區項目民宿三期工地施工過(guò)程中,發(fā)生機械傷害事故,導致1名工人死亡。截至目前,事故直接經(jīng)濟損失約180萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,市公安局、市應急管理局、市住房和城鄉建設局、120等部門(mén)人員迅速到達事故現場(chǎng),開(kāi)展應急救援工作。市政府分管安全生產(chǎn)的副市長(cháng)指示,一是要妥善處理好善后事宜,安撫好受害人家屬,處理好后事;二是要迅速查明事故原因,認定事故性質(zhì),劃分事故責任,及時(shí)落實(shí)整改;三是要求相關(guān)部門(mén)舉一反三,徹查隱患,特別是建筑施工領(lǐng)域要加強施工現場(chǎng)安全管理,防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)和《新疆維吾爾自治區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施辦法》(新疆維吾爾自治區人民政府第196號令),阿勒泰市人民政府于5月21日成立了以市應急管理局局長(cháng)為組長(cháng),市應急管理局副局長(cháng)為副組長(cháng),市公安局、市住房和城鄉建設局、市工會(huì )等為成員的新疆順鑫達建筑工程有限公司“5·19”機械傷害一般生產(chǎn)安全事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并邀請市人民檢察院派員參加。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求,經(jīng)過(guò)勘查事故現場(chǎng)、查閱有關(guān)資料、調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人和綜合研判分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員死亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和事故防范整改措施?,F將事故調查處理情況報告如下:
一、項目概況及事故發(fā)生相關(guān)單位人員基本情況
(一)項目情況
將軍山國際旅游度假區項目位于阿勒泰市將軍山,建設單位為阿勒泰榮威房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司,設計單位為新疆有色冶金設計研究院有限公司,勘察單位為新疆時(shí)代巖士工程勘察設計院 (有限公司),監理單位為江蘇雨田工程咨詢(xún)集團有限公司,施工單位為新疆順鑫達建筑工程有限公司,總建筑面積為 85857. 31㎡,1號樓-9號樓、11-40號樓面積為34878.97㎡,41號-69號建筑面積為 28123.56㎡,建筑結構形式為框架、剪力墻結構,地上三層建筑高度最高10.926m,滑雪公寓及商鋪共計 22933.05㎡,其中滑雪公寓為地上五層,商鋪地上三層,框架結構,抗震設防烈度為七度,本工程計劃 2020 年10月1日開(kāi)工,2021年10月30日竣工,質(zhì)量標準為合格工程。30號樓項目為新建民宿項目,建筑結構形式為框架結構,包含商鋪、客房,土建合理使用年限為50年,抗震設防烈度為七度,框架抗震等級為二級,耐火等級為一級,建筑面積是6898.42㎡,建筑層數為地上四層,建筑高度為18米,屬于多層民用建筑。項目負責人為李某,安全員為宋某某,該項目法人蔡某某授權其公司李某擔任項目的施工負責人。2021年9月15日新疆順鑫達建筑工程有限公司與新疆名崢建筑工程有限公司就將軍山國際旅游度假區民宿30號樓簽訂了勞務(wù)分包合同。
事故發(fā)生地點(diǎn)為該項目民宿三期30號樓西北方向地基圈梁上方施工區域。
(二)相關(guān)單位及人員基本情況
1.建設單位為阿勒泰榮威房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司,成立于2019年3月,經(jīng)阿勒泰市工商行政管理局批準成立,注冊資本為8000萬(wàn)元,現有在職員工13人,其中高級工程師 2人、工程師2人、技術(shù)員6人,專(zhuān)科以上學(xué)歷者占80%。
2.施工單位為新疆順鑫達建筑工程有限公司,統一社會(huì )信用代碼為91654202970229775,類(lèi)型為有限責任公司,屬于自然人獨資,成立日期為2014年04月09日,注冊資本壹仟零壹萬(wàn)元整,法定代表人為蔡志敏,位于阿勒泰地區阿勒泰市團結路路7區215棟16樓1610號。安全生產(chǎn)許可證編號為(新)JZ安許證字[2015]002729,有效期為2021年9月13日至2024年9月13日。有各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員25人,其中高級職稱(chēng)1人、中級職稱(chēng)6人、初級職稱(chēng)3人;建造師13人,其中一級建造師2人,二級建造師11人,是一個(gè)自然人獨資業(yè)建筑施工企業(yè)。
3.項目監理機構為江蘇雨田工程咨詢(xún)集團有限公司,法定代表人吳某某,成立于2012年3月22日,總部位于南京市江寧區科學(xué)園興民南路88號,公司業(yè)務(wù)范圍工程造價(jià)咨詢(xún);工程招標代理;工程項目管理;工程造價(jià)糾紛鑒定;工程建設監理;房屋建筑工程監理;市政公用工程監理;水利水電工程監理;工程測量;房產(chǎn)測繪;地籍測繪;工程規劃與設計;土地規劃設計;工程咨詢(xún);安全評價(jià);節能評價(jià);環(huán)境影響評價(jià);環(huán)境污染防治工程的設計;施工及技術(shù)咨詢(xún);環(huán)境工程監理;港口與航道工程監理;公路工程監理;化工、石油工程監理;公共設施管理;水利管理;水污染治理;公路建設工程施工;房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng);住宿服務(wù);食品生產(chǎn);政府采購業(yè)務(wù)代理;古建筑工程監理。注冊資本5100萬(wàn)元,員工110余人。其中:高級職稱(chēng)4余人,注冊監理工程師34人,一級注冊建造師7人,其他專(zhuān)職專(zhuān)業(yè)人員65余人。
4.勞務(wù)分包單位為新疆名崢建筑工程有限公司,屬于有限責任公司,法定代表人為吳某某,注冊資本伍佰萬(wàn)元整,成立日期為2020年5月29日,住所位于新疆阿勒泰地區阿勒泰市阿葦灘鎮闊克塔勒村66-9號,經(jīng)營(yíng)范圍為:各類(lèi)工程建設活動(dòng);建筑勞務(wù)分包;勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遭服務(wù));機械設備租賃;建筑工程機械與設備租賃,運輸設備租賃服務(wù);倉儲設備租賃服務(wù);辦公設備租賃服務(wù);建筑材料銷(xiāo)售,輕質(zhì)建筑材料銷(xiāo)售;承接總公司工程建設業(yè)務(wù);對外承包工程,工程管理服務(wù):園林綠化工程施工;土石方工程施工(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。是集工程建設活動(dòng),建筑勞務(wù)分包,勞務(wù)服務(wù),建筑工程機械與設備租賃,工程管理服務(wù)等一體的多元化公司,現今主打建筑勞務(wù)分包業(yè)務(wù)?,F有各類(lèi)工程專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員55人 其中砌筑專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員15人,電氣專(zhuān)業(yè)10人,木工專(zhuān)業(yè)10人,鋼筋工專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員15人,其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員5人,公司還擁有機械設備1臺。
施工人員侯某某(死者),女,漢族,56歲,身份證號512922196603******,戶(hù)籍地址:四川省南部縣三清鄉羅寂村1組32號,現居住地址:阿勒泰市康正項目職工宿舍,自然人。
施工人員趙某某(死者丈夫),男,漢族,65歲,身份證號512999195708******,戶(hù)籍地址:四川省南部縣三清鄉羅寂村1組32號,現居住地址:阿勒泰市康正項目職工宿舍,自然人。
施工人員孫某某(肇事司機),男,漢族,51歲,身份證號 320721197111******,地址:新疆阿勒泰建苑小區2-1-501,自然人。
行業(yè)監管部門(mén)為阿勒泰市住建局。建設單位先后兩次向行業(yè)主管部門(mén)提出復工申請,經(jīng)現場(chǎng)檢查核實(shí),發(fā)現項目經(jīng)理、總監理工程師未到場(chǎng)履職,均未同意批準復工,施工企業(yè)擅自復工。阿勒泰市建設工程安全監督站依據相關(guān)法律法規對該工程下發(fā)了停工通知書(shū)。
二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
將軍山國際旅游度假區30號民宿工程的項目場(chǎng)地平整工作由該項目勞務(wù)班組長(cháng)鄒林負責,經(jīng)現場(chǎng)挖掘機駕駛員賽某某·托某某的朋友趙拓介紹,鄒某與裝載機駕駛員孫傳慶商議,雙方口頭協(xié)定以2000元的價(jià)格將30號樓區域內土方平整工作承包給孫某某。2022年5月19日早上7時(shí)10分許裝載機進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始平整作業(yè),包括侯某某(死者)以及其丈夫趙某某,工友陳某某等約8名工人在清除現場(chǎng)圈梁內多余的土方,孫某某先在30號樓東邊平整土方一直到10點(diǎn)半左右,然后到西邊去平整,此時(shí)除侯某某外其余工人都已離開(kāi)到東邊工地作業(yè),當時(shí)裝載機鏟斗方向是朝著(zhù)西邊,有一個(gè)小挖掘機在裝載機西邊干活,當時(shí)孫某某駕駛裝載機端土從東往西走,侯某某在兩棟樓中間的路邊在干活,裝載機的土方倒完后孫某某回頭看后視鏡后面沒(méi)人就開(kāi)始倒車(chē),大概倒車(chē)10米遠,感覺(jué)左后輪胎壓了東西并聽(tīng)到“啊”的一聲喊,孫某某趕緊熄火頭朝外看了一下,發(fā)現一個(gè)人躺在輪胎下面,頭在車(chē)底,身體在車(chē)外,右腿是蜷著(zhù)的,孫某某嚇壞了立即大喊“壓人了,趕快來(lái)人呀”,東邊工地上的七八個(gè)工人立即跑到現場(chǎng),孫某某于11時(shí)17分撥打了120急救電話(huà),于11時(shí)23分撥打110報警,鄒林于11時(shí)16分、11時(shí)18分和11時(shí)21分三次撥打了120急救電話(huà)。
(二)應急救援情況
事故發(fā)生后,孫某某和鄒某于第一時(shí)間撥打了120急救電話(huà),11時(shí)21分許阿勒泰地區人民醫院的120醫護人員趕到了事故現場(chǎng),醫護人員立即對侯平秀做了心肺復蘇按壓緊急救治然后送到醫院作進(jìn)一步搶救,11時(shí)40分許,侯某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。市公安局、市應急管理局、市住房和城鄉建設局接到事故通知后,迅速趕赴現場(chǎng)。公安機關(guān)采取警戒隔離等辦法對現場(chǎng)進(jìn)行保護,同時(shí)組織刑偵人員對現場(chǎng)進(jìn)行了勘察、取證等工作。應急部門(mén)人員對圍觀(guān)人員進(jìn)行疏導,禁止人員拍照、上傳網(wǎng)絡(luò ),以防造成負面影響。住建部門(mén)人員立即責令現場(chǎng)其他施工人員停止施工,撤出現場(chǎng)。
三、人員死傷及經(jīng)濟損失情況
(一)人員死傷情況
序號 | 姓 名 | 性別 | 年 齡 | 族 別 | 身份證號 | 醫學(xué)鑒定 |
1 | 侯某某 | 女 | 56 | 漢族 | 512922196603****** | 死亡 |
(二)經(jīng)濟損失情況
該起事故造成直接經(jīng)濟損失約180萬(wàn)元。
四、事故原因和事故性質(zhì)
事故調查組綜合調查分析認定:
(一)事故直接原因
孫某某駕駛的機械設備手續不合法,安全意識淡薄,缺乏安全警惕性,在明知裝載機倒車(chē)時(shí)存在盲區的情況下不認真觀(guān)察機械周邊情況憑感覺(jué)經(jīng)驗主觀(guān)臆斷、盲目倒車(chē)是造成這起事故的直接原因。
(二)事故間接原因
1、新疆順鑫達建筑工程有限公司在未得到批復的情況下擅自復工,未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,施工現場(chǎng)管理混亂,為了搶工期臨時(shí)租用機械,且未對從業(yè)人員孫某某的建設機械施工作業(yè)操作證和大型工程機械設備行駛證的有效情況進(jìn)行認真檢查審核。企業(yè)安全管理不實(shí),經(jīng)查自今年自開(kāi)工以來(lái)未見(jiàn)任何的日常隱患排查資料。 進(jìn)場(chǎng)前施工方以及勞務(wù)方并沒(méi)有給孫某某進(jìn)行安全技術(shù)交底,也沒(méi)有進(jìn)行安全教育培訓,更是沒(méi)有檢查孫傳慶的相關(guān)資質(zhì)證件,截止事發(fā)時(shí)施工方和勞務(wù)方也沒(méi)有和孫某某簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,未為孫某某購買(mǎi)保險。
2、項目經(jīng)理未認真落實(shí)工作職責,項目經(jīng)理李某本年度只來(lái)過(guò)工地兩次,將工作職責委托給米某,并無(wú)相關(guān)委托資料,米某又是疆山府的項目經(jīng)理,長(cháng)期不在民宿項目工地,對工程項目的安全生產(chǎn)工作放任失管。
3、安全管理人員宋某某未盡職盡責,沒(méi)有給侯某某(死者)開(kāi)展班前教育,事發(fā)時(shí)安全員也不在現場(chǎng),致使工人在具備現實(shí)隱患的條件下一直在進(jìn)行危險作業(yè)。
(三)事故性質(zhì)
綜上所述,事故調查組認定此起事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
事故調查組根據調查結果,最終認定:
(一)企業(yè)責任認定及處理建議
1. 新疆順鑫達建筑工程有限公司作為項目施工方對此起事故的發(fā)生負主要責任,應依法承擔主要賠償責任。建議由阿勒泰市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2021年修正)第一百一十四條第一款和《新疆維吾爾自治區應急管理系統行政處罰自由裁量基準》6.5.1.2 “每死亡 1 人,處 50 萬(wàn)元罰款”規定,依法對新疆順鑫達建筑工程有限公司作以行政處罰。
(二)個(gè)人責任認定及處理建議
1.孫某某安全意識淡薄,缺乏安全警惕性,在明知裝載機倒車(chē)時(shí)有盲區的情況下憑經(jīng)驗主觀(guān)判斷、盲目倒車(chē),在明知建設機械施工作業(yè)操作證和大型工程機械設備行駛證過(guò)期的情況下承接此項目,當時(shí)孫某某不具備駕駛工程機械進(jìn)入建筑工地進(jìn)行施工作業(yè)的合法條件,屬于重大責任事故案件,目前公安機關(guān)已經(jīng)立案,依法追究其刑事責任。
2.新疆順鑫達建筑工程有限公司項目經(jīng)理李某,作為安全生產(chǎn)第一責任人,履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對該起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2021年修正)第九十四條第二款、第九十五條第一款規定,建議由阿勒泰市應急管理局依法對李某處上一年年收入百分之四十的罰款。建議阿勒泰市住房和城鄉建設局依法給予撤職處分,處理結果報事故調查組備案。
3.新疆順鑫達建筑工程有限公司安全員宋某某未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,對該起事故的發(fā)生負直接領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2021年修正)第九十六條和《新疆維吾爾自治區應急管理系統行政處罰自由裁量基準》4.5.1“一般事故,暫停安全生產(chǎn)有關(guān)資格 3 個(gè)月”、4.5.2“一般事故處上一年年收入 20%以上 30%以下的罰款”規定,建議由阿勒泰市應急管理局依法對宋某某處上一年年收入百分之二十五的罰款。建議由市住房和城鄉建設局依法暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格3個(gè)月,處理結果報事故調查組備案。
六、事故防范和整改措施
為深刻吸取事故教訓,進(jìn)一步查找企業(yè)在安全生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)管理等方面存在不同程度的問(wèn)題?,F提出如下事故防范和整改措施:
(一)嚴格現場(chǎng)管理。施工單位、建設單位、監理單位要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責任體系,強化現場(chǎng)施工安全管理,復工首先要通過(guò)相關(guān)行業(yè)部門(mén)的安全檢查以及批復等。針對文化程度相對較低的一線(xiàn)勞務(wù)人員,要加強監督檢查,堅決及時(shí)制止和糾正違章指揮及冒險作業(yè)的行為,對進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè)的相關(guān)人員和機械等的相關(guān)資質(zhì)證件進(jìn)行核驗。
(二)加強安全教育。施工單位要重視施工現場(chǎng)一線(xiàn)勞務(wù)人員的安全生產(chǎn)教育培訓工作,切忌“培訓走過(guò)場(chǎng)”的情況。要針對施工項目具體特點(diǎn)和要求,有針對性地開(kāi)展安全技術(shù)交底工作,特別是一些關(guān)鍵致險因素和環(huán)節,要確保施工人員清楚知悉崗位作業(yè)風(fēng)險,嚴格按照施工方案、安全操作規程、安全施工組織設計開(kāi)展施工作業(yè)。
(三)壓實(shí)主體責任。要深刻汲取經(jīng)驗教訓,進(jìn)一步細化日常隱患排查,深入開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理行動(dòng),切實(shí)配齊安全管理人員,督促安全管理人員深入一下履職,確保建設工程項目安全生產(chǎn)形勢平穩。
(四)及時(shí)開(kāi)展應急演練。依據《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》(應急管理部2號令)的相關(guān)規定,制定應急演練計劃,開(kāi)展應急演練實(shí)操。