泉州市人民政府泉港區福建聯(lián)合石油化工有限公司

　　“5·21”中毒事故調查組

　?。?022年7月）

　　2022年5月21日2時(shí)4分許，惠州天鑫石化工程有限公司2名員工在福建聯(lián)合石油化工有限公司公用工程業(yè)務(wù)團隊制氫/汽電聯(lián)產(chǎn)裝置酸性氣體脫除單元甲醇-水塔打開(kāi)人孔作業(yè)過(guò)程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。

　　事故發(fā)生后，省應急廳及市委、市政府高度重視，要求全力搶救傷者，穩妥處理善后，查清事故原因，嚴防事故發(fā)生，確保社會(huì )穩定。

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定和省、市領(lǐng)導的指示批示精神，泉州市人民政府成立了由市應急局牽頭，市公安局、市總工會(huì )和泉港區人民政府組成的事故調查組，并邀請市紀委監委派員參與事故調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱有關(guān)資料等方式，委托專(zhuān)家技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故有關(guān)情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　惠州天鑫石化工程有限公司，成立于2005年10月11日，統一社會(huì )信用代碼：91441300781166424J，注冊地位于惠州市大亞灣區石化大道360號，法定代表人：潘*，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（外商投資、非獨資）。經(jīng)營(yíng)范圍：承擔石油、化工、醫藥、油（氣）品儲運裝置及配套項目的工程施工和檢（維）修等業(yè)務(wù)。具有住房城鄉建設部化工石油設備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)；機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級資質(zhì)。2008年取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

　　經(jīng)查，惠州天鑫石化工程有限公司只有二級動(dòng)火作業(yè)票，沒(méi)有事故當天打開(kāi)人孔作業(yè)票、作業(yè)風(fēng)險資料以及加盲板作業(yè)、打開(kāi)人孔作業(yè)的作業(yè)方案，未根據不同崗位實(shí)際分別制作、簽訂2022年度安全生產(chǎn)責任狀，未見(jiàn)2022年第一季度的具體考核記錄。

　?。ǘ┥媸聠挝桓艣r

　　福建聯(lián)合石油化工有限公司，成立于2007年3月15日，統一社會(huì )信用代碼：913500007178684212，2007年6月開(kāi)始注資運營(yíng)，2007年取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，2020年延期換證，注冊地位于福建省泉州市泉港區福建聯(lián)合石油化工有限公司廠(chǎng)區辦公樓，法定代表人劉*東，日常主要管理者賽樂(lè )·扎*德，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（中外合資），系由福建煉油化工有限公司（代表中國石化和福建省出資）和?？松梨谥袊突す?、沙特阿美亞洲公司按照50%:25%:25%的投資比例合資成立的大型中外合資型石油化工企業(yè)。其經(jīng)營(yíng)范圍為包括生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售石油、石化產(chǎn)品，進(jìn)出口并在國內批發(fā)和零售石油、石化產(chǎn)品等。

　　福建聯(lián)合石油化工有限公司采用扁平化的組織管理架構，現有員工1941人，設有8個(gè)經(jīng)營(yíng)管理部門(mén)和9個(gè)生產(chǎn)業(yè)務(wù)團隊（煉油一業(yè)務(wù)團隊、煉油二業(yè)務(wù)團隊、烯烴業(yè)務(wù)團隊、芳烴業(yè)務(wù)團隊、聚烯烴業(yè)務(wù)團隊、EOEG業(yè)務(wù)團隊、儲運業(yè)務(wù)團隊、碼頭業(yè)務(wù)團隊、公用工程業(yè)務(wù)團隊）。制氫/汽電聯(lián)產(chǎn)裝置屬于公用工程業(yè)務(wù)團隊管理。

　　經(jīng)查，福建聯(lián)合石油化工有限公司加盲板、打開(kāi)人孔作業(yè)前對硫化氫有害因素辨識不到位，沒(méi)有作業(yè)前安全培訓教育記錄，沒(méi)有對惠州天鑫石化工程有限公司作業(yè)人員的安全交底記錄。

　　二、裝置運行情況

　?。ㄒ唬┭b置簡(jiǎn)介

　　事發(fā)裝置為福建聯(lián)合石油化工有限公司公用工程團隊制氫/汽電聯(lián)產(chǎn)裝置（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“IGCC裝置”）酸性氣體脫除單元甲醇-水塔（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“C106”），主要作用是脫除系統甲醇中水分，次要作用是回收尾氣水洗塔洗滌水中甲醇，使系統中甲醇保持較低的水含量以保證甲醇對酸性氣的吸收效果，同時(shí)回收尾氣中甲醇以保證尾氣質(zhì)量指標合格。工藝流程為來(lái)自C105甲醇再生塔底部富含水的甲醇進(jìn)入甲醇-水塔24層進(jìn)料口，來(lái)自C107尾氣洗滌塔底部含甲醇的洗滌水進(jìn)入甲醇-水塔20層進(jìn)料口，貧甲醇進(jìn)入C106頂部作為頂部冷回流，采用1.0MPa中壓蒸汽為C106底部提供熱量。

　?。ǘ┰O備參數

　　C106建造于2008年（于2018年整體材質(zhì)升級為316L），塔盤(pán)為篩孔型共45塊，公稱(chēng)容積41.7立方米，設計壓力0.66MPa/～0.1 MPa，設計溫度260/-10℃，直徑1400mm，塔頂高度31.175m（含裙座），塔身設4個(gè)DN600人孔，與外部管道法蘭連接管口共12個(gè)，底部放凈口1個(gè)，頂部放空口1個(gè)。

　?。ㄈ┣谐鰴z修原因

　　2022年5月20日C106操作波動(dòng)，經(jīng)過(guò)生產(chǎn)工藝判斷，C106可能是塔盤(pán)堵塞導致沖塔，因此決定切出C106，清理堵塞塔盤(pán)。

　?。ㄋ模┣谐鰴z修的具體時(shí)間過(guò)程與步驟

　　1.切出時(shí)間步驟

　　2022年5月20日18:00左右班長(cháng)接到在線(xiàn)切出C106清洗塔板工作指令之后，匯報總調在線(xiàn)切出C106，中控通知現場(chǎng)關(guān)閉C106進(jìn)料，逐步切出C106。

　　5月20日18:30左右打開(kāi)C106充氮閥門(mén)進(jìn)行吹掃，吹掃氣通過(guò)C106塔頂6470-PSV004A/B安全閥副線(xiàn)排放至火炬，塔內殘余水通過(guò)6470-LV1034壓送出界區，氮氣置換0.5個(gè)小時(shí)后關(guān)掉安全閥副線(xiàn)并關(guān)小氮氣吹掃閥門(mén)，吹掃氣改為C106塔頂放空口V1就地放空，壓力控制在0.05Mpa左右。

　　5月20日19:00左右投用6470-E122A/B進(jìn)行水煮操作，現場(chǎng)通過(guò)打開(kāi)6470-FV1024閥后沖洗水進(jìn)行補水，水煮時(shí)間1小時(shí)。

　　2.工藝流程簡(jiǎn)圖

　　3.現場(chǎng)勘察情況

　　本次作業(yè)需要加裝13塊盲板，現場(chǎng)已全部加裝完成?，F場(chǎng)確認C106塔各連接管線(xiàn)均處于能量隔離狀態(tài)。事故現場(chǎng)留有風(fēng)動(dòng)板手、銅錘、安全帽、螺栓盒、警示牌等檢修工具。經(jīng)查驗事故發(fā)生平臺M4人孔，人孔上共20根螺栓已全部松脫，剩余9根螺栓未取下，側面查驗人孔法蘭面存在明顯縫隙。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2022年5月20日18時(shí)10分許，福建聯(lián)合石油化工有限公司通知惠州天鑫石化工程有限公司需要夜間對制氫/汽電聯(lián)產(chǎn)裝置酸性氣體脫除單元甲醇-水塔（編號6470-C106）進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)內容為各連接的管道加裝盲板（共13塊）并打開(kāi)4個(gè)人孔?；葜萏祧问こ逃邢薰景才湃粘z維修維保副班長(cháng)黃*波帶領(lǐng)的班組5名工人負責該項作業(yè)。

　　20日23時(shí)43分許，福建聯(lián)合石油化工有限公司當班班長(cháng)林永*安、安全監護人楊*和惠州天鑫石化工程有限公司黃*波帶領(lǐng)的班組5名工人進(jìn)行工作準備。隨后黃*波進(jìn)行作業(yè)分工：由林永安帶領(lǐng)孟*明和陳*清上塔頂進(jìn)行加裝盲板作業(yè)，黃*波和楊*及其他2名人員在塔下往上作業(yè)。21日0時(shí)50分許，林*安通知現場(chǎng)人員1點(diǎn)開(kāi)始探傷作業(yè)，所有人員撤場(chǎng)，撤場(chǎng)時(shí)現場(chǎng)已完成加裝盲板8塊。1時(shí)13分，林永安電話(huà)告知黃陽(yáng)波探傷作業(yè)結束。1時(shí)25分，作業(yè)人員按照原先的分組恢復作業(yè)。1時(shí)50分，陳*清和孟*明在塔頂進(jìn)行頂部人孔（M4）打開(kāi)作業(yè)，用風(fēng)動(dòng)扳手松開(kāi)全部螺栓并進(jìn)行螺栓拆卸作業(yè)。2時(shí)4分，塔頂作業(yè)人員陳*清出現異常倒在格柵板上，塔頂另一名作業(yè)人員孟*明通過(guò)對講機進(jìn)行呼救，并進(jìn)行施救，隨后也倒地。黃*波聽(tīng)到孟*明呼救后，立即前往查看情況，在未達到上部平臺時(shí)，發(fā)現有異味，遂退至地面，并安排其他作業(yè)人員分工協(xié)作，同時(shí)匯報上級領(lǐng)導、報警、前往外操室拿空氣呼吸器進(jìn)行救援。接報后，福建聯(lián)合石油化工有限公司馬上組織現場(chǎng)救援，利用云梯將陳*清和孟*明從塔上救下，送往泉港區醫院進(jìn)行救治。經(jīng)全力搶救，陳*清救治無(wú)效死亡，孟*明轉移至福州繼續接受治療，目前生命體征平穩。

　?。ǘ┦鹿蕬本仍幹们闆r

　　事故發(fā)生后，泉州市人民政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導迅速作出批示，要求做好人員救治、現場(chǎng)處置、家屬安撫、事故調查工作。市應急局派出由劉海明總工程師帶隊的應急處置小組趕赴事故現場(chǎng)指導應急處置工作，并派出由楊良木副局長(cháng)為組長(cháng)的事故調查組到事發(fā)現場(chǎng)進(jìn)行核查。泉港區人民政府也積極開(kāi)展事故處置工作，啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故災難應急預案Ⅳ級響應，成立“5·21”事故處置領(lǐng)導小組，由區委常委、區政府常務(wù)副區長(cháng)陳劍鋒擔任組長(cháng)，泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )副主任林清宏擔任副組長(cháng)，區應急局、民政局、衛健局、生態(tài)環(huán)境局、區委宣傳部、泉州市公安局油城分局、泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )環(huán)保安監科等部門(mén)負責同志、福建聯(lián)合石油化工有限公司副總裁任成員，下設現場(chǎng)處置組、輿情防控組、醫療救治組、群眾工作組和事故調查組等5個(gè)工作組，全力開(kāi)展應急救援和善后處置工作。

　?。ㄈ┦鹿蕬碧幹迷u估情況

　　本起事故整個(gè)應急救援過(guò)程效果良好。事故信息報送渠道暢通、信息流轉及時(shí)、組織指揮有力、應急響應迅速、現場(chǎng)施救有效、醫療救治精心、輿情社情平穩，未發(fā)現救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現象。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本起事故共造成1人死亡、1人受傷（詳見(jiàn)表1-1），直接經(jīng)濟損失202.5萬(wàn)元（包括醫療費用17萬(wàn)元，喪葬及撫恤費用185.5萬(wàn)元）。

　　表1-1 事故傷亡人員基本信息

　　五、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)

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　　事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘查，并委托5名?；袠I(yè)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)分析。技術(shù)分析專(zhuān)家組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、取樣分析檢測、數據模擬等方式，對C106塔硫化氫來(lái)源采用直接法、排除法等進(jìn)行了謹慎分析。事故調查組結合專(zhuān)家分析，逐一排除了甲醇再生C105第20塊塔盤(pán)物料反竄至C106、甲醇再生塔C105波動(dòng)致物料竄入C106、塔頂回流中抽貧甲醇、尾氣洗滌塔帶來(lái)的不純水、C106廢水去污甲醇罐等甲醇水塔C106硫化氫來(lái)源，查明了事故發(fā)生的直接原因：C106蒸煮降溫期間，甲醇再生塔C105工況不穩，新鮮甲醇罐D104含高濃度硫化氫的閃蒸汽進(jìn)入煉油火炬管線(xiàn)，在C106塔壓低于火炬氣壓力期間，部分高濃度硫化氫倒竄至C106塔；作業(yè)期間，高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，造成頂部平臺作業(yè)人員硫化氫中毒。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.惠州天鑫石化工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，打開(kāi)工藝設備作業(yè)許可前未嚴格落實(shí)安全交底和作業(yè)安全條件確認；夜間檢維修作業(yè)安全監護不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)人員經(jīng)驗主義打開(kāi)工藝設備導致致害氣體逸出；未按規范要求辦理作業(yè)許可證，作業(yè)人員辦理作業(yè)許可證時(shí)直接套用《作業(yè)危害分析（JHA）》（來(lái)源于福建聯(lián)合石油化工有限公司《FREP-作業(yè)許可證管理細則》，下同）模板，且未對照分析內容采取對應的安全防范措施；員工安全培訓教育落實(shí)不到位，作業(yè)人員安全意識和風(fēng)險意識淡薄。

　　2.福建聯(lián)合石油化工有限公司安全管理制度執行不到位；作業(yè)前對C106塔危險、有害因素辨識不到位，未辨識出“投用回流罐D102去新鮮甲醇罐D104流程非常規操作”可能導致D102含高濃度硫化氫等有毒有害氣體閃蒸竄入C106塔的危險源/致害源；夜間檢維修作業(yè)安全監護不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，未落實(shí)現場(chǎng)作業(yè)環(huán)節安全措施；作業(yè)中斷時(shí)未按照規定要求收回作業(yè)票；對惠州天鑫石化工程有限公司未按規范要求辦理作業(yè)許可證的行為監管不到位。

　　3.泉港區應急局、泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )環(huán)保安監科屬地監管責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)監督檢查職責落實(shí)不到位，對福建聯(lián)合石油化工有限公司日常安全管理和承包商管理監督檢查不到位。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)事故調查組調查認定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┟庥谧肪控熑稳藛T

　　陳*清，男，惠州天鑫石化工程有限公司焊工。經(jīng)查，陳輝清作為C106塔盲板作業(yè)和打開(kāi)人孔作業(yè)的作業(yè)人員，安全意識淡薄，在未經(jīng)氣體分析檢測、無(wú)安全監護人旁站且未佩戴空氣呼吸器的情況下，直接在塔頂進(jìn)行打開(kāi)人孔作業(yè)，導致高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責任。

　?。ǘζ髽I(yè)相關(guān)人員的處理建議

　　1.黃*波，男，惠州天鑫石化工程有限公司日常檢維修維保副班長(cháng)。經(jīng)查，黃*波作為事故發(fā)生當天當班班長(cháng)兼C106塔盲板作業(yè)和打開(kāi)人孔作業(yè)的安全監護人，對作業(yè)過(guò)程監督檢查不到位，未督促作業(yè)人員嚴格按照《作業(yè)危害分析（JHA）》的要求采取安全防護措施，未及時(shí)發(fā)現并糾正現場(chǎng)不安全行為，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市應急局依法對其予以行政處罰。

　　2.李*聰，男，中共黨員，惠州天鑫石化工程有限公司泉州項目部經(jīng)理，主持項目部全面工作。經(jīng)查，李*聰作為項目部安全生產(chǎn)第一責任人，對項目部日常的安全生產(chǎn)監督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市應急局依法對其予以行政處罰。

　　3.林*安，中共黨員，男，福建聯(lián)合石油化工有限公司POX四班班長(cháng)。經(jīng)查，林*安作為當班班長(cháng)和作業(yè)票簽批人，辦理作業(yè)票時(shí)，未按規定對惠州天鑫石化工程有限公司作業(yè)人員進(jìn)行安全教育；作業(yè)場(chǎng)所危險、有害因素辨識不到位；未按規定辦理加盲板和打開(kāi)人孔的作業(yè)許可證；作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，未落實(shí)現場(chǎng)作業(yè)環(huán)節安全措施；作業(yè)中斷時(shí)未按照規定要求收回作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市應急局依法對其予以行政處罰。

　　4.張*新，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司公用工程業(yè)務(wù)團隊經(jīng)理，對公用工程業(yè)務(wù)團隊的安全生產(chǎn)工作全面負責。經(jīng)查，張*新作為公用工程業(yè)務(wù)團隊安全生產(chǎn)第一責任人，打開(kāi)工藝設備作業(yè)許可前未嚴格落實(shí)安全交底和作業(yè)安全條件確認；未嚴格履行現場(chǎng)作業(yè)環(huán)節監管職責，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由市應急局依法對其予以行政處罰。

　　5.孟*明，男，惠州天鑫石化工程有限公司管鉚工。經(jīng)查，孟祥明作為C106塔盲板作業(yè)和打開(kāi)人孔作業(yè)的作業(yè)人員，安全意識淡薄，在未經(jīng)氣體分析檢測、無(wú)安全監護人旁站且未佩戴空氣呼吸器的情況下，直接在塔頂進(jìn)行打開(kāi)人孔作業(yè)，導致高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　6.劉*煉，男，惠州天鑫石化工程有限公司管工。經(jīng)查，劉*煉作為C106塔盲板作業(yè)和打開(kāi)人孔作業(yè)的作業(yè)人員，未嚴格按照《作業(yè)危害分析（JHA）》的要求采取安全防護措施；盲板作業(yè)完成后，在未經(jīng)氣體分析檢測、無(wú)安全監護人旁站且未佩戴空氣呼吸器的情況下，直接在C106塔塔底進(jìn)行打開(kāi)人孔作業(yè)，導致高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　7.林*忠，男，惠州天鑫石化工程有限公司管鉚工。經(jīng)查，林*忠作為C106塔盲板作業(yè)和打開(kāi)人孔作業(yè)的作業(yè)人員，未嚴格按照《作業(yè)危害分析（JHA）》的要求采取安全防護措施；盲板作業(yè)完成后，在未經(jīng)氣體分析檢測、無(wú)安全監護人旁站且未佩戴空氣呼吸器的情況下，直接在C106塔塔底進(jìn)行打開(kāi)人孔作業(yè)，導致高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　8.陳*為，男，惠州天鑫石化工程有限公司泉州項目部現場(chǎng)安全主管，具體負責項目部的安全生產(chǎn)工作。經(jīng)查，陳*為日常對項目部員工的安全教育培訓不到位，導致員工安全意識和風(fēng)險意識淡薄，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　9.侯*，男，惠州天鑫石化工程有限公司泉州項目部施工經(jīng)理，負責項目部生產(chǎn)施工及其安全質(zhì)量工作。經(jīng)查，侯*作為施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　10.楊*，男，福建聯(lián)合石油化工有限公司POX外操人員。經(jīng)查，楊*作為C106塔盲板作業(yè)和打開(kāi)人孔作業(yè)的安全監護人，對作業(yè)過(guò)程監督檢查不到位，未督促作業(yè)人員嚴格按照《作業(yè)危害分析（JHA）》的要求采取安全防護措施，未及時(shí)發(fā)現并糾正現場(chǎng)不安全行為，作業(yè)中斷時(shí)未按照規定要求收回作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　11.陳*平，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司公用工程業(yè)務(wù)團隊POX區域生產(chǎn)經(jīng)理，負責盲板作業(yè)和打開(kāi)人孔作業(yè)安排以及工藝處理。經(jīng)查，陳*平對作業(yè)場(chǎng)所危險、有害因素辨識不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，未落實(shí)現場(chǎng)作業(yè)環(huán)節安全措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　12.邱*生，男，福建聯(lián)合石油化工有限公司機械設備部派駐公用工程業(yè)務(wù)團隊設備經(jīng)理，負責定期到裝置現場(chǎng)觀(guān)察，糾正維修作業(yè)人員的不安全行為。經(jīng)查，邱*生未制止夜間檢維修作業(yè)員工違章操作的不安全行為，督促落實(shí)打開(kāi)人孔作業(yè)的安全防護措施不到位，未及時(shí)發(fā)現并糾正現場(chǎng)作業(yè)人員未佩戴空氣呼吸器的不安全行為，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　13.林*，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司生產(chǎn)部總經(jīng)理，分管公用工程業(yè)務(wù)團隊。經(jīng)查，林*作為分管公用工程業(yè)務(wù)團隊的負責人，組織并督促公用工程業(yè)務(wù)團隊對IGCC裝置開(kāi)展隱患排查和風(fēng)險評估不到位，對IGCC裝置危險、有害因素辨識不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　14.楊*飛，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司機械設備部總經(jīng)理兼承包商管理委員會(huì )負責人，負責公司設備的管理和提供維修業(yè)務(wù)，具體負責承包商的管理工作。經(jīng)查，楊*飛對承包商惠州天鑫石化工程有限公司泉州項目部的管理不到位，2019年福建聯(lián)合石油化工有限公司“1·4”閃燃事故發(fā)生后，未嚴格按照事故調查報告的要求對惠州天鑫石化工程有限公司泉州項目部進(jìn)行責任追究，導致惠州天鑫石化工程有限公司沒(méi)有引起重視，繼而對其存在的問(wèn)題和隱患從源頭上予以整改，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　15.張*陽(yáng)，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司設備部綜合維修與支持團隊支持班長(cháng)（公用工程），負責作業(yè)許可證的《作業(yè)危害分析（JHA）》審核工作。經(jīng)查，張*陽(yáng)未根據作業(yè)內容對模板化的《作業(yè)危害分析（JHA）》進(jìn)行認真審核和交底，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規定予以處理。

　　16.王*煒，男，福建聯(lián)合石油化工有限公司HSE部派駐公用工程業(yè)務(wù)團隊安全工程師，負責加強現場(chǎng)安全管理并規范承包商作業(yè)安全行為。經(jīng)查，王*煒對惠州天鑫石化工程有限公司未按規范辦理作業(yè)許可證的行為監管不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規定予以處理。

　?。ㄈΡO管部門(mén)相關(guān)人員的處理建議

　　1.出*祥，男，中共黨員，泉港區應急管理局?；钒踩a(chǎn)監督股協(xié)助負責人，協(xié)助抓好全區危險化學(xué)品安全監督管理綜合工作。經(jīng)查，出*祥在日常監管中未能發(fā)現并糾正福建聯(lián)合石油化工有限公司安全管理制度執行不到位、作業(yè)場(chǎng)所危險、有害因素辨識不到位、作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失和承包商管理不到位等安全生產(chǎn)管理方面的問(wèn)題。建議由泉港區紀委監委駐區應急管理局紀檢監察組在全區范圍內對其進(jìn)行通報批評。

　　2.蔡*凡，男，2020年7月至今擔任泉港區應急管理局?；钒踩a(chǎn)監督股工作人員，具體負責化工和危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、重點(diǎn)使用和醫藥行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理工作。經(jīng)查，蔡*凡在日常監管中對福建聯(lián)合石油化工有限公司制度執行、員工安全教育培訓和承包商管理情況的監督檢查不到位。建議由泉港區紀委監委駐區應急管理局紀檢監察組在全區范圍內對其進(jìn)行通報批評。

　　3.鄭*瓊，女，泉港石化工業(yè)園區企業(yè)服務(wù)中心職員，2016年9月起分配到泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )環(huán)保安監科工作，具體負責園區安全生產(chǎn)監督管理工作。經(jīng)查，鄭*瓊在日常監管中對福建聯(lián)合石油化工有限公司制度執行、員工安全教育培訓和承包商管理情況的監督檢查不到位。建議由泉港石化工業(yè)園區紀工委在園區范圍內對其進(jìn)行通報批評。

　　4.楊*偉，男，2021年10月至今擔任泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )環(huán)保安監科科員，具體負責園區安全生產(chǎn)監督管理工作。經(jīng)查，楊*偉在日常監管中對福建聯(lián)合石油化工有限公司制度執行、員工安全教育培訓和承包商管理情況的監督檢查不到位。建議由泉港石化工業(yè)園區紀工委在園區范圍內對其進(jìn)行通報批評。

　?。ㄋ模κ鹿拾l(fā)生單位的行政處罰建議

　　惠州天鑫石化工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十三條、第四十四條第一款和第五十七條的規定，對事故的發(fā)生負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由市應急局依法對其予以行政處罰。

　?。ㄎ澹ο嚓P(guān)責任單位的處理建議

　　1.福建聯(lián)合石油化工有限公司，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由泉港區人民政府在全區范圍內對其予以通報。

　　2.責令泉港區應急管理局向泉港區人民政府作出深刻書(shū)面檢查，并由泉港區人民政府在全區范圍內對其予以通報。

　　3.責令泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )環(huán)保安監科向泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查，并由泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )在園區范圍內對其予以通報。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬﹪栏衤鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。福建聯(lián)合石油化工有限公司和惠州天鑫石化工程有限公司要切實(shí)強化底線(xiàn)思維，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，深刻吸取泉港區福建聯(lián)合石油化工有限公司“1·4”閃燃事故和此次事故教訓，舉一反三，大力推進(jìn)安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展；要把防范化解重大安全風(fēng)險擺在更加突出位置，全面辨識生產(chǎn)工藝、設施設備、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，切實(shí)強化現場(chǎng)安全管理；要嚴格執行作業(yè)票審批制度，全面進(jìn)行安全風(fēng)險辨識分析，嚴格科學(xué)檢測受限空間可燃氣體濃度、有毒氣體濃度、氧含量，切實(shí)落實(shí)各項防范措施，強化全過(guò)程監控；要及時(shí)整改存在的問(wèn)題和隱患，做到安全管理責任到人到崗，堅決杜絕現場(chǎng)管理和安全監管工作形式化，牢牢守住安全底線(xiàn)。

　?。ǘ┻M(jìn)一步加強承包商管理。福建聯(lián)合石油化工有限公司要嚴格承包商管理制度，嚴格審查承包商有關(guān)資質(zhì)，要對承包商作業(yè)進(jìn)行全程安全監督，建立考核制度評估承包商安全生產(chǎn)業(yè)績(jì)，及時(shí)淘汰安全管理水平不足的承包商；要對承包商作業(yè)人員進(jìn)行嚴格的入廠(chǎng)安全教育培訓，培訓學(xué)時(shí)需達到要求，培訓不合格不得進(jìn)廠(chǎng)作業(yè)；要嚴格審查承包商作業(yè)前制定的施工方案，向承包商作業(yè)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全交底，詳細告知作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險（包括作業(yè)過(guò)程中可能出現的泄漏、火災、爆炸、中毒窒息、觸電、墜落、物體打擊和機械傷害等方面的危害信息）、防控辦法、應急措施等，強化施工現場(chǎng)可燃物清理和過(guò)程監督，安排具備監護能力的人員負責作業(yè)全過(guò)程的現場(chǎng)監護；要定期對承包商作業(yè)過(guò)程進(jìn)行檢查，發(fā)現承包商作業(yè)過(guò)程中存在不能控制的安全風(fēng)險，應立即要求承包商停止作業(yè)。

　?。ㄈ┣袑?shí)落實(shí)政府監管責任。泉港區應急管理局和泉港石化工業(yè)園區管委會(huì )環(huán)保安監科要時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，認真貫徹落實(shí)國務(wù)院安委會(huì )的十五條硬措施和省、市安委會(huì )工作要求，進(jìn)一步提高政治站位，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，時(shí)刻保持清醒頭腦和憂(yōu)患意識，防止麻痹思想和松懈情緒。一要嚴格按照年度監督檢查計劃的要求開(kāi)展日常安全生產(chǎn)監督檢查和安全生產(chǎn)巡查工作，進(jìn)一步落實(shí)屬地監管職責；二要督促福建聯(lián)合石油化工有限公司嚴格執行各項管理規章制度和操作規程，全面排查辨識崗位安全風(fēng)險，嚴格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，嚴厲打擊違章指揮、違規作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律行為；三要規范特殊作業(yè)安全管理，落實(shí)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871）等標準要求，尤其是動(dòng)火、抽堵盲板、高處作業(yè)等要嚴格操作規程，切實(shí)提升企業(yè)特殊作業(yè)安全管理水平；要嚴格檢查標準，加大執法力度，對檢查發(fā)現的企業(yè)主體以及承包商等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違法行為要堅決予以查處，做到應查必查、應罰必罰；要組織轄區內危險化學(xué)品企業(yè)開(kāi)展一次事故警示教育，舉一反三，不斷增強企業(yè)員工事故防范意識。