2019年2月21日上午8時(shí)58分許，長(cháng)沙市質(zhì)恒機械設備有限公司員工在中國鐵建重工集團有限公司1園區F02號廠(chǎng)房?jì)茸鳂I(yè)時(shí)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失126萬(wàn)元。

　　一、基本情況

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　　1、長(cháng)沙市質(zhì)恒機械設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)恒公司），成立于2016年12月15日，統一社會(huì )信用代碼91430103MA4L8XPT31，住所為湖南省長(cháng)沙縣榔梨街道花園村新塘組502號，法定代表人李年春，經(jīng)營(yíng)范圍：機械配件、電氣機械設備的銷(xiāo)售；金屬加工機械制造（限分支機構）；機電設備的維修及保養服務(wù)；勞動(dòng)力外包服務(wù)等。目前有員工70余人。

　　質(zhì)恒公司從2017年起承包了中國鐵建重工集團有限公司物流中心倉庫勞務(wù)服務(wù)工作，簽訂有《倉庫勞務(wù)承包服務(wù)合同》，共派出員工20余名。承包合同一年一簽，當前合同的服務(wù)期限為2019年1月1日至2019年12月31日。

　　質(zhì)恒公司將員工社會(huì )保險繳納、工傷申報等事項交由湖南紅海人力資源有限公司代理，雙方簽訂有《人事事務(wù)代理服務(wù)協(xié)議》。

　　2、中國鐵建重工集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鐵建公司），成立于2006年11月22日，統一社會(huì )信用代碼91430100794738639Y，住所湖南省長(cháng)沙經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區東七線(xiàn)88號，類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人劉飛香，經(jīng)營(yíng)范圍有盾構機、隧道施工裝備、礦山機械、建筑工程用機械、鐵路專(zhuān)用設備及器材、配件、城市軌道交通設備、軌道交通車(chē)輛的制造；機械工程、鐵道工程的設計服務(wù)；通用機械設備、電氣機械設備、軌道交通車(chē)輛的銷(xiāo)售等。下設人力資源部、精益物流部、質(zhì)量管理部等多個(gè)部門(mén)，在長(cháng)沙設有兩個(gè)園區，其中東七線(xiàn)88號為1園區，東十一線(xiàn)99號為2園區。

　?。ǘ┥媸聜}庫及設備情況

　　涉事倉庫為自動(dòng)化立體庫（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“立庫”），設置在鐵建公司1園區F02號廠(chǎng)房（鋼結構，呈南北方向布置）中部，由立體貨架、有軌巷道堆垛機、出入庫托盤(pán)輸送機系統、通訊系統、自動(dòng)控制系統、計算機監控系統及托盤(pán)、鋼結構平臺等其他輔助設備組成。立庫始建于2016年5月，由北京機械工業(yè)自動(dòng)化研究所承建，2017年11月驗收后投入使用。立庫北邊為入庫端，南邊為出庫端。入庫端、出庫端均建有貨物站臺，站臺之間形成的通道均設置有80CM高的黃色圍欄，站臺與圍欄將立庫與外圍隔離。立庫又分為托盤(pán)庫和料箱庫，里面建有高層貨架，共劃分為8個(gè)巷道，每個(gè)巷道內鋪設有軌道、安裝1臺堆垛機，分別負責各自巷道內產(chǎn)品的出入庫。托盤(pán)庫和料箱庫之間以廠(chǎng)房立柱隔開(kāi)，立柱以西為托盤(pán)庫，東為料箱庫。其中托盤(pán)庫共有14個(gè)貨架，由西向東編號從A01到A14依次排列，A02與A03、A05與A06、A08與A09、A12與A13貨架之間的巷道各裝有1臺堆垛機，在A(yíng)01貨架與廠(chǎng)房西側內墻形成的巷道兩端均設置有雙層黃色圍欄，圍欄及A01貨架上懸掛“禁止通行”的警示標志。

　　堆垛機主要由上下橫梁、立柱、貨叉伸縮機構、起升機構、操作臺、電氣控制柜、載貨臺、安全保護裝置等部件組成，可沿固定軌道運行。貨叉安裝在載貨臺上，能左右伸縮取貨、放貨，載貨臺可上下移動(dòng)。每臺堆垛機配有一套獨立的控制系統、操作平臺和通訊系統，具有自動(dòng)入庫、出庫、搬庫、入庫修正等多種作業(yè)方式，同時(shí)有故障檢測、狀態(tài)及故障的實(shí)時(shí)顯示和報警、自我狀態(tài)監測及連鎖保護功能。其運行過(guò)程是：當堆垛機接到上位機的作業(yè)指令后，進(jìn)行入庫或出庫作業(yè)。即根據指令到入庫站臺取貨，放至貨架上，或根據指令到貨架上取貨，放至出庫站臺。當一條指令執行完畢，貨叉收回，停止動(dòng)作，直到執行下一條指令。

　　堆垛機運行模式分為自動(dòng)和手動(dòng)，在手動(dòng)模式下，運行緩慢；在自動(dòng)模式下，運行速度快，非常危險，操作人員不得進(jìn)入立庫內。對其進(jìn)行故障處理及保養維護前，需要將自動(dòng)模式切換到手動(dòng)模式，以保證人身安全?！惰F建重工自動(dòng)化立體倉庫系統操作規范》和《自動(dòng)化立體倉庫堆垛機安全操作規程》規定，故障處理操作人員必須經(jīng)培訓考核合格，操作流程為：在監控計算機上將該堆垛機打成“監控手動(dòng)”→人員從入庫端一側（堆垛機控制面）進(jìn)入巷道到堆垛機控制臺面后將堆垛機由“自動(dòng)”模式切換為“手動(dòng)”模式→進(jìn)行設備維護操作→操作完成后確認設備狀態(tài)完好后由“手動(dòng)”模式切換為“自動(dòng)”模式→人員在切換“自動(dòng)”模式后沿著(zhù)巷道從入庫端離開(kāi)貨架區域→在監控計算機上將堆垛機“手動(dòng)”切換為“自動(dòng)”→處理完成。

　　涉事的堆垛機位于托盤(pán)庫A02與A03貨架之間。2019年2月20日下午16時(shí)44分許，該堆垛機運行中出現卡住不動(dòng)的故障。17點(diǎn)40分許，祝軍欲對堆垛機故障進(jìn)行處理，因光線(xiàn)不好，在其同事殷波勸說(shuō)下，決定等第二天白天再處理。祝軍、殷波均未將堆垛機故障情況上報。

　?。ㄈ┦鹿蕚鋈藛T情況

　　死者祝軍，男，漢族，住址：河南省淮陽(yáng)縣王店鄉祝寨村一組101號，身份證號：41272719820620****，2017年9月入職質(zhì)恒公司，2018年1月派往鐵建公司，工作崗位為立庫出庫端發(fā)料員，日常工作主要是分揀發(fā)料、設備點(diǎn)檢及維護。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2019年2月21日上午8時(shí)58分許，祝軍在8號巷道處置堆垛機故障過(guò)程中，其背部、胸腹部被卡在堆垛機載貨臺與A3貨架南側第一層第二列橫梁之間。隨即，出庫端在場(chǎng)人員發(fā)現了異常，立即前往查看并自發(fā)參與救援，其中賀燁斌撥打了120電話(huà)，袁睦騎打電話(huà)叫液壓元件庫管理員戴權前來(lái)關(guān)停設備，避免二次傷害。9時(shí)2分許，戴權趕到現場(chǎng)查看后，迅速跑到入庫端，進(jìn)入8號巷道，到堆垛機操作臺按下急停按鈕，將觸摸屏調成維修手動(dòng)模式。9時(shí)6分許，救援人員開(kāi)始搬橫梁上的物料和托盤(pán)，試圖拆橫梁。9時(shí)18分，救護車(chē)趕到。9時(shí)21分許，救援人員在拆橫梁未果后，使用切割機切開(kāi)貨架橫梁。9時(shí)25分，祝軍被抬出并送往長(cháng)沙市第八醫院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　調取的作業(yè)現場(chǎng)監控視頻顯示：2月21日上午8時(shí)2分37秒，祝軍穿灰色上衣，深色褲子來(lái)到立庫托盤(pán)庫出庫端，隨后脫去上身外套，換上紅色工作服。此時(shí)，涉事堆垛機停在靠近貨架南端的巷道內，A05與A06、A08與A09貨架之間的堆垛機停在各自巷道最南端；5分10秒，祝軍打開(kāi)監控計算機，邊觀(guān)看顯示屏邊操作；5分46秒，A05與A06貨架之間的堆垛機開(kāi)始沿軌道往北（入庫端）移動(dòng)；5分51秒，祝軍離開(kāi)監控計算機走到A03貨架前方站臺處查看涉事堆垛機，6分1秒繼續操作監控計算機；6分10秒，涉事堆垛機載貨臺開(kāi)始上升；6分18秒，涉事堆垛機開(kāi)始沿軌道往北（入庫端）移動(dòng)，于6分26秒停止（仍可見(jiàn)）；6分45秒，A08與A09貨架之間的堆垛機開(kāi)始往北（入庫端）移動(dòng)；7分3秒，祝軍將有“注意勿動(dòng)，檢修中”字樣的一張黃色紙條貼在顯示屏上，隨后邊看手機一邊離開(kāi)，去向不明；23分40秒，祝軍來(lái)到立庫托盤(pán)庫出庫端，于23分54秒跨過(guò)欄桿進(jìn)入A1貨架與廠(chǎng)房?jì)葔χg的巷道；31分20秒，祝軍從A2與A3貨架之間的巷道出來(lái)，又進(jìn)入A1貨架與廠(chǎng)房?jì)葔χg的巷道，之后其在監控視頻中未出現過(guò)。57分32秒，涉事堆垛機開(kāi)始緩慢往南端移動(dòng)，于57分50秒停止在最南端；58分20秒，涉事堆垛機載貨臺開(kāi)始由上往下運動(dòng)，58分22秒，涉事堆垛機開(kāi)始迅速由南往北運動(dòng)；58分28秒，堆垛機及載貨臺同時(shí)停止運動(dòng)（此時(shí)事故發(fā)生）；58分39秒，出庫端在場(chǎng)人員發(fā)現異常，立即前往查看；9時(shí)1分許，現場(chǎng)人員開(kāi)始自發(fā)式救援；至9時(shí)26分，祝軍被抬上救護車(chē)，現場(chǎng)救援結束。

　　事后經(jīng)北京機械工業(yè)自動(dòng)化研究所及鐵建公司人員對涉事設備運行操作情況調查確認：事故救援時(shí)設備運行正常，計算機顯示堆垛機狀態(tài)處于“監控自動(dòng)模式”。

　　三、安全管理情況

　?。ㄒ唬┵|(zhì)恒公司安全管理情況

　　質(zhì)恒公司建立了總經(jīng)理、車(chē)間主任、項目部負責人等崗位安全生產(chǎn)責任制，制定有安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查治理制度、特種作業(yè)人員管理制度等，制定有自動(dòng)化立體倉庫堆垛機安全操作規程等12項操作規程。質(zhì)恒公司成立了鐵建重工長(cháng)沙倉庫承包項目部，明確了項目部的安全管理職責。任命徐舟為項目負責人，負責所承包勞務(wù)的作業(yè)及安全管理。2018年1月、5月、9月，質(zhì)恒公司對祝軍等從業(yè)人員進(jìn)行過(guò)3次安全生產(chǎn)教育和培訓，培訓內容有立體倉庫管理系統基本操作、安全操作規范、基本故障排除等。

　　質(zhì)恒公司的安全生產(chǎn)責任制不健全，未依法將“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”等內容納入主要負責人安全生產(chǎn)職責；自2019年2月以來(lái)，徐舟未組織人員對設備設施使用情況及各項安全制度執行情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查，未到生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行檢查。質(zhì)恒公司主要負責人李年春未檢查、督促所承包的鐵建公司勞務(wù)服務(wù)安全生產(chǎn)工作。

　?。ǘ╄F建公司安全管理情況

　　鐵建公司建立了安全生產(chǎn)責任制，明確了從董事長(cháng)、總經(jīng)理到一線(xiàn)生產(chǎn)工人的安全職責；制定有安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)教育和培訓管理規定等二十余項安全生產(chǎn)規章制度；鐵建公司與質(zhì)恒公司簽訂的承包合同約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責，明確由質(zhì)恒公司負責所承包項目的安全生產(chǎn)管理、安全裝置檢查維護等。鐵建公司精益物流部負責倉儲物流中心安全生產(chǎn)工作協(xié)調和管理，檢查、督促整改情況記錄于《安全生產(chǎn)檢查表》和《安全生產(chǎn)檢查匯總表》。2019年2月16日鐵建公司復產(chǎn)至事發(fā)前，精益物流部部長(cháng)唐平秋未到立庫區域進(jìn)行過(guò)安全檢查。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　祝軍處理堆垛機故障過(guò)程中違反安全操作規程，一是未將監控計算機“監控自動(dòng)”模式調為“監控手動(dòng)”模式，且單人作業(yè)，現場(chǎng)無(wú)人監護。二是進(jìn)入巷道處理完堆垛機故障后，直接將堆垛機由“手動(dòng)模式”切換為“自動(dòng)模式”，然后從出庫端離開(kāi)巷道，當經(jīng)過(guò)堆垛機與貨架之間形成的狹窄區域時(shí)，處于“自動(dòng)模式”的堆垛機繼續執行未完成的指令，載貨臺向下運行將祝軍卡住，造成事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、未健全安全生產(chǎn)責任制。質(zhì)恒公司未依法將“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”等內容納入主要負責人安全生產(chǎn)職責，導致其未全面履行法定的安全生產(chǎn)職責。

　　2、未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。質(zhì)恒公司主要負責人李年春、項目負責人徐舟未按其公司規定，履行各自安全檢查和隱患排查治理職責，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度未落實(shí)，致使祝軍違章作業(yè)的事故隱患未及時(shí)發(fā)現并消除。

　　3、對設備故障的處置疏于管理。由于對堆垛機故障處置未采取有效管理措施，以致故障報告、處置審批、現場(chǎng)監護等安全管理措施都未嚴格執行。

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　　經(jīng)調查認定，這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任劃分及處理建議

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　　質(zhì)恒公司未健全安全生產(chǎn)責任制，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條及第三十八條第一款規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定予以處罰。

　?。ǘκ鹿守熑稳藛T的處理建議

　　1、祝軍，作業(yè)時(shí)未遵守安全操作規程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規定，對事故負有直接責任,鑒于其已死亡，不再追究其責任。

　　2、李年春，質(zhì)恒公司主要負責人，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未檢查、督促所承包的鐵建公司勞務(wù)服務(wù)安全生產(chǎn)工作，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項、第（五）項規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規定予以處罰。

　　3、徐舟，質(zhì)恒公司鐵建重工長(cháng)沙倉庫承包項目部項目負責人，未按其公司《安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查治理制度》規定開(kāi)展安全檢查與隱患排查，導致祝軍違規作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現、制止和糾正；疏于對設備故障處置的安全管理，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由質(zhì)恒公司按規定予以處理。

　　4、唐平秋，鐵建公司精益物流部部長(cháng)，未按其公司《安全生產(chǎn)檢查及隱患排查治理制度》定期到外包單位作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由鐵建公司按照規定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、質(zhì)恒公司應健全安全生產(chǎn)責任制。要依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對安全生產(chǎn)責任制進(jìn)行全面梳理，明晰從主要負責人到一線(xiàn)員工所有崗位的安全生產(chǎn)工作職責，并加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。

　　2、質(zhì)恒公司應落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。相關(guān)人員要認真履行各自安全檢查、隱患排查治理職責，建立相應的工作記錄和臺賬，如實(shí)記錄隱患排查治理情況。并加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

　　3、質(zhì)恒公司應加強對堆垛機等設備故障處置工作的管理，完善相應管理制度和處置流程，明確專(zhuān)人負責，落實(shí)故障處置報告、審批、現場(chǎng)監護等各項安全措施，進(jìn)行全過(guò)程、全方位管理，確保安全。

　　4、鐵建公司要加強對勞務(wù)外包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，對檢查發(fā)現的安全問(wèn)題，要及時(shí)督促整改。