2021年9月16日17時(shí)03分許，嘉蔭縣華銀熱電有限公司發(fā)生一起有限空間作業(yè)一般傷亡事故。事故造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失167.26萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市長(cháng)董文琴要求我縣做好善后工作，全市舉一反三，專(zhuān)項整治三年行動(dòng)要加大力度，特別是主體責任要落實(shí)到位，全市要辦企業(yè)法人安全生產(chǎn)培訓班，不參加的考試不合格的要有說(shuō)法；副市長(cháng)孟利要求我縣，一是全力救助兩名傷員，二是對死亡者的家屬做好安撫工作，三是做好現場(chǎng)排查，不能發(fā)生次生災害，四是做好事故調查，五是做好輿情管控。

9月17日，嘉蔭縣委、縣政府依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《黑龍江省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規規定，于2021年9月17日成立了由縣政府王俊峰副縣長(cháng)牽頭，縣安委辦主任、縣應急管理局局長(cháng)朱福全同志任組長(cháng)，縣總工會(huì )、縣發(fā)改局、縣住建局、縣公安局有關(guān)負責同志為成員的嘉蔭縣人民政府嘉蔭縣華銀熱電有限公司“9.16”一般傷亡事故調查組，對事故展開(kāi)調查。

    事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，按照調查程序,通過(guò)廣泛的調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議，現將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

嘉蔭縣華銀熱電有限公司，成立日期：2008年12月9日，法定代表人：趙斌，身份證號：210221196002280253，營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：912307227905329409，注冊資金：貳億捌仟叁佰萬(wàn)圓，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）。公司位于伊春市嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮體育路1號，現有員工230人。公司占地面積11萬(wàn)平方米，現有裝機容量為1×82t/h熱水鍋爐，1×135t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1×170t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1×25MW背壓機組，2018年投入商業(yè)運營(yíng)，參與伊春區域網(wǎng)電力調峰工作。現有供熱面積165萬(wàn)平方米，供熱能力380萬(wàn)平方米，承擔著(zhù)嘉蔭縣政府所在地朝陽(yáng)鎮的企事業(yè)單位、機關(guān)、居民等1.6萬(wàn)余戶(hù)的集中供熱服務(wù)，并為國家電網(wǎng)輸送電能。2019至2020年采暖季，發(fā)電量8213.5萬(wàn)千瓦時(shí)，上網(wǎng)電量6988.41萬(wàn)千瓦時(shí)，供熱量109萬(wàn)吉焦。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年9月16日，嘉蔭縣華銀熱電有限公司通知所屬供熱公司當日執行供熱一級管網(wǎng)注水地下排氣作業(yè)，上午8時(shí)許，供熱公司外網(wǎng)維修隊班長(cháng)林江接受到任務(wù)后，一個(gè)人前往在位于嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮臨江街DN600分段井，下井后逐一打開(kāi)排氣閥門(mén)進(jìn)行排氣作業(yè)，中午11時(shí)30分許，林江下井關(guān)閉了各排氣閥。下午14時(shí)許，林江、邵海峰（死者）兩人一同來(lái)到臨江街DN600分段井，由邵海峰（死者）二次執行打開(kāi)排氣閥任務(wù)，閥門(mén)開(kāi)啟后正常排氣，晚約16時(shí)30分許，邵海峰（死者）下井關(guān)閉排氣閥門(mén)準備下班，林江在井上等待。（以下為事故調查中幸存者親自表述內容）林江表述：“邵海峰下去關(guān)閥門(mén)我在上面沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)動(dòng)靜，我就趕緊去井口看，發(fā)現他躺在井底，我趕緊給我們隊長(cháng)秦勇打電話(huà)，通知他小邵在井底昏迷了，趕緊來(lái)人，掛了電話(huà)我就下井了，尋思把他救上來(lái)，然后我就不知道了”。秦勇表述：“晚16時(shí)56分，秦勇接到林江報告后，立即和許延杰趕到事故現場(chǎng)，“到了現場(chǎng)我就看見(jiàn)林江暈倒在井口，然后我就喊許延杰讓他趕緊給公司打電話(huà)喊人越多越好，我就下井去救林江，下了井我就啥也不知道了”，此時(shí)，三人均倒在井底失去意識。事故發(fā)生后，現場(chǎng)勘驗井壁結構性完好，井內管道設施未發(fā)生變化。

（二）事故救援情況

1.企業(yè)自救情況。事故發(fā)生后，嘉蔭縣華銀熱電有限公司黨委書(shū)記周卉利、主管副總經(jīng)理劉玉峰，供熱公司經(jīng)理周衛東分別趕赴事故現場(chǎng)，并按照事故報告有關(guān)規定，將事故發(fā)生情況，報送給行業(yè)主管部門(mén)嘉蔭縣公用事業(yè)服務(wù)中心主任王輝，同時(shí)，指揮公司救援人員展開(kāi)自救，救援人員先行對井下空氣進(jìn)行機械通風(fēng)，救援人員掛靠安全繩，將被困人員逐一救出。同時(shí)，對三名傷者采取了人工呼吸，胸部按壓的緊急心肺復蘇方法，林江和秦勇在事故現場(chǎng)恢復自主呼吸。

2.政府救援情況。嘉蔭縣人民政府接到事故報告后，及時(shí)啟動(dòng)了《嘉蔭縣生產(chǎn)安全事故應急救援預案》，縣政府常務(wù)副縣長(cháng)王俊峰帶領(lǐng)縣應急局、縣公安局、縣住建局、縣衛健局、縣公用事業(yè)服務(wù)中心等部門(mén)負責人第一時(shí)間到達事故現場(chǎng)，指揮搶險救援工作，縣醫院調集專(zhuān)家及醫護人員全力救治傷員，后經(jīng)搶救無(wú)效，邵海峰于當晚17時(shí)25分宣布死亡，林江、秦勇晚18時(shí)45分由嘉蔭縣人民醫院轉運至伊春市林業(yè)中心醫院進(jìn)行治療。9月19日早8時(shí)，死者家屬已將死者遺體運往嘉蔭縣火葬場(chǎng)火化，輿論引導和善后安撫工作同步進(jìn)行。

截止目前，林江、秦勇兩名傷者被安排轉院至遼寧省大連市第四人民醫院進(jìn)行康復治療，身體意識清醒，已無(wú)生命危險。涉及事故相關(guān)賠償工作，已按照相關(guān)程序有序開(kāi)展。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況

   （一）傷亡人員情況

1.邵海峰，男，1993年5月18日出生，漢族，戶(hù)籍所在地為嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮佛山社區20組，身份證號230722199305180015。嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊工人，在此次事故中死亡。

2.林江，男，1977年1月31日出生，漢族，戶(hù)籍所在地為嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮育新委6組，身份證號230722197701310011，嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊班長(cháng)，在此次事故中受傷。

3.秦勇，男，1975年6月29日出生，漢族，戶(hù)籍所在地為嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮佛山社區5組，身份證號231025197506294353，嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊隊長(cháng)，在此次事故中受傷。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故發(fā)生后經(jīng)初步統計：一次性傷亡補助金90.18萬(wàn)元(1.喪葬補助金為6個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均工資;6×4193.25元=25159.50元;2.一次性工亡補助金標準為上一年全國城鎮居民人均可支配收入的20倍,43834.00元×20=876680.00元；喪葬費7萬(wàn)元；撫恤金43.68萬(wàn)元；補助金10萬(wàn)元；傷者醫療費9萬(wàn)元；歇工工資費約5.1萬(wàn)元；現場(chǎng)搶救費用1.1萬(wàn)元；處理事故事務(wù)性費用約1.2萬(wàn)元；計算各項直接經(jīng)濟損失約合計167.26萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因。事故發(fā)生地點(diǎn)臨江街DN600分段井，主要用途：為嘉蔭縣朝陽(yáng)鎮首站、瀧浦居一期站、瀧浦居二期站、六號站、十二號站地下一級管網(wǎng)起到關(guān)斷阻隔作用。井壁結構為磚混，井口寬度890mm,井口至最低點(diǎn)垂直高度2400mm, 井壁東西直線(xiàn)距離2800mm,南北直線(xiàn)距離2340mm, 下井方式鐵藝嵌入混凝土墻體垂直式步梯，數量2階，井下東西橫向排列各鋪設2條600mm，Q235B鋼材質(zhì)管道，每條管道各設置鑄鋼材質(zhì)關(guān)斷閥門(mén)一個(gè)，閥門(mén)為渦輪式蝶閥，開(kāi)啟關(guān)閉方式為手動(dòng)式，屬典型有限作業(yè)空間。事故發(fā)生時(shí)，現場(chǎng)作業(yè)人員未按照DB23T-2021《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范》先通風(fēng)，再檢測，后作業(yè)的基本要求，在作業(yè)前30分鐘未采用氣體檢測儀測量氣體結果，確認有限空間內安全條件是否達標，未佩戴安全繩違規進(jìn)入受限空間作業(yè)；作業(yè)現場(chǎng)負責人事故發(fā)生時(shí)未在現場(chǎng)履行負責人職責；事故發(fā)生后，現場(chǎng)負責人、監護人員未配戴有限空間救援設備違規施救是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。

2、間接原因

（1）嘉蔭縣華銀熱電有限公司主體責任落實(shí)不到位，安全工作部署流于形式，公司層面檢查缺少有效閉合環(huán)節，對所屬供熱公司落實(shí)日常安全管理責任缺乏有效管控措施，未針對公司生產(chǎn)性季節變化、設備、設施合理辨識風(fēng)險；嘉蔭縣華銀熱電有限公司所屬供熱公司未嚴格按照有限空間作業(yè)相關(guān)要求有效落實(shí)管理責任，未針對有限空間作業(yè)開(kāi)展專(zhuān)項應急演練，未開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項培訓，未按照標準配備有限空間檢測設備及作業(yè)人員防護、救援裝備；安全操作規程不健全，有限空間作業(yè)審批流于形式，供熱公司外網(wǎng)維修隊日常管理混亂，作業(yè)人員安全意識淡薄是事故發(fā)生的間接原因。

（2）朝陽(yáng)鎮人民政府作為屬地政府，對履行屬地安全管理職責缺失。

（3）縣公用事業(yè)服務(wù)中心作為行業(yè)主管部門(mén)，未落實(shí)縣政府安委辦組織的“大培訓”活動(dòng)，強化直管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)安全教育培訓工作；對企業(yè)日常安全管理情況監督檢查不到位，未發(fā)現并消除事故單位有限空間違規作業(yè)問(wèn)題，對現場(chǎng)有限空間作業(yè)工作缺乏檢查指導，對事故隱患整改不力，沒(méi)有落實(shí)事故防范措施。

（二）事故性質(zhì)

“嘉蔭縣華銀熱電有限公司9.16一般傷亡事故”是一起典型的作業(yè)人員違章操作，企業(yè)安全管理責任落實(shí)不到位，二次違規施救引發(fā)的責任事故。

五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理意見(jiàn)

嘉蔭縣華銀熱電有限公司未嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六章第一百一十四條第一款規定，處予該企業(yè)40萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

（二）對有關(guān)責任者的責任認定

1.嘉蔭縣華銀熱電有限公司分管副總經(jīng)理劉玉峰監督檢查所屬供熱公司安全管理工作情況不到位，分管戰線(xiàn)安全工作部署均多以會(huì )議傳達會(huì )議，缺少跟蹤實(shí)效性，檢查流于形式，未能及時(shí)組織制定重點(diǎn)風(fēng)險因素及防控措施，在此次事故中負有領(lǐng)導責任，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司黨委給予警告處分。

2.嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司經(jīng)理周衛東未能正確履行安全管理崗位職責，日常安全工作部署、監督檢查不實(shí)不細，未組織相關(guān)從業(yè)人員開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全教育培訓，存在嚴重失職行為；副經(jīng)理張建軍未正確履行安全管理崗位職責，在有限空間審批工作中不嚴謹，存在嚴重失職行為，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司對周衛東、張建軍兩人免除現任職務(wù)調離工作崗位，同時(shí)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第96條規定處上一年度個(gè)人收入百分之二十罰款。

3.嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網(wǎng)維修隊隊長(cháng)秦勇作為有限空間現場(chǎng)負責人，工作期間未能在作業(yè)現場(chǎng)履行負責人職責，在未確認現場(chǎng)安全條件是否符合標準的情況下報請開(kāi)具作業(yè)審批單，存在嚴重違章作業(yè)行為；班長(cháng)林江未履行有限空間作業(yè)監護人職責，且事故發(fā)生后違規施救，導致事態(tài)擴大，存在嚴重違章作業(yè)行為。鑒于秦勇、林江兩人目前正常進(jìn)行康復治療，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司待兩人身體康復后，調離工作崗位，按照公司相關(guān)規定給予相關(guān)處罰。

4.因邵海峰在此次事故死亡不在追究其相關(guān)責任。

六、今后的防范和整改措施建議

（一）嘉蔭縣華銀熱電有限公司應加強公司檢維修作業(yè)風(fēng)險管控，杜絕“三違”現象，按照法律規定開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作，加強崗前培訓教育，加強有限空間作業(yè)安全管理。

（二）朝陽(yáng)鎮政府應加強對轄區內各行業(yè)的安全管理工作，深刻吸取事故教訓，督促各行業(yè)領(lǐng)域認真開(kāi)展風(fēng)險管控和隱患排查治理工作。

（三）縣公用事業(yè)服務(wù)中心應加強對供熱、供水和燃氣行業(yè)的監督管理，深刻吸取事故教訓，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、開(kāi)展安全培訓教育、開(kāi)展安全生產(chǎn)“標準化建設”、開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設。監督企業(yè)在運營(yíng)期間和檢維修作業(yè)期間，嚴格按照各項規章制度和操作規程作業(yè)施工，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。

             嘉蔭縣人民政府9.16一般傷亡事故調查組

          2021年10月11日