老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)爐渣及建筑廢棄物綜合利用-爐渣處理車(chē)間A建筑工地“10·29”(2022年)高處墜落死亡事故的調查報告
2022年10月29日,燕羅街道塘下涌社區老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)爐渣及建筑廢棄物綜合利用-爐渣處理車(chē)間A建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《深圳市寶安區人民政府辦公室關(guān)于寶安區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作規則的通知》(深寶府辦〔2020〕6號)的要求,由區應急管理局牽頭,寶安公安分局、區住房建設局、區總工會(huì )等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調查組,展開(kāi)事故調查處理工作?,F調查組對本起事故調查完畢,具體情況如下:
一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位及相關(guān)概況
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福建弘寶建設工程集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)弘寶公司),成立日期:2013年01月14日,法定代表人:邱衛河,社會(huì )統一信用代碼:913508230603722872,住所:上杭縣舊縣鎮全坊村新村沿河路108號,經(jīng)營(yíng)范圍:市政公用工程、房屋建筑工程、鋼結構工程等。資質(zhì)類(lèi)別及等級:環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、建筑工程施工總承包叁級等。
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1. 項目建設單位:深圳市寶安區城市管理和綜合執法局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)區城管和綜合執法局),社會(huì )統一信用代碼:1144030600755062XA,住所:深圳市寶安區新安街道新安二路86號。
2. 代建單位:深圳市益源順環(huán)保有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)益源順公司),成立日期:2013年10月21日,社會(huì )統一信用代碼:91440300081254976T,住所:深圳市寶安區松崗街道塘下涌社區水泉路93號,經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)保工程及相關(guān)技術(shù)研發(fā)等。
3. 監理單位:深圳市佳安特建設監理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)佳安特監理公司),法定代表人:王迪薇,成立日期:2001年12月05日,統一社會(huì )信用代碼:914403004557485766,住所:深圳市福田區濱河路愛(ài)地大廈公寓寫(xiě)字樓9D,經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建筑工程監理等。資質(zhì)類(lèi)別及等級:房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級。
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事故工程為老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)爐渣綜合利用項目臨時(shí)建設工程,位于寶安區燕羅街道塘下涌社區水泉路93號。該項目在2022年3月2日經(jīng)寶安區臨時(shí)用地臨時(shí)項目工作會(huì )議審議通過(guò),3月16日印發(fā)《審議臨時(shí)用地臨時(shí)建設項目工作會(huì )議紀要》(深寶府會(huì )記〔2022〕68號);4月18日取得《深圳市規劃和自然資源局關(guān)于老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)爐渣綜合利用項目臨時(shí)用地批準的通知》;5月27日取得區土地規劃監察局下發(fā)的《深圳市寶安區臨時(shí)建設工程規劃許可證》(深寶規臨許字202204號);6月20日在燕羅街道城建辦進(jìn)行了小散工程(限額以上)備案。
2014年10月28日,區城管和綜合執法局與益源順公司簽訂《深圳市寶安區老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)一期爐渣綜合利用項目合作合同》。益源順公司獨立經(jīng)營(yíng),負責接收、處理甲方提供的爐渣并承擔因此產(chǎn)生的所有費用。
2022年5月22日,益源順公司將老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)爐渣及建設廢棄物綜合利用-爐渣處理車(chē)間A監理服務(wù)發(fā)包給佳安特監理公司,并簽訂有《深圳市工程建設監理合同》。監理公司任命張澤勤為項目的總監理工程師。
2022年7月20日,益源順公司與弘寶公司簽訂《建設工程施工承包合同》,弘寶公司承包老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)爐渣綜合利用項目臨時(shí)建設。弘寶公司任命李曉峰為項目經(jīng)理,但其還被公司安排負責資質(zhì)維護、合同洽談等工作。因李曉峰長(cháng)期在外地工作,公司任命闕占湘為該項目現場(chǎng)負責人。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
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圖1 事發(fā)位置圖片
圖2 擋土墻頂部情況
2.事發(fā)時(shí),李福金未系掛安全帶,不符合《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護用品配備及使用標準》(JGJ 184-2009)第2.0.4條[1.進(jìn)入施工現場(chǎng)人員必須佩戴安全帽。作業(yè)人員必須佩戴安全帽、穿工作鞋和工作服;應按作業(yè)要求正確使用勞動(dòng)防護用品。在2m及以上的無(wú)可靠安全防護設施的高處、懸崖和陡坡作業(yè)時(shí),必須系掛安全帶。]的規定。
3.弘寶公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)規章制度;對作業(yè)工人安全教育培訓不到位,在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下,安全教育培訓和安全技術(shù)交底的內容未涉及高處作業(yè),導致工人安全意識淡薄,不具備必要的安全生產(chǎn)知識,冒險作業(yè)。
4.弘寶公司任命公司李曉峰為項目經(jīng)理,但其主要負責公司的資質(zhì)維護、合同洽談等工作,在項目施工期間長(cháng)期在外地工作,李曉峰未履行安全生產(chǎn)管理職責,未建立健全安全生產(chǎn)責任制度;未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未認真落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)發(fā)現并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
5.10月份,燕羅街道城建辦共下發(fā)15份檢查文書(shū)。10月20日,燕羅城建辦在對該項目進(jìn)行現場(chǎng)施工安全檢查時(shí),發(fā)現高處作業(yè)人員未佩戴安全帶、作業(yè)人員未系扣安全帽帶的安全隱患。10月28日,燕羅街道城建辦在對該項目進(jìn)行現場(chǎng)施工安全檢查時(shí),發(fā)現施工現場(chǎng)高處墻頭鑿毛作業(yè)人員未設置可靠的立足點(diǎn)及溝槽臨邊防護缺失等兩項安全隱患(圖3、圖4)。城建辦現場(chǎng)下發(fā)了《燕羅街道建設工程質(zhì)監安監檢查意見(jiàn)書(shū)》(燕建巡查[2022]10175號),要求項目方停工整改。
圖3 10月28日燕羅城建辦巡查拍攝的現場(chǎng)照片
圖4 10月28日燕羅城建辦巡查拍攝的現場(chǎng)照片
6.燕羅街道城建辦檢查時(shí),項目現場(chǎng)負責人闕占湘未在施工現場(chǎng),燕羅街道城建辦下發(fā)的《燕羅街道建設工程質(zhì)監安監檢查意見(jiàn)書(shū)》(燕建巡查[2022]10175號)由弘寶公司泥水班組班組長(cháng)代簽代收,班組長(cháng)收到該文書(shū)后向項目現場(chǎng)負責人闕占湘匯報。燕羅街道城建辦多次檢查涉事項目時(shí),均發(fā)現高處作業(yè)人員未佩戴安全帶,未設置臨邊防護措施的情況,不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》JGJ80-2016第3.1.1條第(一)項[2.基坑周邊,尚未安裝欄桿或欄板的陽(yáng)臺、料臺與挑平臺周邊,雨蓬與挑檐邊,無(wú)外腳手的屋面與樓層周邊及水箱與水塔周邊等處,都必須設置防護欄桿。]的規定,臨邊高處作業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件,經(jīng)燕羅街道城建辦提出要求停工整改后,闕占湘對事故隱患仍不采取措施;10月29日,闕占湘作為項目現場(chǎng)負責人拒不執行負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)作出的停產(chǎn)停業(yè)整頓決定,私自組織開(kāi)工;未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除作業(yè)人員高處、臨邊作業(yè)未佩戴安全帶,未設置臨邊防護措施的生產(chǎn)安全事故隱患。
7.佳安特監理公司履行監理職責不到位,涉事項目自2022年6月28日開(kāi)始施工至事故發(fā)生當天,佳安特監理公司無(wú)《監理實(shí)施細則》《危險性較大的分部分項工程旁站記錄表》《安全監理日志》《周安全檢查記錄表》《會(huì )議紀要》等材料,僅發(fā)放三份監理工程師通知單(內容為人員教育、用電、消防安全、安全防護等)。在燕羅街道城建辦多次檢查涉事項目均發(fā)現高處作業(yè)人員未佩戴安全帶,未設置臨邊防護措施,并要求整改的情況下,佳安特監理公司監理工程師通知單內容仍未涉及到高處墻頭鑿毛作業(yè),現場(chǎng)監理工程師發(fā)現高處墻頭鑿毛作業(yè)時(shí)未設置可靠立足點(diǎn)的隱患,未簽發(fā)監理工程師通知單要求施工單位整改。佳安特監理公司的以上行為不符合《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第(二)款[3.工程監理單位在實(shí)施監理過(guò)程中,發(fā)現存在安全事故隱患的,應當要求施工單位整改;情況嚴重的,應當要求施工單位暫時(shí)停止施工,并及時(shí)報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的,工程監理單位應當及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。]、《建設工程監理規范》(GB/T50319-2013)第5.5.6條[4.項目監理機構在實(shí)施監理過(guò)程中,發(fā)現工程存在安全事故隱患時(shí),應簽發(fā)監理通知單,要求施工單位整改;情況嚴重時(shí),應簽發(fā)工程暫停令,并應及時(shí)報告建設單位。施工單位拒不整改或不停止施工時(shí),項目監理機構應及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報送監理報告。]的規定。
8. 佳安特監理公司監理工程師羅云林履行監理職責不到位,其發(fā)現高處鑿毛作業(yè)未設置可靠立足點(diǎn)的隱患,未簽發(fā)監理工程師通知單要求施工單位整改,其行為不符合《建設工程監理規范》(GB/T50319-2013)第3.2.3條第(七)項[5.專(zhuān)業(yè)監理工程師應履行下列職責:......7處置發(fā)現的質(zhì)量問(wèn)題和安全事故隱患。......]、《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第三十七條[6.監理機構在履行職責時(shí),發(fā)現工程建設中存在質(zhì)量或者施工安全隱患以及違法行為的,應當采取措施制止;不能有效制止的,應當報告主管部門(mén)、工程質(zhì)量監督或者施工安全監督機構處理。]的規定。
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事故發(fā)生后,鋼結構班組工人立即撥打120,120急救車(chē)輛到達現場(chǎng)后將李福金送往松崗人民醫院搶救,后李福金經(jīng)救治無(wú)效死亡。廣東德方司法鑒定所出具的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)(粵德方司鑒所[2022]病鑒字第146號)鑒定意見(jiàn):本例死者李福金符合高墜致閉合性胸腹部損傷并創(chuàng )傷、失血性休克死亡。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
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事故共造成1人死亡。死者李福金,男,49歲,湖北省江華瑤族自治縣人。
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事故共造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣126萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
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涉事工人李福金安全意識淡薄、違章冒險作業(yè),貪圖方便從擋土墻旁鋼架往擋土墻頂部攀爬,導致本人不慎從擋土墻頂墜落至地面,造成本起事故。
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1. 弘寶公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位,未建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)規章制度;對作業(yè)工人安全教育培訓不到位,在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下,安全教育培訓和安全技術(shù)交底的內容未涉及高處作業(yè),導致工人安全意識淡薄,不具備必要的安全生產(chǎn)知識,冒險作業(yè);未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
2. 佳安特監理公司履行監理職責不到位,涉事項目自6月28日開(kāi)始施工至事故發(fā)生當天,其監理工程師通知單內容未涉及到高處墻頭鑿毛作業(yè),現場(chǎng)監理工程師發(fā)現高處鑿毛作業(yè)未設置可靠立足點(diǎn)的隱患,未簽發(fā)監理工程師通知單要求施工單位整改。
3. 弘寶公司項目經(jīng)理李曉峰長(cháng)期在外地工作,未履行安全生產(chǎn)管理職責,未建立健全安全生產(chǎn)責任制度;未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未認真落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)發(fā)現并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
4. 弘寶公司項目現場(chǎng)負責人闕占湘履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下,安全教育培訓和安全技術(shù)交底的內容未涉及高處作業(yè),保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識;未設置臨邊高處防護措施,臨邊高處作業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件,經(jīng)燕羅街道城建辦提出要求停工整改后,闕占湘對事故隱患仍不采取措施,未對安全隱患進(jìn)行整改,拒不執行負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)作出的停產(chǎn)停業(yè)整頓決定,私自組織開(kāi)工;未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)發(fā)現并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
5. 佳安特監理公司監理工程師羅云林履行監理職責不到位,其發(fā)現高處鑿毛未設置可靠立足點(diǎn)的隱患,未簽發(fā)監理工程師通知單要求施工單位整改。
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調查組認為,燕羅街道塘下涌社區老虎坑垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)爐渣及建筑廢棄物綜合利用-爐渣處理車(chē)間A建筑工地“10·29”(2022年)高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見(jiàn):
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1. 弘寶公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位,未建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)規章制度;對作業(yè)工人安全教育培訓不到位,在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下,安全教育培訓和安全技術(shù)交底內容未涉及高處作業(yè),導致工人安全意識淡薄,不具備必要的安全生產(chǎn)知識,冒險作業(yè);未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條第一款、四十一條第二款的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進(jìn)行處理。
2. 佳安特監理公司履行監理職責不到位,涉事項目自6月28日開(kāi)始施工至事故發(fā)生當天,其監理工程師通知單內容未涉及到高處墻頭鑿毛作業(yè),現場(chǎng)監理工程師發(fā)現高處鑿毛作業(yè)未設置可靠立足點(diǎn)的隱患,未簽發(fā)監理工程師通知單要求施工單位整改。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第(二)款、《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第三十七條的規定,應對本起事故負監理責任,建議由深圳市寶安區燕羅街道辦事處依法對其進(jìn)行處理。
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1. 弘寶公司項目經(jīng)理李曉峰未履行安全生產(chǎn)管理職責,未建立健全安全生產(chǎn)責任制度;未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未認真落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(一)項、第(二)項、第(三)項、第(五)項、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進(jìn)行處理。
2. 弘寶公司項目現場(chǎng)負責人闕占湘履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,在鋼結構班組工人需要高處作業(yè)的情況下,安全教育培訓和安全技術(shù)交底的內容未涉及高處作業(yè),保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識;在明知工地上存在安全隱患且被政府部門(mén)責令停止施工的情況下,拒不執行負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)作出的停產(chǎn)停業(yè)整頓決定,私自組織開(kāi)工;未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)發(fā)現并消除工人違章冒險作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。闕占湘的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十五條之一的重大勞動(dòng)安全事故罪,對本起事故負有主要管理責任,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。
3. 佳安特監理公司監理工程師羅云林履行監理職責不到位,其發(fā)現高處鑿毛作業(yè)未設置可靠立足點(diǎn)的隱患,未簽發(fā)監理工程師通知單要求施工單位整改。其行為違反了《建設工程監理規范》(GB/T50319-2013)第3.2.3條第(七)項、《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第三十七條的規定,應對本起事故負監理責任,建議由深圳市寶安區燕羅街道辦事處依法對其進(jìn)行處理。
4. 工人李福金安全意識淡薄、違章冒險作業(yè),在未使用安全帶等勞動(dòng)防護用品的情況下,貪圖方便從擋土墻旁鋼架往擋土墻頂部攀爬,導致本人不慎從擋土墻頂墜落至地面,應對本起事故負直接責任,鑒于其已死亡,建議免予追究其責任。
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政府部門(mén)屬地安全監管單位為燕羅街道辦事處(以下簡(jiǎn)稱(chēng)燕羅街道辦)。
2022年6月20日,燕羅街道城建辦按照《深圳市寶安區臨時(shí)建設管理暫行辦法》(深寶規〔2019〕16號)及《燕羅街道小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管實(shí)施辦法》(深寶燕街辦〔2019〕83號)的規定給涉事項目辦理小散工程備案手續,納入小散工程安全監管。6月28日,燕羅街道城建辦組織涉事項目負責人開(kāi)展項目開(kāi)工前安全教育培訓,同日項目正式進(jìn)場(chǎng)開(kāi)工。
燕羅街道城建辦通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)聘請了第三方監理公司(深圳市合創(chuàng )建設工程顧問(wèn)有限公司)作為燕羅街道辦的專(zhuān)業(yè)巡查隊伍,組織第三方專(zhuān)業(yè)巡查人員對涉事項目進(jìn)行日常巡查,每周巡查2次。同時(shí),燕羅街道城建辦制定了《燕羅街道城市建設辦在建工地第三方施工安全巡查機構監管工作制度》,每月不少于一次不定期到施工現場(chǎng)對第三方巡查機構實(shí)施業(yè)務(wù)抽查。
從項目開(kāi)工至事發(fā)前,燕羅街道城建辦對涉事項目進(jìn)行34次檢查,檢查共發(fā)現安全隱患問(wèn)題46處,下發(fā)檢查意見(jiàn)書(shū)30份。其中10月份組織對涉事項目建筑施工安全檢查有19次。10月28日,燕羅街道城建辦在對涉事項目進(jìn)行現場(chǎng)施工安全檢查時(shí),發(fā)現施工現場(chǎng)存在墻頭鑿毛作業(yè)人員未設置可靠的立足點(diǎn)及溝槽臨邊防護缺失等兩項安全隱患,向涉事單位項目建設單位、施工單位和監理單位下發(fā)責令停工整改檢查意見(jiàn)書(shū),要求現場(chǎng)停工整改,在隱患整治后需經(jīng)城建辦復核通過(guò)方可復工。
燕羅街道城建辦已按照要求履行了工作職責,未發(fā)現其對涉事工程安全管理履職不到位的線(xiàn)索。
六、防范和整改措施
?。ㄒ唬┖雽毠緫”酒鹗鹿实纳羁探逃?,進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 加強公司安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責任制,完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件;告知作業(yè)人員施工現場(chǎng)和工作崗位存在的危險因素及防范措施。
2. 加強對員工的安全教育和培訓,召開(kāi)事故警示教育會(huì ),提高員工安全防范意識和安全操作技能;尤其是特種作業(yè)人員必須持證上崗,未經(jīng)教育培訓或者培訓考核不合格的人員禁止上崗作業(yè)。
3. 加大對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時(shí)整改,加強對員工的管理,督促員工嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規程的行為。
4. 公司主要負責人應認真督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作,加強作業(yè)現場(chǎng)監督管理,確保作業(yè)過(guò)程中安全管理措施落實(shí)。
?。ǘ┘寻蔡毓緫J真履行監理職責,加強對施工現場(chǎng)安全的監理,督促施工單位做好施工現場(chǎng)管理,消除工地內生產(chǎn)安全事故隱患。
?。ㄈ┮嬖错樄緫”酒鹗鹿实纳羁探逃?,進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,加強對施工單位的安全管理工作,并與施工單位簽訂安全管理協(xié)議,明確各單位的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
?。ㄋ模┭嗔_街道辦要進(jìn)一步加強小散工程管理力度,對經(jīng)多次檢查發(fā)現的事故隱患仍不整改的施工單位,應加強執法力度依法嚴厲打擊違法違規的安全生產(chǎn)行為,嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。