(一)事故簡(jiǎn)述

2021年9月20日11時(shí),內蒙古華寧熱電有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華寧熱電)廠(chǎng)區發(fā)生一起高處墜落事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約262萬(wàn)元。

(二)事故經(jīng)過(guò)

2021年9月20日,山西恒潤鍋爐檢修組在華寧熱電鍋爐啟動(dòng)前進(jìn)行檢修和維護。辦理了華寧熱電“熱力機械一種工作票(工作票票號:RJI202108062”，進(jìn)行了作業(yè)前“有限空間氣體檢測”后，孟x(chóng)x、米xx李*x、劉*于8點(diǎn)10分進(jìn)入2號鍋爐后豎井尾部煙道，對過(guò)熱器管排進(jìn)行檢查維修和更換過(guò)熱器管排外已變形、壞損的防磨瓦。本次作業(yè)孟**和李*x、劉x從2號鍋爐8層平臺(距地面約46米)人孔門(mén)進(jìn)人后豎井高溫過(guò)熱器層作業(yè)，米**負責在豎井人孔門(mén)外監護。約10點(diǎn)35分，米*聽(tīng)到該豎井內傳來(lái)吵鬧的聲音，持續不到1分鐘，米*x問(wèn)孟*x“李xx、劉*在哪?”孟*x回答;不知道(當時(shí)李*x、劉*已先后離開(kāi)作業(yè)點(diǎn)，進(jìn)入到8層施風(fēng)分離器出口水平煙道，該區域比2號鍋爐后豎井高溫過(guò)熱器層高約1.5米，正在作業(yè)過(guò)程中的孟x(chóng)x看不到8層旋風(fēng)分離器出口水平煙道李*x、劉*之間發(fā)生的情況，加之附近其它作業(yè)點(diǎn)機械噪音很大孟**未聽(tīng)到李*x、劉x吵鬧聲)。他們發(fā)現水平煙道內距作業(yè)點(diǎn)對面約5米的旋風(fēng)分離器出口水平煙道端部防護欄已消失，防護欄外是旋風(fēng)分離器中心筒。米xx立即到下面各層打開(kāi)人孔門(mén)尋找李*x、劉x。孟*x從8層人孔門(mén)出來(lái)，進(jìn)行看守，并于10點(diǎn)38分在《有限空間進(jìn)出登記表》上進(jìn)行了登記。約11點(diǎn)10分米打開(kāi)3層人孔門(mén)，發(fā)現李*x、劉*和已散落的8層旖風(fēng)分離器出口水平煙道防護鋼管、當心隊落”安全標示牌都隊落在了3層施風(fēng)分離器中心簡(jiǎn)底板上(距地面約16米)。

米xx在2號鍋爐3層旋風(fēng)分離器出口煙道底板上發(fā)現李*x、劉x時(shí)，他一邊打電話(huà)告知相關(guān)領(lǐng)導，一邊對李*x、劉x進(jìn)行施救，打了120急救電話(huà)，并報告了山西恒潤現場(chǎng)負責人。約20分鐘后120救護車(chē)和醫務(wù)人員到達事故現場(chǎng)，對李*x、劉*進(jìn)行施救，經(jīng)醫務(wù)人員搶救李xx、劉x已無(wú)生命體征。

(三)事故原因

1.直接原因

(1)李*x、劉x離開(kāi)作業(yè)點(diǎn)到達了有防護欄和掛有“當心墜落”安全標示牌的旋風(fēng)分離器出口處，肢體觸碰到了防護欄，違反《內蒙古華寧熱電有限公司2021年#1#2機組鍋爐C級檢修施工合同》，附件四《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》第六條第三款;現場(chǎng)設備、設施及作業(yè)安全規定4:“不得超越指定的范圍進(jìn)行施工”導致李xx、劉x和防護欄一起從距地面約46米高處墜落到了距地面約16米高的3層旋風(fēng)分離器中心筒底板上。

(2)山西恒潤電力工程有限公司搭設的2號鍋爐8層旋風(fēng)分離器出口處臨邊防護欄強度不夠。

2.間接原因

(1)山西恒潤電力工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，沒(méi)有層層壓實(shí)安全責任，未對自行搭設的臨時(shí)性、可移動(dòng)安全防護設施方案進(jìn)行審定，未對已搭設完成的該防護欄進(jìn)行驗收:安全生產(chǎn)管理薄弱，現場(chǎng)作業(yè)程序管理混亂，統一指揮不到位。作業(yè)中不嚴格執行安全操作規程，違章作業(yè)現象明顯。

(2)一起作業(yè)的小組人員臨時(shí)組合，互相缺少了解，工作配合不夠默契，未明確該作業(yè)小組負責人.工作紀律松散,監護方式有缺陷。

(四)防范及整改措施

(1)山西恒潤電力工程有限公司對臨邊防護方案要嚴格審定，對完成的防護欄要進(jìn)行現場(chǎng)驗收,合格后才可投入使用。

(2)山西恒潤電力工程有限公司應強化現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識教育，加強對從業(yè)人員的心理疏導、精神慰籍，嚴格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責任，防范從業(yè)人員行為異常導致事故發(fā)生。

(3)山西恒潤電力工程有限公司應加強現場(chǎng)安全監督管理,加大安全生產(chǎn)考核獎懲力度違規違章者一律處罰用制度和規范約束人員作業(yè)行為，提高人員安全意識杜絕“三違”現象。

(4)內蒙古華寧熱電有限公司和山西恒潤電力工程有限公司應進(jìn)行一次全面的生產(chǎn)安全檢查排查整改事故隱患;并以此事故為典型，按照“四不放過(guò)”要求召開(kāi)事故分析會(huì )，對公司所有員工進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)培訓教育，強化各部門(mén)安全管理職能，提高公司員工安全生產(chǎn)意識。

(5)行業(yè)主管部門(mén)應加強對企業(yè)的蹤、監督、檢查確保整改措施落實(shí)到位，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。