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某鋼廠(chǎng)機械傷害事故

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2月4日21時(shí)左右,某公司煉鋼廠(chǎng)三分廠(chǎng)連鑄設備運維作業(yè)區維護乙班接到3號操控室的故障報修電話(huà),反映5流噴號機不噴號的問(wèn)題。21時(shí)05分左右,維修員劉某煒、唐某到場(chǎng)后,用對講機呼叫3號操控室將5流噴號機調回原位并停用,隨后將噴號機操作開(kāi)關(guān)打至“本地模式”進(jìn)行維修。21時(shí)30分左右故障排除,劉某煒將噴號機操作開(kāi)關(guān)打至“遠程模式”后,在與唐某步行前往3號操控室的途中,看到同事李某強在處理毛刺機故障并上前幫忙,其間劉某煒談起鋁絲不足也會(huì )導致噴號機不噴號,隨即返回5流噴號機查看鋁絲余量。(劉某煒協(xié)助李某強時(shí),唐某則前往3號操控室報告故障排除,并要求試運行查看效果。唐某不知劉某煒二次返回噴號機檢查。)當劉某煒打開(kāi)噴號機柜門(mén)查看時(shí),噴號機突然啟動(dòng)向輥道方向移動(dòng),將劉某煒頂擠在輥道電機上。
      李某強看見(jiàn)劉某煒被擠壓,立即呼救,召集工友將噴號機推開(kāi)救出劉某煒,并將其送往醫院救治。22時(shí)25分,劉某煒經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故現場(chǎng)情況  
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圖1:事發(fā)現場(chǎng)平面示意圖
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圖2:設備外觀(guān)
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圖3:操控室電腦控制面板
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圖4:本地操控面板
      噴號機有遠程操控、本地操控和感應自動(dòng)三種運行模式。遠程模式為操控室電腦操控,本地模式為噴號機背面的操控版手動(dòng)操控,感應自動(dòng)模式為觸發(fā)感應光柵自動(dòng)運行。
      檢修噴號機時(shí),應按照《煉鋼廠(chǎng)三分廠(chǎng)連鑄“三機”設備日常維護、點(diǎn)檢及在線(xiàn)故障處理的安全規定》將噴號機操作開(kāi)關(guān)打至“本地模式”,此狀態(tài)下噴號機只接收本地操控信號,防止其它操作啟動(dòng)噴號機致人傷害。

事故原因
(一)直接原因
      劉某煒違反《煉鋼廠(chǎng)三分廠(chǎng)連鑄“三機”設備日常維護、點(diǎn)檢及在線(xiàn)故障處理的安全規定》中第一條“在停機狀態(tài)下,維護人員在進(jìn)行噴號機設備的日常維護、點(diǎn)檢作業(yè)時(shí)必須收取操作牌、懸掛禁操牌?!焙偷谌龡l“作業(yè)前,必須確認現場(chǎng)操作箱狀態(tài)按鈕轉至本地狀態(tài),并在開(kāi)關(guān)上懸掛警示牌”的規定,檢修作業(yè)未收取操作牌,未懸掛禁操牌,二次返回檢修時(shí)未將操作開(kāi)關(guān)打至“本地模式”,被運行的噴號機擠壓致死,是這起事故的直接原因。

(二)間接原因
      公司煉鋼廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位:一是安全教育培訓不到位,未提供劉堂煒檢修作業(yè)安全教育培訓有關(guān)培訓檔案;二是作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,安全巡查、檢查不到位,未及時(shí)發(fā)現和制止違章作業(yè)行為;三是安全生產(chǎn)崗位責任制不落實(shí),工作票、操作牌等制度形同虛設,對作業(yè)人員經(jīng)常性違章監督查處不力。

事故整改及防范措施
      公司要深刻吸取“2·4”一般機械傷害事故教訓,舉一反三,認真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定,充分認識安全生產(chǎn)工作的極端重要性,牢固樹(shù)立起安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識,進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責任?,F就事故整改及防范措施提出以下要求:
      一是要強化各層級、各崗位人員的安全責任意識,進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責任制,結合本單位實(shí)際情況,改進(jìn)人員管理機制和獎懲措施,杜絕安全管理工作中的松、懶、散現象。
      二是要強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理,嚴格執行專(zhuān)人監督制度,確保專(zhuān)人專(zhuān)責,禁止作業(yè)人員兼顧現場(chǎng)監督工作,及時(shí)發(fā)現和制止違章作業(yè)行為。
      三是要強化安全警示教育,通過(guò)紀錄片、照片等直觀(guān)形式,宣講典型案例,結合安全技術(shù)交底和教育培訓工作,切實(shí)提高一線(xiàn)作業(yè)人員的安全意識,牢記遵章守紀保安全的重要性。
      四是要強化安全大檢查工作,全面開(kāi)展隱患排查治理,加強人員和設備管理,防范各類(lèi)事故發(fā)生。