深圳市龍華街道地面塌陷隱患點(diǎn)治理工程“8·18”坍塌死亡事故的調查報告
2022年8月18日23時(shí)30分許,龍華街道地面塌陷隱患點(diǎn)治理工程工地發(fā)生一起坍塌事故,造成1名工人死亡,直接經(jīng)濟損失約136萬(wàn)元。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《深圳市龍華區生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范(2022年修訂版)》(深龍華安辦〔2022〕32號)的規定,龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭,區住房和建設局、水務(wù)局、應急管理局、區群團工作部(工會(huì ))、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門(mén)組成的事故調查組,并邀請區紀委監委、區人民檢察院參加,開(kāi)展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時(shí),針對事故原因及暴露出來(lái)的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
調查組對本起事故調查完畢,現將事故調查報告公示如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦掳l(fā)場(chǎng)所與工程概況
事發(fā)場(chǎng)所位于龍華街道三聯(lián)社區三聯(lián)路與東環(huán)一路交會(huì )處南側,東環(huán)一路北行方向臨時(shí)占道區域內,事發(fā)時(shí)進(jìn)行的是“地面塌陷隱患點(diǎn)治理工程”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“涉事工程”)位于此處的一污水管修復作業(yè)。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位基本情況
1.涉事工程發(fā)包單位:深圳市龍華區龍華街道辦事處。
2.涉事工程施工總承包單位:深圳市路安達工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“路安達公司”),統一社會(huì )信用代碼:914403002793482572;企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司;法定代表人:鄭某湖;成立日期:1997年06月11日;注冊資本:20,100萬(wàn)(元);住所:深圳市龍華區大浪街道同勝社區華繁路110號嘉安達大廈27層01-04號;持有建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級等資質(zhì)證書(shū)以及安全生產(chǎn)許可證。
3.涉事工程監理單位:深圳市大興工程管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深圳大興公司”),統一社會(huì )信用代碼:914403001923951303;企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司;法定代表人:曾保令;成立日期:1995年11月24日;注冊資本:6001萬(wàn)(元);住所:深圳市龍崗區龍城街道黃閣坑社區騰飛路9號創(chuàng )投大廈1209-1210室;持有市政公用工程監理甲級、房屋建筑工程監理甲級等資質(zhì)證書(shū)。
4.涉事工程勞務(wù)分包單位:深圳市遷海建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深圳遷海公司”),統一社會(huì )信用代碼:91440300MA5FLRGC8N;企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司(自然人獨資);法定代表人:張某遷;成立日期:2019年05月14日;注冊資本:500萬(wàn)(元);住所:深圳市龍華區觀(guān)瀾街道桂花社區赤花嶺十三巷8號101。
?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)人員基本情況
1.袁某國,男,49歲,事故死者,湖南洞口人,身份證號碼:432624XXXXXXXXXXXX,深圳遷海公司工人,根據死亡證明(推斷)書(shū)(D442021121304),其死亡原因為“擠壓致死”,經(jīng)司法鑒定,其死亡原因為“胸部突然遭受巨大外力(壓砸)作用致心臟破裂造成急性失血性休克死亡”。
2.鄭某湖,男,48歲,廣東汕頭人,身份證號碼:440524XXXXXXXXXXXX,路安達公司法定代表人。
3.張某遷,男,31歲,廣東深圳人,身份證號碼:430525XXXXXXXXXXXX,深圳遷海公司法定代表人、主要負責人,涉事工程實(shí)際負責人。
?。ㄋ模┥媸鹿こ滔嚓P(guān)合同與施工現場(chǎng)安全管理情況
2022年5月17日,深圳市龍華區地面坍塌防治指揮部辦公室(設在區水務(wù)局)將龍華排水有限公司檢測發(fā)現的地面坍塌隱患移交龍華街道辦事處和龍華排水有限公司,要求龍華街道辦事處實(shí)施整治,龍華排水有限公司做好配合,并落實(shí)隱患常態(tài)化監測措施,做好應急處置工作。2022年6月1日,深圳市龍華區三防指揮部同意龍華街道辦將59處坍塌隱患點(diǎn)治理工程按搶險救災工程開(kāi)展治理。2022年6月2日,經(jīng)龍華街道招投標領(lǐng)導小組會(huì )議審定,龍華街道地面塌陷隱患點(diǎn)治理工程(施工)發(fā)包給路安達公司,龍華街道辦通過(guò)廣東省網(wǎng)上中介服務(wù)超市選取深圳大興公司為工程監理單位。龍華街道辦事處與路安達公司簽訂涉事工程施工合同,合同金額480萬(wàn)元(按實(shí)結算),與深圳大興公司簽訂涉事工程監理服務(wù)合同,合同金額為14.36萬(wàn)元。
2022年6月7日,涉事工程開(kāi)工,至事發(fā)時(shí)已完成43處隱患點(diǎn)治理工作。
路安達公司成立了以陳海洪為項目經(jīng)理的項目部,制定了相關(guān)項目管理制度,編制了施工組織設計、基坑開(kāi)挖支護安全專(zhuān)項施工方案等施工文件并報監理單位審核批準。
路安達公司與深圳遷海公司簽訂勞務(wù)分包合同,將涉事工程進(jìn)行勞務(wù)分包,合同金額暫定價(jià)300萬(wàn)元。深圳遷海公司主要負責人張某遷駐涉事項目進(jìn)行管理,現場(chǎng)施工工人分為4個(gè)班組共計約20人進(jìn)場(chǎng)施工。
經(jīng)查,路安達公司駐涉事工程項目經(jīng)理陳海洪未參與涉事工程項目管理,施工現場(chǎng)由深圳遷海公司主要負責人張某遷負責管理,項目經(jīng)理陳海洪的簽名由深圳遷海公司資料員代簽。
深圳大興公司成立涉事工程監理項目部,編制了監理崗位責任制、安全監理管理制度、安全監理方案等文件,對涉事項目進(jìn)行監理活動(dòng)。2022年8月15日,深圳大興公司發(fā)現事發(fā)區域開(kāi)挖時(shí)未進(jìn)行支護,為此開(kāi)具安全隱患整改通知書(shū)要求停工進(jìn)行整改;8月18日22時(shí)30分許,監理員黃兆基巡查事發(fā)區域時(shí)發(fā)現現場(chǎng)基坑開(kāi)挖未進(jìn)行支護后將該情況拍照發(fā)送至施工管理微信群并要求停工,張某遷隨后在群內回復“收到”。
?。ㄎ澹┱嚓P(guān)部門(mén)的履職情況
龍華街道辦事處與龍華排水有限公司自涉事工程開(kāi)工以來(lái),召開(kāi)了開(kāi)工會(huì )、現場(chǎng)協(xié)調會(huì )、推進(jìn)會(huì )、例會(huì )等8次相關(guān)會(huì )議,對施工現場(chǎng)安全隱患排查并閉環(huán)整改共計20次。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
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2022年8月18日20時(shí)許,袁某國所在的施工班組4人與1名挖機司機,在三聯(lián)路與東環(huán)一路交會(huì )處南側,東環(huán)一路北行方向臨時(shí)占道區域內進(jìn)行換管作業(yè)。事發(fā)前袁某國進(jìn)入開(kāi)挖后未設置支護的寬約1.3米、深約2.8米坑內作業(yè)。23時(shí)30分許,西南側坑壁泥土發(fā)生坍塌,將袁某國擠壓至東北側坑壁并將其埋壓。
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事故發(fā)生后,在場(chǎng)的施工班組人員和挖機司機立即開(kāi)展救援,4人合力將袁某國從坍塌的泥土中挖出,挖機司機在事發(fā)后立即打電話(huà)向張某遷報告,張某遷接到事故報告后隨即趕往現場(chǎng),并撥打了120急救電話(huà)。約15分鐘后120急救車(chē)到達事發(fā)現場(chǎng),醫生檢查后確認袁某國已死亡,并要求張某遷報警。
接報事故信息后,龍華區水務(wù)局、應急管理局、龍華公安分局、龍華街道辦事處、龍華排水公司等單位均趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置。
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事故發(fā)生后,深圳遷海公司與死者袁某國的家屬達成了賠償協(xié)議,由深圳遷海公司賠償死者家屬共計136萬(wàn)元,目前已賠償完畢。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.袁某國安全意識淡薄,進(jìn)入未設置支護的基坑內被坍塌的泥土擠壓、埋壓。
2.涉事作業(yè)未按施工方案要求設置鋼板樁支護即開(kāi)挖出一條深約2.8米、寬約1.3米的基坑。
?。ǘ╅g接原因
1.路安達公司承接涉事工程施工后雖成立了項目部,但其項目負責人、技術(shù)負責人等工程管理、技術(shù)人員未到場(chǎng)履職,現場(chǎng)施工由勞務(wù)分包單位進(jìn)行實(shí)際管理,項目負責人簽字由勞務(wù)分包單位資料員代簽;對施工作業(yè)班組在事發(fā)區域作業(yè)活動(dòng)失管失察,未監督現場(chǎng)施工作業(yè)班組按基坑開(kāi)挖支護安全專(zhuān)項施工方案的要求施工。
2.深圳遷海公司主要負責人張某遷作為施工現場(chǎng)的實(shí)際負責人,未督促現場(chǎng)施工班組按照基坑開(kāi)挖支護安全專(zhuān)項施工方案中的安全要求進(jìn)行施工;未采取有效措施,組織好現場(chǎng)的施工作業(yè)及安全隱患整改工作。
3.深圳大興公司在監理過(guò)程中未核查施工單位的人員配置情況,在施工過(guò)程中未核查項目部管理人員的在崗情況。
4.路安達公司法定代表人鄭某湖未履行安全生產(chǎn)主體責任,未安排持證的項目經(jīng)理和工程技術(shù)人員駐涉事工程項目部履職,違規將涉事工程交由勞務(wù)分包單位管理。未監督勞務(wù)分包單位按施工方案施工,未督促涉事工程及時(shí)整改存在的安全事故隱患。
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調查組認為,本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關(guān)法律法規,對本起事故有關(guān)單位和人員責任劃分及處理意見(jiàn)如下:
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1.路安達公司未安排具備相應執業(yè)資格的人員對涉事項目進(jìn)行實(shí)際管理;未監督現場(chǎng)施工作業(yè)班組按施工方案的要求施工。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定,應對事故發(fā)生負主要責任,建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項的規定對其進(jìn)行行政處罰。
2.深圳大興公司在監理過(guò)程中未核查施工單位的人員配置情況,未核查項目部管理人員的在崗情況。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款的規定,應對事故的發(fā)生負監理責任,建議由龍華區水務(wù)局依法對其進(jìn)行處理,并將處理結果報龍華區安委辦備案。
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1.袁某國安全意識淡薄,進(jìn)入未設置支護的基坑內被坑壁坍塌的泥土擠壓、埋壓受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。應對事故的發(fā)生負直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責任。
2.深圳遷海公司主要負責人張某遷未督促現場(chǎng)施工班組按照施工方案中的安全要求進(jìn)行施工;未采取有效措施,組織好現場(chǎng)的施工作業(yè)及安全隱患整改工作。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定,應對事故的發(fā)生負管理責任,其行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪,建議由龍華公安機關(guān)依法追究其刑事責任。
3.路安達公司法定代表人鄭某湖未履行主體責任,未安排持證的項目經(jīng)理和工程技術(shù)人員駐涉事工程項目部履職,將涉事工程施工管理交由勞務(wù)分包單位具體實(shí)施;未監督勞務(wù)分包單位按施工方案施工,未督促涉事工程及時(shí)整改存在的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(四)(五)項的規定,應對事故的發(fā)生負管理責任,建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規定進(jìn)行行政處罰。
?。ㄈ┱块T(mén)的安全監管責任
政府相關(guān)部門(mén)對事故的發(fā)生是否負有監管責任,由區監察部門(mén)獨立開(kāi)展調查。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┞钒策_公司要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故組織開(kāi)展警示教育;二要嚴格落實(shí)建設施工項目的管理要求,配齊項目部的管理人員;三要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,加強從業(yè)人員的安全培訓和安全技術(shù)交底,嚴格按照施工方案要求施工;四要認真落實(shí)監理單位的整改要求,對存在的問(wèn)題及時(shí)研究解決方案;五要加強對現場(chǎng)的安全管理,及時(shí)排查發(fā)現并整改存在的安全事故隱患。
?。ǘ┥钲诖笈d公司要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故開(kāi)展警示教育;二要嚴格依法監理,加強對項目部管理人員到位情況的監督,并及時(shí)提出存在的問(wèn)題;三要加強施工方案落實(shí)情況的監理,督促施工單位及時(shí)整改存在的安全事故隱患,對于未按要求整改的,應按規定及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告。
?。ㄈ┥钲谶w海公司要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故開(kāi)展警示教育;二要認真落實(shí)項目部的安全生產(chǎn)規章制度和施工方案要求,規范施工;三要加強對從業(yè)人員的安全培訓和日常管理,提升從業(yè)人員的安全意識。
?。ㄋ模埲A街道辦事處要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故在轄區開(kāi)展警示教訓;二要加強對發(fā)包工程的安全管理,確保施工單位安全管理人員配備到位;三要加強對發(fā)包工程的日常安全檢查,及時(shí)排查發(fā)現存在的安全事故隱患。要按要求在規定時(shí)間內將事故的防范與整改措施的落實(shí)情況報區安委辦備案。