貴港一藥業(yè)有限公司在施工時(shí)發(fā)生著(zhù)火事故
2月2日，記者從權威渠道獲悉，貴港一藥業(yè)有限公司在施工時(shí)發(fā)生著(zhù)火事故，致2死2傷，直接經(jīng)濟損失310萬(wàn)元。因該公司在事故中存在多項違法事實(shí)，近日，當地主管部門(mén)決定對其作出罰款200萬(wàn)元的行政處罰。
該公司及譚浪施工隊在進(jìn)行NH項目設備管道安裝工程中，未對分液廢水罐V10181進(jìn)行清洗罐作業(yè)，未對可能存在的作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行辨識；在拆除分液廢水罐V10181連接管法蘭過(guò)程中，致使含有正庚烷的廢液泄漏，泄漏后未經(jīng)核驗，也未停止高處管線(xiàn)動(dòng)火作業(yè)，致使動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生的焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷廢液，造成著(zhù)火事故發(fā)生。 相關(guān)部門(mén)還認定，在該起事故中，奕安泰藥業(yè)存在將NH項目設備管道安裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的譚浪施工隊，且顯失公平地將安全事故責任完全推脫給譚浪施工隊，對譚浪施工隊提供的假特種作業(yè)操作證沒(méi)有查驗其真偽；改變安全設施設計未履行設計變更手續，實(shí)施NH項目設備管道安裝工程前未制定方案，未結合工作實(shí)際開(kāi)展安全風(fēng)險辨識與管控等4項違法事實(shí)。 據悉，奕安泰藥業(yè)以上行為違反了安全生產(chǎn)法相關(guān)條款，且導致了著(zhù)火事故的發(fā)生，對該事故負有主要責任。同時(shí)，該公司對應急管理部門(mén)多次提出的節假日期間要按規范對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施升級管理的要求置之不顧，最終導致嚴重后果。 依據安全生產(chǎn)法相關(guān)條款，貴港市應急管理局決定對該公司作出罰款200萬(wàn)元的行政處罰。
2022年10月4日17時(shí)26分許，位于貴港市覃塘區新材料科技園的廣西奕安泰藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：奕安泰公司）在一期工程試生產(chǎn)階段設備改造施工時(shí)，在101號車(chē)間3樓三跨區域發(fā)生一起一般著(zhù)火事故，造成2人死亡，2人受傷，過(guò)火面積約80平方米，燒毀醫藥中間體生產(chǎn)設備一批，直接經(jīng)濟損失310萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，自治區應急廳黨委書(shū)記、廳長(cháng)許建忠批示，要求提級調查，依法追責。市委書(shū)記何錄春，市委副書(shū)記、市長(cháng)朱會(huì )東，市委常委、常務(wù)副市長(cháng)潘漢勝，副市長(cháng)張景聯(lián)等領(lǐng)導同志分別作出批示，要求全力做好醫療救治，妥善做好善后工作，立即開(kāi)展事故調查，查明事故原因，嚴肅處理事故責任人，各級各部門(mén)要高度重視安全生產(chǎn)工作，要以此為鑒，舉一反三，切實(shí)加強安全隱患排查整改，切不可麻痹大意；領(lǐng)導干部要壓實(shí)責任，深入一線(xiàn)檢查督導，落實(shí)落細各項責任措施，督促各工業(yè)企業(yè)加強各類(lèi)火災隱患排查，切實(shí)壓實(shí)企業(yè)主體責任，切實(shí)檢實(shí)檢細并督促整改安全生產(chǎn)每一個(gè)環(huán)節，確保發(fā)展安全，防范、杜絕類(lèi)似事件再次發(fā)生。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》）和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，為查明事故原因，汲取教訓，貴港市人民政府決定對該起事故提級調查，2022年10月8日成立事故調查組，由市應急局牽頭，市紀委監委、人民檢察院，公安局、消防救援支隊、工信局、人社局、市場(chǎng)監管局、住建局、總工會(huì )和覃塘區人民政府為成員單位，并聘請專(zhuān)家對事故開(kāi)展全面調查。
事故調查組認真貫徹落實(shí)自治區和市領(lǐng)導同志指示批示精神，堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議。
經(jīng)調查組認定，奕安泰公司“10·4”著(zhù)火事故是一起在實(shí)施NH項目設備管道安裝動(dòng)火作業(yè)施工過(guò)程中發(fā)生焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷廢液的一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故企業(yè)基本概況
奕安泰公司于2019年4月29日成立，為中山奕安泰醫藥科技有限公司全資子公司，公司統一社會(huì )信用代碼91450800MA5NR5Y471，類(lèi)型：有限責任公司，位于貴港市覃塘區新材料科技園創(chuàng )業(yè)大道與永福路交匯處西南角，注冊資本5633萬(wàn)元，法定代表人徐*，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)、銷(xiāo)售醫藥中間體、化學(xué)原料（不含危險化學(xué)品）等。公司現有員工138人，設有EHS部、生產(chǎn)部、采購部、質(zhì)量管理部、設備管理與工程部、行政人事部、研發(fā)部、財務(wù)部、物料管理部等9個(gè)職能部門(mén)，其中EHS部是公司安全環(huán)保管理部門(mén)。
1．項目建設情況：該項目為高端醫藥原料藥和醫藥制劑項目，總投資5億元，分兩期建設，一期工程投資3億元，建設年產(chǎn)60噸阿瑞吡坦原料藥和中間體（含阿瑞吡坦中間體APT03、中間體APT04）、年產(chǎn)36噸阿普斯特原料藥、年產(chǎn)420噸巴氯芬中間體、年產(chǎn)147噸阿維巴坦中間體等四條生產(chǎn)線(xiàn)，已建設有質(zhì)檢研發(fā)樓、倉庫裝卸區、丙類(lèi)倉庫、甲類(lèi)倉庫、101號車(chē)間、動(dòng)力車(chē)間、鍋爐房、污水處理、事故水池、初期雨水池、消防水池／泵房、門(mén)衛室1、門(mén)衛室2、管廊等。
2．項目辦理的相關(guān)手續情況。該公司于2019年5月6日取得《廣西壯族自治區投資項目備案證明》（項目代碼：2019－450804－27－03－013524）；于2019年8月23日取得《貴港市投資項目準入確認書(shū)》（編號：2019－050－24）；2019年5月7日取得貴港市覃塘區產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì )《入園證明》；于2020年4月23日取得貴港市覃塘區自然資源局《建設工程規劃許可證》（建字第450804202000028號）；2020年8月14日取得貴港市覃塘區住房和城鄉建設局《建筑工程施工許可證》（編號450802202008140101）等項目審批手續。2021年9月9日取得特殊建設工程消防驗收意見(jiàn)書(shū)（覃住建消驗字2021第0007號）。
3．項目建設施工及安全設施“三同時(shí)”完成情況。項目地勘單位：中物聯(lián)規劃設計研究院有限公司（乙級資質(zhì)）完成；項目設計單位：廠(chǎng)房設計單位為廣西中澤建筑設計有限公司（甲級資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)編號：A145007140－6／3）；總平面布置圖、工藝管道流程圖、氣體檢測布置圖、爆炸危險區域劃分圖設計單位：廣西工聯(lián)工業(yè)工程咨詢(xún)設計有限公司（甲級資質(zhì)，工程設計資質(zhì)證書(shū)編號：A145001260）；制藥設備及工藝管道設計單位：廣東星燃石化設計院有限公司；土建施工單位：湖南省工業(yè)設備安裝有限公司（甲級資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)編號：D143055604）；管道設備施工單位：廣東金宗機械有限公司；監理單位：為廣州石化建設監理有限公司（資質(zhì)證書(shū)編號：E144008189）；安全預評價(jià)報告由內蒙古吉安勞動(dòng)安全評價(jià)有限責任公司編制（資質(zhì)證書(shū)編號：APJ－（國）－564），于2020年3月31日通過(guò)專(zhuān)家評審。安全設施設計專(zhuān)篇由廣西工聯(lián)工業(yè)工程咨詢(xún)設計有限公司編制（甲級資質(zhì)，工程設計資質(zhì)證書(shū)編號：A145001260），2020年9月8日通過(guò)專(zhuān)家評審。2021年9月15日奕安泰公司組織專(zhuān)家對《高端醫藥原料藥和醫藥制劑項目（一期）（不包括加氫工藝生產(chǎn)線(xiàn)）試生產(chǎn)方案》進(jìn)行審查通過(guò)后，自2021年11月1日開(kāi)始至2022年10月31日進(jìn)行為期12個(gè)月試生產(chǎn)。
（二）事故項目基本情況
奕安泰公司自行設計了改造施工圖紙，未進(jìn)行設計變更和編寫(xiě)施工方案等手續。2022年9月21日，計劃對生產(chǎn)101號車(chē)間3樓三跨北向進(jìn)行阿瑞吡坦中間體APT04生產(chǎn)線(xiàn)設備及管道改造，并將工程名稱(chēng)為《NH項目設備管道安裝工程》項目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)NH項目）發(fā)包給譚浪施工隊，工期為2022年9月21日至10月30日共計40天，初始合同金額為73370元。
1．車(chē)間設置：生產(chǎn)101號車(chē)間3樓分為三個(gè)裝置區（企業(yè)稱(chēng)為三跨），各裝置區均有樓道及防火門(mén)分隔，其中第三跨為3樓東北側，生產(chǎn)裝置為阿瑞吡坦生產(chǎn)線(xiàn)，主要用來(lái)生產(chǎn)阿瑞吡坦中間體APT03、阿瑞吡坦中間體APT04，涉及到的?；酚校杭状?、二氯甲烷、四氫呋喃、硼氫化鈉、乙腈、正庚烷、三氟醋酸酐、三氟化硼乙醚、叔丁醇鉀，具體工藝及原料見(jiàn)APT04批生產(chǎn)記錄（2022年9月28日至10月2日）。
2．設備布置：3樓頂板處布置有反應釜、淬滅釜、蒸餾釜等；地面布置設備主要有不銹鋼材質(zhì)蒸餾接收罐V10182（位于動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)下方）；分液廢水罐V10181（事故液體泄漏設備，已燒毀）、蒸餾接收罐V10180（已燒毀）等（詳見(jiàn)圖1、圖2）。
注：事故中燒毀的分液廢水罐V10181泄漏液體中含有的正庚烷，其理化性質(zhì)：分子式C7H16，無(wú)色易揮發(fā)液體，有石油臭氣味，閃點(diǎn)－4℃，引燃溫度204℃，相對密度（水＝1）為0.68，難溶于水稍溶于甲醇。
圖1 生產(chǎn)101號車(chē)間3樓三跨實(shí)景圖
圖2 生產(chǎn)101號車(chē)間3樓三跨地面設備布置實(shí)景圖
3．相關(guān)設備情況：
分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180，同為PP材質(zhì)，采用聚丙烯纏繞一體成型工藝，按塑料設備標準HG20640－97制造，2000L常壓臥式罐，直徑1200mm，長(cháng)度2100mm，底部排污管法蘭直徑DN50。2022年10月4日進(jìn)行拆除罐體連接法蘭時(shí)，造成罐內含正庚烷液體泄漏，遇掉落焊渣導致燒毀。通過(guò)詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)人員和調閱錄像，拆除前奕安泰公司人員未對分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180進(jìn)行清洗置換及檢測合格。10月4日，進(jìn)行先后拆除作業(yè)時(shí)，蒸餾接收罐V10180內含有少量（約500ml）不明液體，分液廢水罐V10181有較多不明液體，兩罐均已在著(zhù)火中燒毀。
（三）事故相關(guān)部門(mén)和人員情況
1．奕安泰公司與事故相關(guān)部門(mén)和人員情況
公司法定代表人、總經(jīng)理徐*，為公司安全生產(chǎn)委員會(huì )主任、企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，負責企業(yè)全面管理。2019年12月參加廣東省中山市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全培訓取得合格證書(shū)，2020年12月31日進(jìn)行了再培訓，證書(shū)有效期至2023年3月12日。
公司常務(wù)副總經(jīng)理毛*，為公司安全生產(chǎn)委員會(huì )副主任，2021年6月23日取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)主要負責人《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)合格證），負責公司日常的安全、生產(chǎn)、環(huán)保等工作，為試生產(chǎn)期間生產(chǎn)責任人。
公司生產(chǎn)總監郭*濤，為公司安全生產(chǎn)委員會(huì )副主任，主管生產(chǎn)部、設備管理與工程部、研發(fā)部統籌管理工作。
（1）EHS部
全*美，EHS部副經(jīng)理兼安全主任（EHS部只設副經(jīng)理），2021年4月20日取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員《合格證》，主管公司安全管理工作，主持EHS部日常管理工作，負責對外來(lái)施工人員進(jìn)行廠(chǎng)級安全教育培訓、安全交底，對承包商安全資質(zhì)的審查和簽訂施工安全協(xié)議書(shū)，對承包商在服務(wù)和活動(dòng)中安全制度和措施執行落實(shí)情況進(jìn)行檢查、監督和考核，為試生產(chǎn)期間安全環(huán)保監督責任人。2022年國慶期間休假，每日只安排1人值班。
莫*滿(mǎn)，2022年5月入職被聘為安全員崗位，2022年6月29日取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員《合格證》，為事故當日ESH部值班人員和動(dòng)火票審批人。
（2）生產(chǎn)部
生產(chǎn)部是公司生產(chǎn)運行部門(mén)。生產(chǎn)部設車(chē)間主任3人（同時(shí)負責生產(chǎn)部工作），下設3個(gè)生產(chǎn)班組。施工期間，生產(chǎn)部根據施工草圖對施工隊講解改造內容，安排工作任務(wù)。
車(chē)間主任梁*程，2021年7月19日取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)主要負責人《合格證》，工作向常務(wù)副總經(jīng)理負責，NH項目設備管道安裝工程技術(shù)負責人。
車(chē)間主任伍*山，2021年10月17日取得中級注冊安全工程師（化工安全），工作向生產(chǎn)總監負責，為事故當日動(dòng)火票審核人。
車(chē)間主任袁*，工作向生產(chǎn)總監負責，NH項目工程技術(shù)負責人。
黃*福，生產(chǎn)部操作工人，2022年8月5日入職，之前未在化工企業(yè)工作過(guò)，事故當日是此次動(dòng)火作業(yè)的監護人。
（3）設備管理與工程部
設備管理與工程部經(jīng)理梁*頌，負責公司設備檢修維護工作，對承包商施工資質(zhì)進(jìn)行準入性審查，工程施工安全、健康、環(huán)保監督管理，負責對承包商在服務(wù)和活動(dòng)中的安全、文明施工、工程量及進(jìn)度、工程質(zhì)量進(jìn)行檢查；審核承包商施工方案。梁*頌為譚浪施工隊聯(lián)系人，提供施工隊所需要的材料、設備，以及提供作業(yè)方便等，待施工隊施工完成后組織驗收。
2．譚*施工隊情況
譚*為奕安泰公司項目施工人員，經(jīng)設備管理與工程部經(jīng)理梁*頌同意，招募人員成立施工隊承接NH項目工程。譚*施工隊（未成立公司）所有人員分多個(gè)批次進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，均為譚*臨時(shí)招募，所招募人員均未核驗人員資質(zhì)證件。
9月21日，譚*經(jīng)梁*頌引薦，與常務(wù)副總經(jīng)理毛*簽訂《NH項目設備管道安裝工程合同書(shū)》。
9月22日，譚*施工隊6人進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)短的廠(chǎng)級安全培訓和交底，并簽訂《相關(guān)方安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》、《公司安全告知書(shū)》，便進(jìn)入現場(chǎng)施工作業(yè)。未進(jìn)行安全教育考核、未嚴格審查所有人員資質(zhì)證件，施工隊僅徐*光、黃*東持有特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割作業(yè)），經(jīng)事故調查組核查為假證。后續分批進(jìn)場(chǎng)的人員，在未進(jìn)行安全培訓、無(wú)相應資質(zhì)證件的情況下，即安排進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。
譚*將施工期間現場(chǎng)工作交由黃*東負責，由其與奕安泰公司車(chē)間主任梁*程、袁*等對接相關(guān)工作，并根據生產(chǎn)部要求和《NH項目工藝流程圖（9.19）》和《改造流程圖》（無(wú)具體施工方案），每天分配工作給工人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
10月4日8：26分，施工隊現場(chǎng)負責人黃*東帶領(lǐng)施工隊總共6人（龔*才、覃*德、鄺*端、何*源、陸*愿、羅*蘭）到101號車(chē)間3樓開(kāi)展工作，當日主要工作內容：拆除分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180，并換成不銹鋼罐，以及相關(guān)管道安裝。
施工現場(chǎng)負責人黃*東在生產(chǎn)部辦理設備改造動(dòng)火作業(yè)許可證（一級），作業(yè)票經(jīng)生產(chǎn)部班長(cháng)黎*跨、龐*藝辦理，車(chē)間主任伍*山審核、EHS部安全員莫*滿(mǎn)審批后開(kāi)工，監護人為生產(chǎn)部操作工人黃*?！，F場(chǎng)動(dòng)火執行人覃*德、龔*才，兩人當日負責對蒸餾接收罐V10182上方管道進(jìn)行焊接，其中龔*才無(wú)焊工特種作業(yè)操作證。龔*才9月27日加入施工隊，覃*德為事故當天新來(lái)人員，未參加安全培訓和技術(shù)交底。
10月4日下午14時(shí)許，施工隊進(jìn)入現場(chǎng)工作。黃*東安排陸厚愿、何*源拆除分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180。2人拆蒸餾接收罐V10180底閥法蘭（共4個(gè)螺栓連接）第二個(gè)螺栓時(shí)，從法蘭處緩慢滲出約500ml不明液體，2人和黃*東發(fā)現有少量液體泄漏，詢(xún)問(wèn)在旁邊的監護人黃*福，黃*福說(shuō)泄漏的液體是清洗罐體的水，然后繼續施工。17：00許，拆完分液廢水罐V10181底閥法蘭第四個(gè)螺栓時(shí)，有很多液體從法蘭口泄漏出來(lái)，液體較黏稠，呈油狀，并有液體濺到陸厚愿腳上。此時(shí)，2人和黃*東發(fā)現分液廢水罐V10181大量液體泄漏出來(lái)后再次詢(xún)問(wèn)黃*福，黃*福說(shuō)是水，沒(méi)有問(wèn)題。黃*東讓2人繼續作業(yè)。隨后陸*愿幫龔*才把焊機放到作業(yè)架上后，離開(kāi)去洗腳。何*源站在分液廢水罐V10181底閥旁邊查看時(shí)，聽(tīng)到有人喊起火了，轉身看到液體泄漏的區域全是火，逃生時(shí)不慎摔倒，被大火燒傷多處。黃*福發(fā)現著(zhù)火后，跑到樓梯處，用對講機9頻道呼叫當班人員支援滅火。黃*東在上第四層問(wèn)其他人工作進(jìn)度途中，在樓梯口處聽(tīng)到有人喊“著(zhù)火了”，回頭看到火起伴隨大量黑色濃煙，看到何*源從兩個(gè)罐子中間的縫隙中跳出來(lái)，膝蓋部位著(zhù)火，很快車(chē)間被黑煙籠住看不見(jiàn)了。黃*東看到黃*福在消火栓前開(kāi)箱門(mén)取水帶，便過(guò)去幫忙噴水滅火。因火和煙太大，煙霧嗆人，便自行離開(kāi)?！?/span>
調閱現場(chǎng)監控錄像發(fā)現，17：20許覃*德在下料切割鐵管后，拿到蒸餾接收罐V10182和分液廢水罐V10181之間上方管道準備對相關(guān)管道焊接，此時(shí)龔*才也上到管道上方協(xié)助。17：26許，覃*德電焊時(shí)焊渣落到下方地面，引燃大量流到地面和通道處的液體，并產(chǎn)生濃煙。視頻中從著(zhù)火發(fā)生至整個(gè)車(chē)間充滿(mǎn)濃煙大約12秒。最終造成在蒸餾接收罐V10182上方管道進(jìn)行焊接作業(yè)的覃*德、龔*才被大火煙熏后重度燒傷死亡，何*源逃生時(shí)被火焰燒傷，莫箕滿(mǎn)在救援過(guò)程中吸入煙塵受傷。事故現場(chǎng)實(shí)景圖見(jiàn)圖3至圖6。
圖3 現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)位置圖
圖4 拆除法蘭位置圖
圖5 分液廢水罐V10181底部連接管法蘭連接處
圖6 現場(chǎng)高處作業(yè)人員位置
（二）事故報告及救援處置情況
1．事故報告情況
“10·4”事故發(fā)生后，17：28，常務(wù)副總經(jīng)理毛*接到二期基建負責人陳*鵬電話(huà)報告著(zhù)火情況，立即向總經(jīng)理徐*報告，17：30，總經(jīng)理徐*得知事故情況后，指示毛*向監管部門(mén)報告，奕安泰公司于17：30向三里鎮人民政府報告了事故，三里鎮人民政府于17：50向覃塘區人民政府、覃塘區應急局報告了事故，18：39覃塘區應急局向貴港市應急局報告了事故，19：00，覃塘區人民政府向貴港市黨委政府總值班室報告了事故。
2．事故應急處置情況
10月4日17：26許事故發(fā)生后，黃*福、何*源、黃*東以及同在101號車(chē)間101號車(chē)間3樓三跨作業(yè)的鄺*端等3名作業(yè)人員從101號車(chē)間3樓三跨防火門(mén)跑離現場(chǎng)，黃*東、黃*福跑離著(zhù)火點(diǎn)后立即找來(lái)滅火器，在101號車(chē)間3樓三跨的防火門(mén)（距離起火點(diǎn)約10米）處往里噴射，無(wú)明顯效果；何*源由于手腕和兩只腳踝以及右大腿內側被燒傷，跑下一樓后自行開(kāi)車(chē)到覃塘區人民醫院接受治療；17：30許，安全員莫*滿(mǎn)在講機里聽(tīng)到有人喊發(fā)生著(zhù)火后，看到車(chē)間101號車(chē)間3樓三跨窗口冒濃煙，就跑到消防控制室，啟動(dòng)了聲光報警系統，交代保安報火警和向公司領(lǐng)導報告，用對講機通知所有人離開(kāi)車(chē)間，然后回到101號車(chē)間3樓三跨防火門(mén)處用消防水槍往里噴水；與此同時(shí)生產(chǎn)部車(chē)間主任梁*程、生產(chǎn)部韋*穿戴好空氣呼吸器后來(lái)到101號車(chē)間3樓三跨參與滅火，至此現場(chǎng)約有13人在101號車(chē)間3樓三跨兩個(gè)防火門(mén)處、以及在1樓用消防水槍往著(zhù)火點(diǎn)噴水；約17：45許，現場(chǎng)明火被撲滅，但仍然充滿(mǎn)黑色濃煙并伴隨有刺激性氣味，現場(chǎng)救援人員無(wú)法進(jìn)入著(zhù)火區域施救；17：51許，覃塘區消防救援大隊趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展救援處置；17：55許，莫*滿(mǎn)由于救火過(guò)程劇烈運動(dòng)并吸入現場(chǎng)煙，出現嘔吐，被120救護車(chē)送到三里鎮衛生院治療。
18：00起，三里鎮政府、派出所，覃塘產(chǎn)業(yè)園區管委會(huì )、覃塘區應急局、公安局、生態(tài)環(huán)境局，覃塘區人民政府，市應急局、消防救援支隊等單位人員陸續趕到現場(chǎng)參與救援處置。18：22許，救援人員在101號車(chē)間3樓降溫管道上方發(fā)現第一名被困人員，19：03將第一名被困人員覃*德救出，經(jīng)醫護人員檢查，已無(wú)生命體征；19：13許，在第一名人員被困點(diǎn)西側三米處發(fā)現第二名被困人員龔*才，并于19：28救出被困人員，并移交給現場(chǎng)醫務(wù)人員，120救護車(chē)立即將其送到覃塘區人民醫院救治。
3．醫療救治和善后情況
龔*才于10月4日送到覃塘區人民醫院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
莫*滿(mǎn)，于10月4日三里鎮衛生院初步治療后轉到貴港市人民醫院繼續治療，于10月9日康復出院返回奕安泰公司上班。何譽(yù)源自10月4日到覃塘區人民醫院接受治療，于10月31日康復出院。
事故發(fā)生后，覃塘區成立了事故善后處置工作組，協(xié)調奕安泰公司、譚*以及覃*德、龔*才家屬協(xié)商善后事宜。經(jīng)協(xié)商，奕安泰公司、譚浪于10月10日與覃*德、龔*才家屬達成了賠償協(xié)議，取得了覃*德、龔*才家屬諒解。
4．事故處置評估
在此次事故應急處置中，奕安泰公司在事故發(fā)生后，能及時(shí)上報事故并請求救援，但現場(chǎng)處置不當，未能迅速控制、撲滅著(zhù)火（明火燃燒了約20分鐘）；應急救援物資裝備配備不足，只有2套空氣呼吸器供給救援人員使用，而現場(chǎng)同時(shí)參與救援的超10人，導致現場(chǎng)參與救援的員工吸入有毒有害氣體并出現身體不適。貴港市、覃塘區、三里鎮相關(guān)部門(mén)和醫療人員能夠及時(shí)趕赴現場(chǎng)組織開(kāi)展或參與應急救援處置，善后工作有序。綜合評估：本次事故信息上報、傷員救治、應急救援、善后處理、綜合協(xié)調等工作及時(shí)、有效。
（三）人員傷亡和經(jīng)濟損失情況。截止2022年11月3日，事故造成2人死亡（覃*德、龔*才），2人受傷（何*源、莫*滿(mǎn)）。根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721－1986））計算，直接經(jīng)濟損失310萬(wàn)元。
三、事故原因分析
（一）直接原因
經(jīng)調查認定事故直接原因是：奕安泰公司及譚*施工隊在進(jìn)行NH項目設備管道安裝工程中，未對分液廢水罐V10181進(jìn)行清洗罐作業(yè)，未對可能存在的作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行辨識，在拆除分液廢水罐V10181連接管法蘭過(guò)程中，致使含有正庚烷的廢液泄漏，泄漏后未經(jīng)核驗，也未停止高處管線(xiàn)動(dòng)火作業(yè)，致使動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生的焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷廢液，造成著(zhù)火事故發(fā)生。
（二）間接原因
1．奕安泰公司未有效全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，致使事故發(fā)生。
（1）奕安泰公司改變安全設施設計，車(chē)間生產(chǎn)工藝流程、設備布置圖與施工圖不一致，101號車(chē)間3樓大部分設備布置與施工圖不一致，且將本是304不銹鋼罐改為PP塑料罐，降低安全性能，沒(méi)有履行設計變更手續；實(shí)施NH項目工程前同樣沒(méi)有履行設計變更手續，違規組織施工作業(yè)。
（2）奕安泰公司對實(shí)施NH項目工程未制定詳細的施工方案，僅憑一張管線(xiàn)圖組織開(kāi)展施工作業(yè)。未對作業(yè)現場(chǎng)及作業(yè)涉及的設備、設施等進(jìn)行檢查。未結合本次NH項目工程的工作實(shí)際，組織作業(yè)單位對作業(yè)現場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在高溫焊渣從高處墜落，設備拆卸過(guò)程中可能存在易燃易爆殘余物料泄漏的安全風(fēng)險等危險因素辨識，開(kāi)展作業(yè)危害分析，制定相應的安全風(fēng)險管控措施。未釆取措施對擬作業(yè)的分液廢水罐V10181采用清洗、置換等方式進(jìn)行處理，未采取措施將高處墜落的高溫焊渣與下方的設備設施、物料采取可靠的能量隔離措施，沒(méi)有確保滿(mǎn)足相應作業(yè)安全要求。未按照GB 30077要求配備應急設施。未按《個(gè)體防護裝備規范第2部分：石油、化工、天然氣（GB39800.2－2020）》的要求為焊工提供防毒面具，出現較多殘余物料從設備流出后沒(méi)有及時(shí)中止作業(yè)并撤離作業(yè)人員。
（3）奕安泰公司未按規范組織開(kāi)展特殊作業(yè)。本次事故中的動(dòng)火作業(yè)，屬于國慶節假期期間在火災爆炸危險場(chǎng)所開(kāi)展，并且具體動(dòng)火點(diǎn)在管廊上，按照《危險化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規范》（GB 30871－2022）的規定，應當按特級動(dòng)火進(jìn)行管理，但奕安泰公司卻對該次動(dòng)火作業(yè)按一級動(dòng)火進(jìn)行管理。在按一級動(dòng)火作業(yè)管理過(guò)程中，未能執行動(dòng)火作業(yè)審批安全管理規定，按公司《動(dòng)火安全作業(yè)管理制度》本該由EHS部（安全管理部，下同）負責人簽發(fā)的《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003），最終只由EHS部的安全員莫*滿(mǎn)簽發(fā)。奕安泰公司在未對黃*福進(jìn)行專(zhuān)項培訓，黃*福未取得監護人培訓合格證的情況下，就安排其到動(dòng)火作業(yè)監護崗位上。動(dòng)火作業(yè)許可證有效期限滿(mǎn)后，未按規范重新辦理安全作業(yè)證。
（4）奕安泰公司安全生產(chǎn)管理松懈，安全責任意識淡薄。在沒(méi)有認真查驗譚*施工隊的相關(guān)安全生產(chǎn)條件、資格的情況下，將NH項目工程發(fā)包給了譚*。與譚*簽訂的《NH項目設備管道安裝工程合同書(shū)》以及《相關(guān)方安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》中，均未明確奕安泰公司在NH項目工程中的日常安全管理職責和義務(wù)。奕安泰公司對施工隊未履行合同中的特種作業(yè)人員持證上崗、為作業(yè)人員購買(mǎi)人身意外傷害險等義務(wù)的問(wèn)題未進(jìn)行核實(shí)和督促其履行。在安全管理中，對譚*施工隊的管理松懈，對其工人變動(dòng)情況不掌握，焊工鄺*端（經(jīng)查，持有特種作業(yè)操作證，作業(yè)類(lèi)別：焊接與熱切作業(yè)）、死者覃*德分別于2022年10月2日、4日加入譚*施工隊，均是由施工隊領(lǐng)班黃*東當天直接帶到工作崗位上崗作業(yè)。未能對譚*施工隊的人員開(kāi)展教育培訓和安全措施交底，其中本次事故中的死者龔*才于2022年9月29日隨施工隊到奕安泰公司上班，沒(méi)有接受安全培訓和安全交底，只接受了安全風(fēng)險告知就上崗作業(yè)；死者覃*德于2022年10月4日隨施工隊到奕安泰公司上班，沒(méi)有接受安全培訓和安全交底，沒(méi)有接受風(fēng)險告知就上崗作業(yè)。沒(méi)有查驗譚*施工隊特種作業(yè)人員特種作業(yè)操作證，對譚*施工隊在簽訂合同時(shí)提供黃*東、徐*光的特種作業(yè)操作證（作業(yè)類(lèi)別：焊接與熱切作業(yè)）沒(méi)有認真查驗（經(jīng)查，屬于假證），對實(shí)施動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)的覃*德、實(shí)施高處作業(yè)的龔*才的特種作業(yè)操作證持證情況也未進(jìn)行查驗，致使該二人無(wú)證上崗，其中，覃*德無(wú)高處作業(yè)特種作業(yè)操作證，龔*才無(wú)焊接與熱切割作業(yè)、高處作業(yè)特種作業(yè)操作證。
（5）奕安泰公司未認真貫徹落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責任制。一是未落實(shí)《承包商安全管理制度》第5.2條的有關(guān)規定，設備管理與工程部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“設備部”）未查驗譚*施工隊施工資質(zhì)、特種作業(yè)人員資質(zhì)，設備部沒(méi)有落實(shí)其安全生產(chǎn)責任制；二是未落實(shí)《施工作業(yè)安全管理制度》第4.8.1條和第4.9.4條的有關(guān)規定，EHS部未對譚*施工隊后加入人員實(shí)施安全教育和考核，對施工現場(chǎng)高處動(dòng)火作業(yè)未采取防止火花飛濺的隔離措施的問(wèn)題未正確及時(shí)處理、糾正，EHS部沒(méi)有落實(shí)其安全生產(chǎn)責任制；三是未落實(shí)《動(dòng)火安全作業(yè)管理制度》的有關(guān)規定，動(dòng)火監護人沒(méi)有核查特種作業(yè)人員資格，對高處動(dòng)火作業(yè)未采取防止火花飛濺措施的問(wèn)題沒(méi)有指出和處置，生產(chǎn)部沒(méi)有按規定對動(dòng)火作業(yè)升級管理，EHS部沒(méi)有按規定由部門(mén)負責人審批一級動(dòng)火作業(yè)許可證，生產(chǎn)部、EHS部沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；四是主要負責人（總經(jīng)理）、副總經(jīng)理沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對譚*施工隊的資質(zhì)條件審核把關(guān)不嚴，將承接NH項目設備管道安裝工程發(fā)包給了不具備安全條件的譚*施工隊，在譚浪施工隊進(jìn)場(chǎng)后的管理中，對設備部、生產(chǎn)部、EHS部及相關(guān)工作人員沒(méi)有落實(shí)公司管理制度、安全生產(chǎn)責任制的問(wèn)題失察失管。
2．譚*施工隊在不具備安全生產(chǎn)條件下，承攬NH項目設備管道安裝工程，招募的工人未經(jīng)考核合格就安排上崗作業(yè)，未查驗工人特種作業(yè)資格即安排從事特種作業(yè)。
四、相關(guān)地方政府和部門(mén)主要問(wèn)題
（一）覃塘區人民政府沒(méi)有樹(shù)牢安全發(fā)展理念，未認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”和“十五條硬措施”，存在落實(shí)安全生產(chǎn)責任不到位，對化工園區安全投入不足、安全管理不嚴實(shí)、風(fēng)險管控不到位，智能安全保障科技手段不完善，安全生產(chǎn)監管隊伍建設薄弱等問(wèn)題。
（二）貴港覃塘產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì )安全生產(chǎn)監督檢查責任落實(shí)不到位，對產(chǎn)業(yè)園區安全管理工作不嚴實(shí)、不到位，日常檢查流于形式。未認真貫徹落實(shí)《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強化工園區安全管理的指導意見(jiàn)》，未建立完善落實(shí)承包商管理制度，未對進(jìn)入園區施工、檢維修及提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)等作業(yè)的承包商進(jìn)行登記以及建立相關(guān)檔案、臺賬和加強監督檢查，未有效督促奕安泰公司切實(shí)加強對企業(yè)內部承包商作業(yè)的現場(chǎng)安全管理和落實(shí)危險性作業(yè)的安全措施。未及時(shí)發(fā)現譚浪施工隊無(wú)資質(zhì)并承包園區內企業(yè)工程的情況，未及時(shí)發(fā)現奕安泰公司不服從政府監管監察指令未報備而擅自開(kāi)展動(dòng)火作業(yè)情況，未及時(shí)發(fā)現施工作業(yè)人員無(wú)證上崗問(wèn)題。
（三）覃塘區應急管理局對奕安泰公司安全生產(chǎn)工作失察，未能及時(shí)發(fā)現譚*施工隊無(wú)資質(zhì)承包工程，未能及時(shí)發(fā)現奕安泰公司不服從政府監管監察指令未報備而擅自開(kāi)展動(dòng)火作業(yè)情況，未能及時(shí)發(fā)現奕安泰公司施工作業(yè)人員無(wú)證上崗問(wèn)題。
（四）三里鎮人民政府壓實(shí)企業(yè)主體責任不到位，化工專(zhuān)業(yè)人才技術(shù)力量不足，對轄區奕安泰公司安全生產(chǎn)狀況失察，未能及時(shí)發(fā)現譚*施工隊無(wú)資質(zhì)承包工程，未能及時(shí)發(fā)現奕安泰公司不服從政府監管監察指令未報備而擅自開(kāi)展動(dòng)火作業(yè)情況，未能及時(shí)發(fā)現奕安泰公司施工作業(yè)人員無(wú)證上崗問(wèn)題。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位
1．建議追究刑事責任的人員。
譚*。譚*施工隊的組織者，無(wú)資質(zhì)承攬奕安泰公司NH項目設備管道安裝工程，招募的工人未經(jīng)考核合格就安排上崗作業(yè)①，未查驗工人特種作業(yè)資格即安排從事特種作業(yè)（焊接作業(yè)、高處作業(yè)）②，在動(dòng)火作業(yè)中未進(jìn)行風(fēng)險分析，未制定安全防護措施，以至于發(fā)生了本次事故中的覃*德、龔*才違章開(kāi)展動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)，對事故負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《刑法》）第134條第一款③規定，建議移交司法機關(guān)處理。
毛*。奕安泰公司分管安全負責人、常務(wù)副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)管理委員會(huì )副主任，分管公司的安全生產(chǎn)管理工作，負責公司的安全生產(chǎn)、環(huán)保、生產(chǎn)等工作，主要負責人外出時(shí)，由其負責全面工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未認真審核工程承包商的安全條件和資質(zhì)，將NH項目設備管道安裝工程發(fā)包④給不具備安全生產(chǎn)條件的譚*施工隊，對分管的EHS部、生產(chǎn)部沒(méi)有對外來(lái)施工人員進(jìn)行安全教育、安全技術(shù)交底、安全資格審查以及安排未經(jīng)培訓合格的監火人上崗等未落實(shí)安全生產(chǎn)職責和責任制行為失察，以至于譚*施工隊在奕安泰公司違章開(kāi)展動(dòng)火作業(yè)，對應急管理部門(mén)多次提出的節假日期間要按規范對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施升級管理的要求置之不顧，未按規定對節假日期間開(kāi)展的動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行升級管理，未組織開(kāi)展對NH項目設備管道安裝工程中存在的風(fēng)險開(kāi)展辨識、評估，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，致使“10·4”事故發(fā)生，對事故負有領(lǐng)導責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條第一款③、《安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤規定，建議移交司法機關(guān)處理。
莫*滿(mǎn)。奕安泰公司EHS部員工、安全員，負責職業(yè)健康工作、安全生產(chǎn)工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未核査安全作業(yè)票中各項風(fēng)險識別及管控措施落實(shí)情況，超越職權違規審批《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003），違規延長(cháng)動(dòng)火作業(yè)許可證有效期，并且未審核覃復德是否持有特種作業(yè)操作證，未認真檢查防范措施的落實(shí)情況，現場(chǎng)檢查時(shí)未能識別出高溫焊渣飛濺從高處掉落的安全隱患，對“10·4”事故發(fā)生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條第一款③、《安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤規定，建議移交司法機關(guān)處理。
龐*藝。奕安泰公司生產(chǎn)車(chē)間班長(cháng)，安排未經(jīng)監護人培訓且未取得培訓合格證的黃*福擔任動(dòng)火監護人，在會(huì )簽《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車(chē)間3樓三跨安全作業(yè)條件進(jìn)行核實(shí)，以至于V10181號PP罐內殘存的正庚烷未被發(fā)現，直至何*源、陸*愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車(chē)間地面，最后被高溫焊渣點(diǎn)燃，對“10·4”事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條第一款③規定，建議移交司法機關(guān)處理。
黃*福。奕安泰公司生產(chǎn)車(chē)間操作員，事故發(fā)生當天，在101車(chē)間3樓三跨擔任動(dòng)火監護人，未經(jīng)監護人培訓且未取得培訓合格證，安全意識差，不具備相應的安全知識⑥。事故發(fā)生前，何*源、陸*愿向其詢(xún)問(wèn)從V10181號PP罐流出的正庚烷混合液體是什么，黃*福在未向班組長(cháng)報告⑦及核實(shí)的情況下，僅憑肉眼觀(guān)察，就回答是水，從而沒(méi)有及時(shí)中止現場(chǎng)的焊接、拆卸作業(yè)和及時(shí)撤離人員，導致了事故的發(fā)生，是“10·4”事故的直接責任人，涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條第一款③規定，建議移交司法機關(guān)處理。
2．建議給予行政處罰的單位。
奕安泰公司。奕安泰公司改變安全設施設計未履行設計變更手續，實(shí)施NH項目設備管道安裝工程前未制定方案、未結合工作實(shí)際開(kāi)展安全風(fēng)險辨識與管控⑧；未按規范組織開(kāi)展特殊作業(yè)，沒(méi)有按規定對本次事故中的動(dòng)火作業(yè)實(shí)行升級管理⑨，動(dòng)火作業(yè)監護人黃*福未經(jīng)奕安泰公司監護培訓、未取得監護人培訓合格證即被安排到監護崗位上①⑩，違反公司《動(dòng)火安全作業(yè)管理制度》審批動(dòng)火作業(yè)，且動(dòng)火作業(yè)許可證有效期限滿(mǎn)后，未按規范重新辦理安全作業(yè)證?；將NH項目設備管道安裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的譚*施工隊，在項目合同以及安全管理協(xié)議中沒(méi)有明確自身安全生產(chǎn)管理職責，且顯失公平地將安全事故責任完全推脫給譚*施工隊，對譚*施工隊提供的假特種作業(yè)操作證沒(méi)有查驗其真偽?；未認真貫徹落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，對《承包商安全管理制度》、《施工作業(yè)安全管理制度》、《動(dòng)火安全作業(yè)管理制度》等制度的規定沒(méi)有完全執行?。奕安泰公司以上行為導致了“10·4”事故的發(fā)生，對事故負有主要責任，同時(shí)奕安泰公司對應急管理部門(mén)多次提出的節假日期間要按規范對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施升級管理的要求置之不顧，最終導致嚴重后果，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，建議由貴港市應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項、第二款的規定?給予二倍罰款的行政處罰。
3．建議給予行政處罰和其他處理的個(gè)人。
覃*德。譚*施工隊工人，負責焊接管線(xiàn)工作，事故發(fā)生前在奕安泰公司101車(chē)間3樓三跨V10182上方約3.5米處的管道實(shí)施焊接作業(yè)。作業(yè)前，未對作業(yè)現場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在高溫焊渣從高處墜落，設備拆卸過(guò)程中可能存在易燃易爆殘余物料泄漏的安全風(fēng)險等危險因素辨識進(jìn)行辨識，并未采取安全隔離措施。在焊接過(guò)程中出現高溫焊渣飛濺從高處掉落，但未及時(shí)停止作業(yè)且未通知奕安泰公司現場(chǎng)管理人員采取防范高溫焊渣飛濺措施，導致高溫焊渣掉落并引燃了地上的正庚烷廢液，是“10·4”事故的直接責任人，對事故負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。
徐*。奕安泰公司法定代表人、主要負責人、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)管理委員會(huì )主任，全面負責公司的安全生產(chǎn)工作。未全面履行安全生產(chǎn)職責，對公司將NH項目設備管道安裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的譚浪施工隊失察，未按公司《承包商安全管理制度》規定對譚浪施工隊的施工方案（項目費用超過(guò)1萬(wàn)元）審批，對分管安全負責人、EHS部、設備部、生產(chǎn)部未落實(shí)安全生產(chǎn)職責和責任制失察，以至于譚*施工隊在奕安泰公司違章開(kāi)展動(dòng)火作業(yè)，未全面落實(shí)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理機制，沒(méi)有組織對NH項目設備管道安裝工程中存在的風(fēng)險開(kāi)展辨識，致使施工隊施工過(guò)程中安全隱患持續存在，最終導致“10·4”事故發(fā)生，對事故負有責任，建議由貴港市應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十五條?給予行政處罰。
全*美。奕安泰公司EHS部負責人、專(zhuān)職安全管理員，負責公司的安全管理工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織EHS部認真審核譚*施工隊的安全條件，EHS部未查驗譚*施工隊工人特種作業(yè)操作證、未對全部外來(lái)施工隊進(jìn)行教育培訓、安全交底，對應急管理部門(mén)多次提出的節假日期間要按規范對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施升級管理的要求置之不顧，未按規定對節假日期間開(kāi)展的動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行升級管理，對EHS部莫箕滿(mǎn)違規審批動(dòng)火作業(yè)許可證、安全培訓不到位失察失管，組織開(kāi)展安全風(fēng)險辨識和排查生產(chǎn)安全事故隱患不力，建議由貴港市應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤給予行政處罰。
梁*頌。奕安泰公司設備部經(jīng)理。未落實(shí)《承包商安全管理制度》第5.2條的有關(guān)規定，未組織查驗譚*施工隊資質(zhì)情況、特種作業(yè)人員資質(zhì)情況，沒(méi)有組織設備部會(huì )同EHS部對譚*施工隊工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，沒(méi)有督促譚*施工隊嚴格執行法律法規，對“10·4”事故發(fā)生負有責任，建議由奕安泰公司依照規定嚴肅處理。
伍*山。奕安泰公司生產(chǎn)車(chē)間主任，負責生產(chǎn)日常管理工作，對黃*福未經(jīng)監護人培訓且未取得培訓合格證就被安排擔任動(dòng)火監護人失察，在簽批《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車(chē)間3樓三跨安全作業(yè)條件進(jìn)行核實(shí)，以至于V10181號PP罐內殘存的正庚烷未被發(fā)現，直至何*源、陸*愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車(chē)間地面，最后被高溫焊渣點(diǎn)燃，對“10·4”事故發(fā)生負有責任，建議由奕安泰公司依照規定嚴肅處理。
黎*跨。奕安泰公司生產(chǎn)車(chē)間班長(cháng)，在會(huì )簽《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車(chē)間3樓三跨安全作業(yè)條件進(jìn)行核實(shí)，以至于V10181號PP罐內殘存的正庚烷未被發(fā)現，直至何譽(yù)源、陸厚愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車(chē)間地面，最后被高溫焊渣點(diǎn)燃，對“10·4”事故發(fā)生負有責任，建議由奕安泰公司依照規定嚴肅處理。
（二）相關(guān)地方政府和部門(mén)及人員
1．有關(guān)責任單位
覃塘區人民政府。對事故負有領(lǐng)導責任，建議責成覃塘區人民政府向貴港市人民政府作出書(shū)面檢查。
貴港覃塘產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì )。對事故負有監督檢查責任，建議責成貴港覃塘產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì )向覃塘區人民政府作出書(shū)面檢查。
覃塘區應急管理局。對事故負有監管責任，建議責成覃塘區應急管理局分別向覃塘區人民政府和貴港市應急管理局作出書(shū)面檢查。
三里鎮人民政府。對事故負有監督檢查責任，建議責成三里鎮人民政府向覃塘區人民政府作出書(shū)面檢查。
2．有關(guān)公職人員
對在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方政府及有關(guān)部門(mén)公職人員履職方面的問(wèn)題線(xiàn)索等相關(guān)材料，由事故調查組移交市紀委監委處理。對有關(guān)公職人員的黨政紀處分和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由市紀委監委提出，如涉嫌刑事犯罪人員，由市紀委監委移交司法機關(guān)處理?！?/span>
六、事故防范措施建議
為認真汲取事故教訓，覃塘區人民政府及有關(guān)部門(mén)和企業(yè)要嚴格落實(shí)責任，深入開(kāi)展化工行業(yè)領(lǐng)域安全專(zhuān)項整治，及時(shí)發(fā)現和消除安全隱患，嚴防類(lèi)似事故的發(fā)生。
（一）堅決扛起保障安全生產(chǎn)的政治責任，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。深入貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，要進(jìn)一步提高政治站位，堅持人民至上、生命至上，增強“四個(gè)意識”、做到“兩個(gè)維護”，要深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅持問(wèn)題導向，強化綜合治理和專(zhuān)項治理、精準治理，切實(shí)扭轉安全事故多發(fā)勢頭。全面樹(shù)牢安全發(fā)展理念，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，統籌發(fā)展和安全，落實(shí)發(fā)展要安全，始終把安全生產(chǎn)工作放在第一位，切實(shí)承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。嚴格落實(shí)國務(wù)院安委會(huì )安全生產(chǎn)十五條硬措施、自治區二十條實(shí)施意見(jiàn)和貴港市五十條實(shí)施方案，堅持守土有責、履職盡責，形成共管共治工作合力。
（二）加強化工園區安全管理。認真落實(shí)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》和國家、自治區有關(guān)化工園區安全生產(chǎn)的規定，嚴格落實(shí)地方黨委政府領(lǐng)導責任，強化化工園區風(fēng)險管控和安全管理，嚴格落實(shí)“禁限控”目錄和安全生產(chǎn)準入。加強園區安全生產(chǎn)監管能力建設，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”原則，完善安全生產(chǎn)監管體制。落實(shí)落細監管執法責任，按要求配齊配強專(zhuān)業(yè)執法力量，嚴厲打擊非法建設生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。加強基礎支撐保障，加快建成以信息監管系統支撐的智慧園區，扎實(shí)推進(jìn)園區封閉化管理，嚴格落實(shí)登記檢查制度。實(shí)施安全技能提升行動(dòng)計劃。提升化工園區應急救援能力。
（三）組織開(kāi)展化工行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查大排查。各級各有關(guān)部門(mén)要強化大局意識，密切配合，加強數據整合與互通，實(shí)現資源共享；加強聯(lián)合執法，增強安全生產(chǎn)震懾力。要針對事故暴露出的風(fēng)險隱患排查不徹底、安全防護措施不到位、安全教育培訓缺失、承包商施工管理混亂、違規開(kāi)展作業(yè)等問(wèn)題，組織開(kāi)展化工行業(yè)（領(lǐng)域）安全生產(chǎn)大檢查大排查專(zhuān)項整治工作。重點(diǎn)整治風(fēng)險隱患辨識不到位、安全防護措施不到位、作業(yè)安全交底和崗前教育培訓缺失、承包商施工管理混亂、違規開(kāi)展特殊作業(yè)、無(wú)證上崗等隱患問(wèn)題，堅決堵塞安全漏洞，消除事故隱患，對安全生產(chǎn)違法行為要堅決從嚴從重處罰。
（四）進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻汲取事故教訓，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，企業(yè)主要負責人認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的職責，安全生產(chǎn)機構負責人和專(zhuān)職安全管理人員要具備相應安全管理知識。加強危險化學(xué)品全生命周期安全管理，建立企業(yè)安全準入和退出管理機制，優(yōu)化生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存、使用、運輸和廢棄處置各環(huán)節監管流程，強化安全防護措施管理，嚴防企業(yè)風(fēng)險外溢。對外包作業(yè)第三方，要列入公司統一的安全管理，明確各自安全管理職責，落實(shí)安全檢查與協(xié)調。建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，突出生產(chǎn)作業(yè)的全過(guò)程安全管理，加強特殊作業(yè)管理，全面開(kāi)展風(fēng)險評估管控和隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患。加強應急預案管理和應急救援隊伍建設，落實(shí)應急救援物資裝備配備，配足作業(yè)場(chǎng)所作業(yè)人員防護裝備，提高企業(yè)現場(chǎng)應急處置水平。
廣西奕安泰藥業(yè)有限公司
“10·4”火災事故調查組