2022年7月28日16時(shí)17分許，上海市閔行區吳涇鎮澄江路5號發(fā)生一起起重機械擠壓事故,造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規定》等相關(guān)法律法規規定，區市場(chǎng)監督管理局會(huì )同區紀委監委、區應急管理局、區公安分局、區總工會(huì )組成事故調查組開(kāi)展事故調查工作。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證等工作，現已查明事故原因，認定事故性質(zhì)及責任，并提出對有關(guān)責任單位的處理建議與防范整改建議。

經(jīng)調查認定，該事故系特種設備一般責任事故，主要調查情況如下：

一、事故基本情況表

二、事故發(fā)生單位及設備概況

（一）事故發(fā)生單位概況

上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股)，于2005年4月28日成立，統一社會(huì )信用代碼為91310230774757074A，登記住所為上海市崇明區崇明工業(yè)園區秀山路68號，注冊資本為230萬(wàn)人民幣，營(yíng)業(yè)執照經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)分包。2022年2月19日，該企業(yè)與上海城建預制構件有限公司簽訂《場(chǎng)地租賃協(xié)議》及《安全生產(chǎn)協(xié)議》，約定上海城建預制構件有限公司（甲方）提供澄江路5號項目的場(chǎng)地與設備，由上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司（乙方）進(jìn)行管節預制構件生產(chǎn)（包括但不限于甲方項目），并負責安全生產(chǎn)管理。該項目涉及場(chǎng)地面積16300平方米，特種設備9臺，其中橋式起重機4臺，門(mén)式起重機5臺，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司在澄江路5號項目工作人員共20名，其中特種設備作業(yè)人員4名。

（二）發(fā)生事故設備的概況

事故設備名稱(chēng)：通用門(mén)式起重機

設備類(lèi)別：門(mén)式起重機

設備制造單位：上海豪力起重機械有限公司

型號：MG 50/10T 18m A5

注冊代碼：42103101122012050002

使用登記證編號：起21滬L0039(12)

產(chǎn)品編號：12-C-27

單位內部編號：3143-054

額定起重量：主鉤50t  副鉤10t

起升高度：主鉤10m  副鉤12m

起升速度：主鉤6.2m/min  副鉤12.6m/min

運行速度：大車(chē)30.0 m/min  小車(chē)39.0 m/min

制造日期：2012年3月

注冊登記日期：2012年5月

產(chǎn)權單位：上海城建預制構件有限公司

使用單位：上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司

檢驗情況：2022年7月1日上海市特種設備監督檢驗技術(shù)研究院檢驗判定合格，下次檢驗日期2024年4月。

操作方式：駕駛室

（三）其它與事故相關(guān)的情況

上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司租賃的場(chǎng)地（圖1）為5號場(chǎng)地和6號場(chǎng)地,包括2個(gè)廠(chǎng)房和2個(gè)堆場(chǎng)，2個(gè)廠(chǎng)房分別做鋼套和鋼筋籠架，在5號場(chǎng)地東側進(jìn)行水泥澆筑成型，澆筑成型的預制構件再堆放到5號場(chǎng)地西和6號場(chǎng)地。5號場(chǎng)地東的10噸門(mén)式起重機用于水泥拼模澆筑，5號場(chǎng)地西和6號場(chǎng)地西的2臺50噸的門(mén)式起重機用于搬運澆筑成型的預制構件。兩個(gè)場(chǎng)地之間有導軌式駁運車(chē)，用于南北向物件搬運。

圖1 上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司作業(yè)場(chǎng)地平面示意圖

三、事故發(fā)生過(guò)程及應急救援情況

（一）事故發(fā)生過(guò)程及應急救援情況

2022年7月28日下午，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司的5名員工在澄江路5號的5號、6號堆場(chǎng)進(jìn)行水泥預制件（直徑4米，高2.5米，重27噸）的搬運工作。事發(fā)時(shí)，起重機司機楊向群、起重司索兼駁運車(chē)司機楊少高、輔助工楊少伍等3人在5號場(chǎng)地，另2人在6號場(chǎng)地。15時(shí)16分駁運車(chē)出現故障，楊少高找公司電工王劍排查后發(fā)現是駁運車(chē)供電線(xiàn)路接觸不良，斷觸點(diǎn)位于5號場(chǎng)地駁運車(chē)導軌與起重機導軌交叉口北側。楊少高用木方和石塊頂住接觸不良處，駁運車(chē)故障排除，16時(shí)許場(chǎng)地恢復作業(yè)。

16時(shí)17分左右，楊少高將駁運車(chē)從6號場(chǎng)地開(kāi)回5號場(chǎng)地，在駁運車(chē)停下后向楊向群揮手示意可以起吊，然后離開(kāi)吊裝區域去查看駁運車(chē)供電線(xiàn)路接觸不良處。楊向群收到指令后起吊水泥預制件往駁運車(chē)方向運行，當預制件靠近駁運車(chē)時(shí)，楊少伍從北側上前轉動(dòng)預制件調整吊耳位置。在楊少伍移位至水泥預制件南側時(shí)，發(fā)現楊少高已經(jīng)被起重機北側大車(chē)減速箱擠壓倒地。

楊少伍立即揮手向楊向群發(fā)出停止和向東移動(dòng)起重機的指令。楊向群隨即停止起重機運行，隨后又往東移動(dòng)起重機，將預制件放回地面（圖2）。楊少伍撥打110，120，楊向群報告公司負責人。120救護車(chē)于16時(shí)30分抵達，后將楊少高送至上海市閔行區中西醫結合醫院。醫院確認楊少高來(lái)院已死亡，其體征為大腿根部、髖部、骨盆、下腹部開(kāi)放性損傷。事故發(fā)生后，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司積極對死者家屬進(jìn)行安撫、賠償，于7月30日達成賠償協(xié)議，7月31日完成善后處理。

圖2 事故經(jīng)過(guò)與現場(chǎng)示意圖

（二）事故相關(guān)人員基本情況

1.楊少高：男，52歲；身份證號：320819########3114，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工，工種為起重機械司索、焊接作業(yè)。持證項目：建筑起重司索信號工證書(shū)（有效期至2023年10月19日）。事故當天楊少高是5號場(chǎng)地的起重司索人員。

2.楊向群：女，44歲；身份證號：320823########5822，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工，工種為起重機械司機。持證項目：特種設備作業(yè)人員證-橋門(mén)式起重機司機（證書(shū)有效期至2020-07-31）。事故當天楊向群是發(fā)生事故的5號場(chǎng)地門(mén)式起重機司機。

3.楊少伍：男，46歲；身份證號：320819########3117，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工，工種為輔助工。事故當天楊少伍是5號場(chǎng)地的作業(yè)輔助人員。

4. 何建平：男，54歲；身份證號：320422########2819，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工，澄江路5號租賃場(chǎng)地的項目經(jīng)理，負責該項目的生產(chǎn)、發(fā)貨及安全管理工作。

四、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

（一）傷亡情況

本事故致1人死亡，0人受傷。

死亡人員姓名：楊少高，男，52歲，身份證號：320819########3114，根據上海市閔行區中西醫結合醫院《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》，“死者大腿根部、髖部、骨盆、下腹部開(kāi)放性損傷，死因推斷為開(kāi)放性骨盆骨折、開(kāi)放性雙側動(dòng)靜脈毀損、雙側股骨骨折、會(huì )陰部毀損傷”。

（二）設備損壞情況

本事故未造成設備損壞。

（三）經(jīng)濟損失情況

經(jīng)調查，該事故直接經(jīng)濟損失總計人民幣172.1萬(wàn)元，其中，人身傷亡后所支出的費用42.1萬(wàn)元，善后處理費用130萬(wàn)元，財產(chǎn)損失價(jià)值0萬(wàn)元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）調查情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查和調查詢(xún)問(wèn)：

1.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司建立了特種設備使用管理制度和操作規程，有對員工的安全教育培訓記錄。發(fā)生事故的門(mén)式起重機已依法登記、檢驗合格，并委托有資質(zhì)修理單位進(jìn)行維護保養，聲光報警裝置有效。

2.起重司索人員楊少高發(fā)出起吊指令后離開(kāi)崗位去查看起重機導軌北側駁運車(chē)供電線(xiàn)路斷觸點(diǎn)，經(jīng)現場(chǎng)確認該位置處于起重機司機視野盲區。楊少高死亡時(shí)姿態(tài)為頭朝西，腳朝東，結合擠壓創(chuàng )傷體征可以判定其當時(shí)處于背對起重機的位置；該位置地面高度與起重機北側大車(chē)減速箱間隙約8厘米，引發(fā)嚴重的擠壓傷害。

3.起重機司機楊向群的作業(yè)人員證由公司統一保管，有效期至2020年7月31日，逾期后公司未安排復審，2021年楊向群因病離崗一年半。2022年6月復工復產(chǎn)后，由公司負責人何建平安排其上崗進(jìn)行起重作業(yè)。

（二）事故原因

（一）直接原因

楊少高作為起重司索人員，發(fā)出起吊指令后離開(kāi)崗位，并停留在起重機北側大車(chē)減速箱運行軌跡上，直接導致其被運行中起重機減速箱擠壓致死。

（二）間接原因

上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司沒(méi)有嚴格落實(shí)企業(yè)安全主體責任，現場(chǎng)管理不到位，制度執行不嚴；相關(guān)安全管理人員履職不到位，安全意識淡薄，安排證件逾期起重機司機上崗作業(yè)。

（三）主要原因

1.楊少高作為起重司索人員，違反公司《行車(chē)操作規程》第7條“大車(chē)軌道兩側除檢修外不準行走”的規定。在發(fā)出起吊指令后離開(kāi)崗位和吊裝區域，且在起重機大車(chē)減速箱運行路線(xiàn)上停留，沒(méi)有撤離安全距離。

2.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司特種設備安全管理責任落實(shí)不到位，安全制度執行不力，對員工的安全教育不到位，致起重吊運作業(yè)時(shí)出現起重機司索人員違章作業(yè)、在危險區域停留的行為；違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條“特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應當按照國家有關(guān)規定取得相應資格，方可從事相關(guān)工作”的規定，安排證件逾期起重機司機上崗作業(yè)。

（四）次要原因

楊向群違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條“特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應當按照國家有關(guān)規定取得相應資格，方可從事相關(guān)工作”的規定，從事特種設備作業(yè)。

（五）事故性質(zhì)

根據《特種設備事故報告和調查處理規定》第六條規定，事故調查組認定，該事故是一起特種設備一般責任事故。

六、責任認定及處理建議

（一）責任人員

1.楊少高，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司作業(yè)現場(chǎng)起重司索人員，未履行特種設備作業(yè)人員崗位職責，對事故發(fā)生負有主要責任。因其在事故中已死亡，建議不予追究。

2.何建平，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司安全管理負責人，未按 TSG 08-2017《特種設備使用管理規則》2.4.2.1的要求履行安全管理負責人職責，未能確保本單位特種設備安全使用，安排證件逾期起重機司機上崗作業(yè)，導致一人死亡，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交上海市公安局閔行分局追究其刑事責任。

3.楊向群，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司起重機司機，未持有效證件作業(yè)，對事故發(fā)生負有次要責任，建議由上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司對其予以處分。

（二）責任單位

1.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司，履行安全主體責任不到位，制度執行不力，對員工的安全教育不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由上海市閔行區市場(chǎng)監督管理局對其依法進(jìn)行行政處罰。

2.上海城建預制構件有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改”的規定，對承租單位上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司的安全生產(chǎn)工作協(xié)調、管理不到位，建議由相關(guān)部門(mén)進(jìn)行警示約談。

七、事故防范和整改措施建議

針對本起事故暴露出的安全問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步督促落實(shí)特種設備安全責任，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

1.認真落實(shí)企業(yè)安全主體責任。上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司須按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”的要求，全面履行安全生產(chǎn)責任，全面排查企業(yè)安全管理存在的風(fēng)險和隱患，開(kāi)展自查自糾；強化起重機械安全操作監督管理，進(jìn)一步細化作業(yè)現場(chǎng)吊裝風(fēng)險識別，對起重機械作業(yè)人員崗位職責、工作分工、站位及安全注意事項等進(jìn)行明確；加強對作業(yè)人員的安全培訓教育，規范從業(yè)人員的安全態(tài)度和安全行為，提高員工安全操作意識和水平，做好事故防范工作。

2.加強特種設備租賃管理。上海城建預制構件有限公司應加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，對區域內的特種設備注冊登記、定期檢驗、維護保養和相關(guān)作業(yè)人員的持證上崗、規范操作等開(kāi)展定期安全檢查，及時(shí)發(fā)現、消除安全隱患。

3.加大對安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規的宣傳力度。相關(guān)部門(mén)應加強安全宣傳教育，普及安全知識，切實(shí)提高企業(yè)安全管理人員及從業(yè)人員的法制意識，安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識和責任意識，營(yíng)造安全發(fā)展的氛圍。