2022年8月9日9時(shí)16分左右，阿壩鋁廠(chǎng)電解車(chē)間發(fā)生一起生產(chǎn)安全觸電事故，造成1人死亡，1人受傷。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》等有關(guān)法律法規規定，縣人民政府依法成立了阿壩鋁廠(chǎng)“8·9”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組），調查組由縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長(cháng)覃治擔任組長(cháng)，縣應急管理局局長(cháng)蔡代敏任副組長(cháng)，成員由縣應急局、縣公安局、縣經(jīng)信局、縣綜合執法局、縣人社局、縣總工會(huì )、縣消防救援大隊、漩口鎮等單位人員組成，并邀請縣紀委監委、縣檢察院參加。為迅速查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責任，調查組聘請四川煤礦安全監察局安全技術(shù)中心對阿壩鋁廠(chǎng)“8·9”觸電事故技術(shù)原因進(jìn)行鑒定。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、人員詢(xún)問(wèn)、查閱資料、技術(shù)鑒定、專(zhuān)家論證等，認定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范和整改措施建議，形成事故調查報告如下：

一、事故概況

（一）事故發(fā)生單位：阿壩鋁廠(chǎng)

????（二）事故發(fā)生時(shí)間：2022年8月9日9時(shí)16分左右

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：阿壩鋁廠(chǎng)電解車(chē)間回頭母線(xiàn)短路口

????（四）事故類(lèi)別：觸電事故

????（五）事故等級：一般事故

????（六）事故傷亡情況：此次事故共造成1人死亡（死者：黎敏，性別：男，身份證號碼：510181197111211317，住址：四川省都江堰市胥家鎮駕虹路1號）、1人受傷（傷者：王昌洪，性別：男，身份證號碼：513221198302150218，住址：四川省汶川縣漩口鎮宇宮廟村三組21號）。

（七）事故直接經(jīng)濟損失：315萬(wàn)元

二、事故發(fā)生單位概況

阿壩鋁廠(chǎng)位于四川省阿壩州汶川縣漩口鎮，隸屬于重慶博賽礦業(yè)集團公司，占地面積約270畝，現有職工914人，內設電解車(chē)間、鑄造車(chē)間、動(dòng)力車(chē)間、陽(yáng)極組裝車(chē)間、生產(chǎn)保障車(chē)間、工藝車(chē)隊等16個(gè)部門(mén)，具備年產(chǎn)20萬(wàn)噸電解鋁的生產(chǎn)能力。發(fā)生事故車(chē)間為電解車(chē)間，該車(chē)間共206臺電解槽，分四個(gè)工區。阿壩鋁廠(chǎng)設置有兩條220kV進(jìn)線(xiàn)輸電線(xiàn)路，其中一條220kV山圣線(xiàn)，另外一條220kV水圣線(xiàn)，正常條件下雙條線(xiàn)路閉環(huán)運行，進(jìn)入站內由GIS組合開(kāi)關(guān)分別控制，分為12個(gè)間隔，2臺20000kVA動(dòng)力變壓器為全廠(chǎng)各車(chē)間提供動(dòng)力用電。5套整流機組分別由調壓變壓器、整流變壓器、10臺整流柜組成。調壓變壓器容量71000kVA，額定電壓220kV/110kV、輸出相電流379A；整流變壓器容量71000kVA，額定電壓110kV，輸出相電流379A，二次側額定電壓724.9V；整流柜額定電壓850V，額定電流50000A。10臺整流柜并列運行，通過(guò)直流大母排給電解槽提供直流電。直流大母排匯總端尺寸為：正、負極由單片（550×220mm，10片）匯總焊接組成一極。由正極母線(xiàn)供給電解一工區、電解三工區、電解四工區、電解二工區，再回到負極母線(xiàn)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年8月9日上午8時(shí)30分班前會(huì )結束后，阿壩鋁廠(chǎng)電解車(chē)間維修副工段長(cháng)謝建軍更換完工作服后到電解車(chē)間開(kāi)展日常巡查；8時(shí)50分左右，謝建軍發(fā)現電解車(chē)間回頭母線(xiàn)短路口有異常（面對短路口，負極母線(xiàn)端頭從南到北數第三組端頭和軟母線(xiàn)的連接處有閃爍的亮光），謝建軍用對講機通知維修班班長(cháng)蔣倫伍和王昌洪前去檢查。9時(shí)10分左右接到通知后，蔣倫伍、王昌洪、康建偉、劉斌、黎敏五人陸續走到2055電解槽所在的平臺處（平臺在車(chē)間三樓）。蔣倫伍、康建偉、劉斌在三樓更換壓縮空氣氣管，王昌洪和黎敏從三樓下到二樓回頭母線(xiàn)短路口處的平臺；因未帶工具，蔣倫伍、康建偉負責整理壓縮空氣氣管帶，劉斌騎車(chē)前去拿工具；隨后，蔣倫伍、康建偉從旁邊多功能維修工處借了兩把扳手，合作完成壓縮空氣氣管更換后，康建偉從三樓下到二樓的樓層轉角處，擬詢(xún)問(wèn)王昌洪、黎敏是否需要工具；康建偉看到王昌洪在回頭母線(xiàn)處清理灰塵，黎敏蹲在回頭母線(xiàn)短路口旁邊的回頭母線(xiàn)上檢查。9時(shí)16分左右，回頭母線(xiàn)短路口處突然產(chǎn)生電弧發(fā)生燃爆，并發(fā)出砰砰的響聲。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，阿壩鋁廠(chǎng)負責人第一時(shí)間將事故發(fā)生情況上報縣委、縣人民政府及相關(guān)部門(mén)，請求消防、醫院進(jìn)行救援，事故受傷人員王昌洪立即送往阿壩州林業(yè)中心醫院進(jìn)行治療。消防人員趕到現場(chǎng)進(jìn)行救援，進(jìn)入事故現場(chǎng)發(fā)現一名人員，經(jīng)確認，為阿壩鋁廠(chǎng)職工黎敏，已經(jīng)死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)事故調查組和專(zhuān)家調查認定，事故發(fā)生的直接原因是：

1.阿壩鋁廠(chǎng)電解車(chē)間回頭母線(xiàn)短路口缺乏維護和監測，回頭母線(xiàn)短路口絕緣罩和絕緣隔板未按照《電力安全工作規程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》GB26860-2011表E.1“絕緣安全工器具實(shí)驗項目、周期和要求規定絕緣罩和絕緣隔板試驗周期為1年”的規定進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養和按期檢測，絕緣罩和絕緣隔板的絕緣強度降低，導致線(xiàn)路發(fā)生短路，產(chǎn)生電弧。

2.電解車(chē)間的維修班人員未按照《鋁電解安全生產(chǎn)規范》GB29741-2013 第3.5.11條的規定，在未停電且未做安全防范相關(guān)措施的情況下，違章進(jìn)入現場(chǎng)檢查，造成人員傷亡。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位

未將電解車(chē)間回頭母線(xiàn)納入企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控。

2.安全生產(chǎn)隱患排查不到位

（1）長(cháng)期未對電解車(chē)間回頭母線(xiàn)開(kāi)展隱患排查；

（2）平時(shí)隱患排查未發(fā)現事故現場(chǎng)和周邊回頭母線(xiàn)上堆積的大量粉塵；

（3）電解車(chē)間回頭母線(xiàn)短路口缺乏維護和監測。

3.安全教育培訓不到位

（1）維修人員在維護檢修設備時(shí)，在未關(guān)閉設備能源開(kāi)關(guān)前進(jìn)入維修現場(chǎng)；

（2）維修人員未取得電工作業(yè)人員操作證，進(jìn)入帶電施工區域開(kāi)展施工作業(yè)。

五、事故性質(zhì)

????經(jīng)調查組認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故責任的認定以及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的相關(guān)規定，事故調查組在認真分析事故原因、性質(zhì)的基礎上，對相關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理意見(jiàn)：

（一）對事故企業(yè)有關(guān)責任人的處理建議

1.黎敏，男，阿壩鋁廠(chǎng)電解車(chē)間維修工。黎敏未取得電工作業(yè)人員操作證違章進(jìn)入帶電施工區域開(kāi)展施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，黎敏違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第五十七條、第五十八條的規定，在此次事故中負有直接責任，鑒于其已在此次事故中死亡，免予追究。

2.王昌洪，男，阿壩鋁廠(chǎng)電解車(chē)間維修班副班長(cháng)。王昌洪未取得電工作業(yè)人員操作證違章進(jìn)入帶電施工區域開(kāi)展施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，王昌洪違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第五十七條、第五十八條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規定，此事故為一般事故，經(jīng)調查不構成犯罪，建議由阿壩鋁廠(chǎng)依照有關(guān)規章制度對王昌洪給予批評教育，依照有關(guān)規章制度給予處分。

3.謝建軍，男，阿壩鋁廠(chǎng)電解車(chē)間維修副工段長(cháng)。謝建軍在發(fā)現異常后，未及時(shí)向上級管理人員匯報，安排未取得電工作業(yè)人員操作證人員進(jìn)入帶電施工區域開(kāi)展施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，謝建軍違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條、第五十九條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規定，此事故為一般事故，經(jīng)調查不構成犯罪，建議由阿壩鋁廠(chǎng)依照有關(guān)規章制度對謝建軍給予批評教育，依照有關(guān)規章制度給予處分。

4.李偉，男，阿壩鋁廠(chǎng)電解車(chē)間副主任。李偉對電解車(chē)間安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓教育不到位，對電解車(chē)間維修工作人員未取得電工作業(yè)人員操作證進(jìn)入帶電施工區域開(kāi)展施工作業(yè)行為失察，對事故的發(fā)生負有管理責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，此事故為一般事故，經(jīng)調查不構成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執法局對李偉暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規定作出行政處罰。

5.郝林，男，阿壩鋁廠(chǎng)安全環(huán)?？瓶崎L(cháng)。郝林對阿壩鋁廠(chǎng)安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓教育不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，此事故為一般事故，經(jīng)調查不構成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執法局對郝林作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規定作出行政處罰。

6.崔根群，男，阿壩鋁廠(chǎng)黨委書(shū)記、分管安全副廠(chǎng)長(cháng)。崔根群對安全環(huán)?？崎_(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓教育不到位行為失察，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，此事故為一般事故，經(jīng)調查不構成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執法局對崔根群作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規定作出行政處罰。

7.王慶烜，男，阿壩鋁廠(chǎng)分管生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)。王慶烜對電解車(chē)間安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓教育不到位行為失察，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，此事故為一般事故，經(jīng)調查不構成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執法局對王慶烜作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規定作出行政處罰。

8.許亨權，男，阿壩鋁廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，法定代表人，負責全廠(chǎng)一切事宜。許亨權督促、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，履行職責不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第一款第（一）（二）（三）（四）（五）項、第四十一條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項的規定，此事故為一般事故，經(jīng)調查不構成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執法局對許亨權進(jìn)行誡勉談話(huà)，按照相關(guān)法律規定作出行政處罰。

(二)對涉事企業(yè)的處理建議

阿壩鋁廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓教育不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第三十五條、第三十六條第二款、第四十一條第一款第二款、第四十四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款的規定，建議由汶川縣綜合行政執法局按照相關(guān)法律規定從重對阿壩鋁廠(chǎng)作出行政處罰。

????七、事故防范和整改措施

（一）牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，提高企業(yè)安全管理能力，加強安全考核，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制。

（二）強化風(fēng)險管控。要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險意識，建立健全風(fēng)險管控體系，認真辨識各作業(yè)場(chǎng)所、各個(gè)作業(yè)環(huán)節的安全風(fēng)險，并采取切實(shí)有效措施管控風(fēng)險。

（三）加強隱患排查。阿壩鋁廠(chǎng)應當建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。全面落實(shí)班、組長(cháng)的安全崗位職責，強化現場(chǎng)安全管理，加大現場(chǎng)監督檢查力度，嚴查“三違”行為。

（四）加強安全教育培訓。針對本次事故，組織全廠(chǎng)職工開(kāi)展一次事故反思教育，認真吸取事故教訓；認真分析全廠(chǎng)在安全教育培訓工作中存在的問(wèn)題和不足，采取切實(shí)有效措施開(kāi)展職工安全教育培訓，提高從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)、風(fēng)險辨識能力；加強安全文化建設，嚴厲打擊“三違”行為，營(yíng)造不敢違、不想違、不愿違的安全氛圍，牢固樹(shù)立“生命至上、安全第一”的思想。

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附件：1.阿壩鋁廠(chǎng)“8·9”事故調查組成員名單

2.鑒定組專(zhuān)家名單

3.相關(guān)法律條款? ? ? ? ?

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