2022年7月24日上午11時(shí)40分許，溫州森諾裝飾工程有限公司在龍港市信實(shí)莊稼醫院的二樓會(huì )議室進(jìn)行電器線(xiàn)路維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起一般觸電事故，造成一人死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失約15萬(wàn)元。

為查明事故原因，分清事故責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（浙江省人民政府令第310號）、《溫州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全事故調查處理工作有關(guān)事項的通知》（溫政發(fā)〔2013〕68號）的相關(guān)規定，受龍港市人民政府委托，龍港市應急管理局牽頭成立了由市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市群團工作部、市自然資源與規劃建設局、市農業(yè)農村局組成的溫州森諾裝飾工程有限公司“7.24”一般觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故進(jìn)行調查。

事故調查組堅持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、調閱資料和分析論證，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議。同時(shí)，針對事故暴露出的問(wèn)題，提出了防范整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1、溫州森諾裝飾工程有限公司

統一社會(huì )信用代碼：91330327065606345J(1/1)，類(lèi)型：有限責任公司(自然人獨資)，住所：浙江省溫州市龍港市廣電大廈5層A室，法定代表人：翁水根，注冊資本：壹佰萬(wàn)元整，成立日期；2013年04月02日，營(yíng)業(yè)期限：2013年04月02日至長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、園林工程設計與施工，景觀(guān)設計，展覽展示服務(wù),室內外裝潢及設計；建筑材料、家具、鋁合金門(mén)窗銷(xiāo)售(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

溫州森諾裝飾工程有限公司是龍港市信實(shí)莊稼醫院裝修業(yè)務(wù)的承接單位。

2、龍港市信實(shí)莊稼醫院

統一社會(huì )信用代碼：913303275943525394，類(lèi)型：個(gè)人獨資企業(yè)，住所：浙江省溫州市龍港市方南村240號，投資人：曾祥亮，成立日期：2012年03月06日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項目:農業(yè)機械銷(xiāo)售:農業(yè)生產(chǎn)托管服務(wù)；智能農業(yè)管理:農業(yè)專(zhuān)業(yè)及輔助性活動(dòng);政府采購代理服務(wù)；信息咨詢(xún)服務(wù)(不含許可類(lèi)信息咨詢(xún)服務(wù));農作物栽培服務(wù)；農業(yè)機械服務(wù)；水果種植；蔬菜種植；非主要農作物種子生產(chǎn)；農作物病蟲(chóng)害防治服務(wù)；谷物種植；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉讓、技術(shù)推廣；肥料銷(xiāo)售；農作物種子經(jīng)營(yíng)(僅限不再分裝的包裝種子)；從事科技培訓的營(yíng)利性民辦培訓機構(除面向中小學(xué)生開(kāi)展的學(xué)科類(lèi)、語(yǔ)言類(lèi)文化教育培訓)；塑料制品銷(xiāo)售(除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。許可項目：農藥批發(fā)；農藥零售；糧食收購(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以審批結果為準)。

該單位是龍港市信實(shí)莊稼醫院裝修業(yè)務(wù)的發(fā)包單位。

（二）事故死者基本情況

1、翁水根，男，漢族，1977年9月出生，住址：江西省樂(lè )平市樂(lè )港鎮甕家村7號，溫州森諾裝飾工程有限公司法定代表人，身份證號碼：3****************3。                 

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年7月24日上午，龍港市信實(shí)莊稼醫院開(kāi)始辦公樓整理打掃，為開(kāi)始營(yíng)業(yè)做準備。7月24日早上醫院實(shí)習生朱杰雄接到龍港市信實(shí)莊稼醫院負責人曾祥亮的通知，讓他來(lái)單位帶清潔工打掃衛生，于是朱杰雄就在上午7時(shí)許來(lái)到了單位，約在7時(shí)30分許，清潔工浦靈飛、劉英兩人到達朱杰雄龍港市信實(shí)莊稼醫院，朱杰雄先領(lǐng)二位清潔工到二樓打掃衛生，二樓一共7個(gè)房間，當時(shí)開(kāi)著(zhù)的有4個(gè)房間，分別是培訓室、會(huì )議室、直播室、院長(cháng)室，她們先打掃的是培訓室，然后開(kāi)始打掃會(huì )議室。剛開(kāi)始打掃會(huì )議室的時(shí)候，清潔工嫌熱，朱杰雄就將培訓教室、會(huì )議室、直播間、校長(cháng)辦公室的空調和電燈都打開(kāi)了。在打掃到上午8時(shí)許，培訓教室和會(huì )議室的電燈和空調突然全部滅了，清潔工過(guò)來(lái)和朱杰雄說(shuō)了這個(gè)情況，問(wèn)是不是跳閘了，朱杰雄就跑到一樓監控室（配電房）去查看。朱杰雄到一樓將監控室一打開(kāi)就聞到了電線(xiàn)燒焦的味道，朱杰雄就對著(zhù)電閘拍了個(gè)照片，并通過(guò)微信發(fā)給了曾祥亮（發(fā)送時(shí)間是7月24日上午8時(shí)16分），同時(shí)又打電話(huà)給告訴他，曾祥亮接到朱杰雄的電話(huà)告訴朱杰雄，說(shuō)可能是電線(xiàn)跳閘了，叫朱杰雄不要動(dòng)電閘，注意安全，他會(huì )叫電工過(guò)來(lái)修理的。之后曾祥亮就電話(huà)通知溫州森諾裝飾工程有限公司的業(yè)務(wù)聯(lián)系人郭必哨，郭必哨又電話(huà)通知溫州森諾裝飾工程有限公司的負責人翁水根。約在上午10時(shí)許，溫州森諾裝飾工程有限公司負責人翁水根獨自一人來(lái)到了龍港市信實(shí)莊稼醫院。

當時(shí)朱杰雄在二樓看清潔工打掃衛生，翁水根到二樓找到朱杰雄，朱杰雄看到他后就告訴翁水根說(shuō)培訓室、會(huì )議室燈和空調都沒(méi)電了，于是翁水根和朱杰雄一起到一樓監控室查看。到了監控室后，翁水根把一個(gè)因電器負荷過(guò)載而掉下來(lái)的電閘拉上去，并讓朱杰雄到二樓看一下有沒(méi)有通電，之后朱杰雄就上到二樓培訓教室和會(huì )議室查看，發(fā)現燈和空調還是沒(méi)有電，這時(shí)曾祥亮也上來(lái)看了一下，還是沒(méi)有通電。接著(zhù)翁水根就帶著(zhù)工具，到了一樓監控室檢查，然后說(shuō)有幾根電線(xiàn)燒掉了，是因為電器負荷功率太大了，然后他又到二樓看一下，就出去了。約過(guò)了半個(gè)小時(shí)，翁水根拿著(zhù)兩捆的電線(xiàn)和兩根白色的塑料管子回到了龍港市信實(shí)莊稼醫院，他將這些電線(xiàn)材料放在二樓會(huì )議室，然后叫朱杰雄把二樓其他幾個(gè)未開(kāi)空調和照明燈的房間里的燈和空調都打開(kāi)，叫朱杰雄在旁邊看著(zhù)，有需要時(shí)讓朱杰雄幫忙。于是朱杰雄就去院長(cháng)辦公室把其他房間的鑰匙拿出來(lái)，將其他幾個(gè)房間的門(mén)打開(kāi)，然后將空調和照明燈全部打開(kāi)，期間曾祥亮問(wèn)朱杰雄為什么要把其他幾個(gè)房間的空調和照明燈全部打開(kāi)，朱杰雄說(shuō)是翁水根叫他打開(kāi)的，然后朱杰雄又回到了會(huì )議室。

約在上午11時(shí)30分左右，翁水根拿著(zhù)電線(xiàn)在二樓會(huì )議室最里面安裝空調的地方開(kāi)始修理，并叫朱杰雄幫忙遞下東西。當時(shí)翁水根先爬上梯子將臺式空調上方的天花板打開(kāi)，朱杰雄看到翁水根當時(shí)先將電線(xiàn)換了一條，然后下來(lái)將梯子橫著(zhù)放到另外一側天花板，又爬上梯子將臺式空調上方的另外一側天花板打開(kāi)修理。這時(shí)朱杰雄獨自站在會(huì )議室中間，背對著(zhù)翁水根玩手機，沒(méi)有多久，就聽(tīng)到后面傳來(lái)叫聲，朱杰雄轉頭一看，發(fā)現翁水根雙手分別握住二根電線(xiàn)，雙手呈往上直伸的狀態(tài)（兩只手伸得筆直），朱杰雄當時(shí)嚇住了，沒(méi)有及時(shí)反應過(guò)來(lái)，也不知道怎么處置，感覺(jué)翁水根應該是觸電了，之后朱杰雄看到翁水根一下子就從梯子上摔下來(lái)了，面朝地上摔在梯子旁邊。然后朱杰雄才反應過(guò)來(lái)，跑出去叫曾祥亮，并喊著(zhù)“觸電了、觸電了”。曾祥亮聽(tīng)到朱杰雄的叫聲，就從直播間跑過(guò)來(lái)，朱杰雄也跟著(zhù)再進(jìn)入會(huì )議室，發(fā)現翁水根摔在地上，頭部已經(jīng)開(kāi)始流血了。這時(shí)曾祥亮先用會(huì )議室里的拖把把旁邊的梯子推開(kāi)，然后上前把翁水根翻過(guò)來(lái)，并給他做心肺復蘇。跟著(zhù)過(guò)來(lái)的曾祥亮妻子林海鷗馬上撥打了120電話(huà)，約過(guò)了10分鐘，120救護車(chē)到達事故現場(chǎng)，120救護人員馬上對翁水根開(kāi)展急救，然后曾祥亮、朱杰雄和120救護人員一起把翁水根抬上120救護車(chē)，接著(zhù)朱杰雄就和曾祥亮一起上了120救護車(chē)，把翁水根送到了錢(qián)庫醫院（蒼南縣第三人民醫院）搶救，約在7月24日下午2時(shí)許，錢(qián)庫醫院搶救醫生宣布翁水根搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援及處置情況      

1、事故應急救援及處置情況

在120救護車(chē)開(kāi)往錢(qián)庫醫院（蒼南縣第三人民醫院）的路上，曾祥亮撥打了110報警電話(huà)。龍港市公安局、龍港市應急局等相關(guān)部門(mén)在接到事故報告后，有關(guān)領(lǐng)導及相關(guān)工作人員迅速趕到事故現場(chǎng)，初步了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及人員傷亡和應急處置情況，控制事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)留有的相關(guān)證據予以妥善保護，為后續事故調查奠定基礎。

2、應急處置評估

經(jīng)評估，事故發(fā)生后，龍港市相關(guān)單位、事故相關(guān)人員立即開(kāi)展應急處置，處置過(guò)程未發(fā)生次生事故。龍港市相關(guān)部門(mén)接到事故報告后，立即派員趕到事故現場(chǎng)，應急響應迅速、事故應急處置到位，符合相關(guān)法律法規及事故處理工作規范的要求。

三、事故原因

（一）直接原因

翁水根個(gè)人安全意識、安全技能缺乏，未經(jīng)安全培訓教育合格取得企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)資格證書(shū)，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，同時(shí)未經(jīng)特種作業(yè)培訓教育合格，在未取得電工作業(yè)資格證書(shū)的情況下（附件一，特種作業(yè)查詢(xún)證明），從事電器線(xiàn)路作業(yè)。作業(yè)時(shí)未切斷電源，未佩戴電工作業(yè)安全防護用品，擅自一人站在梯子上修理電器線(xiàn)路，期間由于雙手不慎同時(shí)接觸帶電的電器線(xiàn)路，致使電流在雙手之間形成回路，造成觸電事故發(fā)生，導致死亡。

（二）間接原因

1、溫州森諾裝飾工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規的規定落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任：公司主要負責人翁水根未經(jīng)安全培訓教育合格取得企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)資格證書(shū)，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未建立并實(shí)施安全生產(chǎn)責任制；未建立并實(shí)施安全管理制度、安全操作規程；未按要求配備安全管理員；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；公司主要負責人翁水根違反特種作業(yè)安全管理規定，在未按要求取得特種作業(yè)資格證書(shū)的情況下從事電工作業(yè)，作業(yè)時(shí)未按要求佩戴勞動(dòng)防護用品；同時(shí)在涉及臨時(shí)用電作業(yè)等危險作業(yè)時(shí)，未按危險作業(yè)的安全管理規定安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。這是本次事故發(fā)生間接原因之一。

2、龍港市信實(shí)莊稼醫院安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)：未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規的規定對辦公樓裝修項目分包單位的安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審查，將辦公樓裝修項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的溫州森諾裝飾工程有限公司；在將辦公樓裝修項目發(fā)包給溫州森諾裝飾工程有限公司時(shí)，未與該公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，也未對溫州森諾裝飾工程有限公司在電器線(xiàn)路維修作業(yè)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未及時(shí)發(fā)現翁水根未取得特種作業(yè)資格證違規進(jìn)行電器線(xiàn)路修理作業(yè)。這也是本次事故發(fā)生的間接原因之一。

四、事故性質(zhì)

事故調查組認定，2022年7月24日，溫州森諾裝飾工程有限公司在龍港市信實(shí)莊稼醫院的二樓會(huì )議室進(jìn)行電器線(xiàn)路維修作業(yè)時(shí)發(fā)生的一般觸電事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故相關(guān)責任單位和人員的處理建議

（一）溫州森諾裝飾工程有限公司法定代表人翁水根安全防護意識缺失，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，進(jìn)行電工作業(yè)，對事故負有責任，鑒于其本人已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責任。

 (二)溫州森諾裝飾工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規的規定，對本次事故負有責任，鑒于該公司主要負責人翁水根在本次事故中已死亡且該公司唯一股東是翁水根（見(jiàn)附頁(yè)1：《溫州森諾裝飾工程有限公司章程》），該企業(yè)事實(shí)上已停止運營(yíng)，不再追究其相關(guān)責任。

（二）龍港市信實(shí)莊稼醫院，作為為該單位辦公樓裝修業(yè)務(wù)的發(fā)包單位，將辦公樓裝修項目務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的溫州森諾裝飾工程有限公司，對本次事故負有責任；同時(shí)未與承接單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，也未對溫州森諾裝飾工程有限公司在電器線(xiàn)路維修作業(yè)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，對本次事故負有責任，建議龍港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定對該公司和負責人曾祥亮予以處罰。

六、事故防范整改措施建議

（一） 溫州森諾裝飾工程有限公司要認真吸取本次事故的教訓，舉一反三，要認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規定的職責，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任：一是要建立、健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，落實(shí)安全生產(chǎn)責任；二是要按要求制定并落實(shí)安全管理制度和現場(chǎng)作業(yè)安全操作規程；三是組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；四是要按要求配備安全管理人員；五是對涉及特種作業(yè)的人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全教育培訓合格取得特種作業(yè)操作證后方可上崗；同時(shí)涉及危險作業(yè)時(shí)，必須安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行安全管理；六是按要求開(kāi)展安全風(fēng)險管控和隱患排查治理，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全。

（二）龍港市信實(shí)莊稼醫院要認真吸取本次事故的教訓，舉一反三，認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規定的職責，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。一是要嚴格按照要求，做好裝修業(yè)務(wù)等項目發(fā)包安全管理工作，對承包單位的安全資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審查，發(fā)包給符合安全資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的單位；二是將裝修業(yè)務(wù)等項目發(fā)包時(shí)，應當按要求與承接單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；三是要按要求對業(yè)務(wù)承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查；四是要組織、建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，按要求開(kāi)展安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理。

（三）龍港市農業(yè)農村局要認真吸取事故教訓，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認真履行職責，深入開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患，嚴防相關(guān)建設項目過(guò)程中的各類(lèi)事故發(fā)生。

（此頁(yè)無(wú)正文）

溫州森諾裝飾工程有限公司

  “7.24”一般觸電事故調查組

2022年11月21日