2022年10月22日12時(shí)06分,內蒙古銀宏能源開(kāi)發(fā)有限公司泊江海子礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)泊江海子礦）發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失315.5萬(wàn)元。2022年10月23日，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《加強礦山生產(chǎn)安全事故應急處置和調查處理工作若干規定》等法律法規的規定，國家礦山安全監察局內蒙古局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)內蒙古局）會(huì )同東勝區人民政府，組織鄂爾多斯市能源局，東勝區能源局、公安局、應急管理局、總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)依法成立事故調查組，開(kāi)展事故調查工作，并邀請東勝區紀委監委介入調查。事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，評估了應急處置工作，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施。泊江海子礦由淮河能源西部煤電集團有限責任公司負責管理，位于內蒙古自治區鄂爾多斯市東勝區泊江海子鎮境內，設計生產(chǎn)能力300萬(wàn)噸/年，2021年9月15日生產(chǎn)能力核增至600萬(wàn)噸/年，為正常生產(chǎn)煤礦。泊江海子礦證照齊全，均在有效期內。采礦許可證號：C1000002018121110147315，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國自然資源部，有效期至2048年12月7日；安全生產(chǎn)許可證號：（蒙）MK安許證字[2019KG058]，有效期至2024年12月8日；礦長(cháng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：132627198111275016，有效期至2024年8月5日。煤礦采用立井開(kāi)拓方式，布置主立井、副立井和回風(fēng)立井3條井筒。煤礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等?，F開(kāi)采一水平，布置1個(gè)綜采工作面、1個(gè)備采工作面（正在安裝）、4個(gè)掘進(jìn)工作面。采用綜合機械化開(kāi)采工藝，全部垮落法管理頂板。副立井內敷設排水管路、應急排水管路、壓風(fēng)管路、動(dòng)力電纜和信號電纜等，裝備雙車(chē)雙層寬、窄罐籠和交通罐各1套。寬、窄罐籠提升系統采用一對雙層雙車(chē)罐籠（一寬一窄），擔負全礦井人員、設備、材料、矸石的升降任務(wù)，交通罐主要用于零散人員運輸。泊江海子礦設有礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)、總工程師各1人，配備了6名副總工程師，均取得了《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。下設辦公室、調度所、安全監察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電工程管理部等10個(gè)機關(guān)部門(mén)，綜采隊、綜掘工區、修護工區、絞車(chē)隊等12個(gè)基層單位。事故發(fā)生在副井口東南側窄罐籠地下檢修平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)檢修平臺），該檢修平臺為地下有限空間，內部為長(cháng)1630mm、寬1076mm、深1700mm，入口處設有扶梯，人員通過(guò)扶梯進(jìn)出。內設有各類(lèi)傳感器、線(xiàn)路和阻車(chē)器。阻車(chē)器為煤礦“五小”創(chuàng )新設備，由一個(gè)液壓油缸、一根橫梁和兩個(gè)阻車(chē)立柱組成，液壓油缸伸縮帶動(dòng)橫梁升降實(shí)現阻車(chē)立柱升降，橫梁和阻車(chē)立柱最大行程為600mm。副井窄罐籠裝車(chē)時(shí)，信號工通過(guò)副井提升機房?jì)炔佘?chē)系統控制臺操作安全門(mén)、搖臺、阻車(chē)器，控制臺操作后，阻車(chē)器升起時(shí)間為1.8秒。主、副井檢修時(shí)間為11時(shí)至15時(shí)。事故發(fā)生時(shí)檢修維護人員正在檢修平臺檢修設備。{C}{C}二、{C}{C}政府部門(mén)監管情況泊江海子礦日常安全監管工作由東勝區能源局綜合行政執法大隊五中隊負責。2022年以來(lái)，共檢查泊江海子礦11次，查出安全隱患問(wèn)題110條，已全部整改到位。三、事故發(fā)生、搶救及報告經(jīng)過(guò)（一）事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)2022年10月22日11時(shí)許，絞車(chē)隊電工檢修班班長(cháng)張君、技術(shù)員武鵬飛和電工王偉慶開(kāi)始檢修主、副井提升系統。11時(shí)30分許，調度所先后接到膠輪車(chē)隊和綜采隊電話(huà)匯報地面有8車(chē)材料急需入井。調度所臺長(cháng)劉慶虎打電話(huà)與信號工李平溝通確認后，安排李平開(kāi)始運料。11時(shí)55分，武鵬飛按照張君安排進(jìn)入檢修平臺，王偉慶在入口處負責警戒，張君在罐籠頂部檢修副井口開(kāi)關(guān)設備。12時(shí)2分，李平到檢修平臺入口處告知正進(jìn)入檢修平臺的張君需要啟動(dòng)罐籠運送材料，同時(shí)看到武鵬飛在檢修平臺內。張君回復李平可以啟動(dòng)，然后進(jìn)入檢修平臺開(kāi)始檢修搖臺設備。此時(shí)，武鵬飛開(kāi)始察看阻車(chē)器完好情況（檢修平臺升降阻車(chē)器旁未設置防護欄）。12時(shí)4分，李平回到副井提升機房依次升起罐籠安全門(mén)、落下?lián)u臺、降下阻車(chē)器，車(chē)輛進(jìn)入罐籠后，又依次進(jìn)行落安全門(mén)、升起搖臺操作。12時(shí)6分升阻車(chē)器，發(fā)現阻車(chē)器不到位，李平從信號室出去觀(guān)察阻車(chē)器情況，同時(shí)聽(tīng)到張君呼喊“武鵬飛被阻車(chē)器夾住了，快落阻車(chē)器”，李平立刻跑回信號室落下阻車(chē)器并聯(lián)系井口附近人員救援，隨后進(jìn)入檢修平臺和張君救援武鵬飛。12時(shí)15分，張君、李平在王偉慶協(xié)助下將武鵬飛抬到地面。12時(shí)41分，礦救護車(chē)將武鵬飛送往醫院，2022年10月23日1時(shí)30分，武鵬飛搶救無(wú)效死亡。至此事故救援工作結束。2022年10月22日12時(shí)6分，信號工李平向絞車(chē)隊隊長(cháng)鄭勇報告事故情況。12時(shí)12分，鄭勇向礦調度所匯報副井口有檢修人員受傷并要求派車(chē)救援。12時(shí)24分，礦調度員王少飛向礦長(cháng)楊春鶴報告。12時(shí)57分，礦調度員向東勝區能源局報告。13時(shí)2分，楊春鶴向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處電話(huà)報告。 13時(shí)13分，楊春鶴向國家礦山安全監察局內蒙古局統計中心報告。事故發(fā)生后，泊江海子礦事故現場(chǎng)人員進(jìn)行了先期處置，并立即報告了事故情況，煤礦礦長(cháng)接到事故報告后啟動(dòng)了應急救援預案，通知礦山救護隊開(kāi)展事故救援，成立了應急指揮部，按照分工開(kāi)展應急處置工作，采取措施組織搶救，在規定時(shí)限內向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處報告了事故情況，積極處置遇難人員的善后事宜。（二）政府部門(mén)應急處置責任落實(shí)情況鄂爾多斯市東勝區能源局接到事故報告后，立即向東勝區委、政府、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處報告事故基本情況，并啟動(dòng)了生產(chǎn)安全事故應急救援預案，組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員趕赴現場(chǎng)開(kāi)展應急處置工作，核實(shí)了事故傷亡人數等有關(guān)情況，對泊江海子礦采取停產(chǎn)整頓措施。安排專(zhuān)人負責后續事故信息的接收、流轉與報送工作。積極配合國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處、應急管理局、總工會(huì )、公安分局等相關(guān)職能部門(mén)調查泊江海子礦事故發(fā)生原因，指導泊江海子礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。從事故應急處置總體情況看，這起事故現場(chǎng)人員先期處置及時(shí)，泊江海子礦和東勝區人民政府應急救援預案啟動(dòng)迅速，泊江海子礦應急指揮部運行順暢，善后處理工作得當。煤礦違反規定在檢修期間提升物料，在未確認安全的情況下升起阻車(chē)器，造成正在檢修平臺內察看阻車(chē)器的絞車(chē)隊技術(shù)員武鵬飛頭部被升起的阻車(chē)器橫梁擠壓在檢修平臺頂部，導致事故發(fā)生。1.機電技術(shù)管理存在漏洞。泊江海子礦副井檢修制度和安全技術(shù)措施中缺少檢修期間提升系統嚴禁運行的有關(guān)規定；未嚴格執行淮南礦業(yè)集團有限責任公司《提升人員系統安全動(dòng)態(tài)監管考核辦法》中副井檢修有關(guān)規定。2.安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。泊江海子礦未辨識出阻車(chē)器動(dòng)作機構存在擠傷人員風(fēng)險，未設置防護設施；安全管理人員在檢查過(guò)程中也未發(fā)現和消除隱患。3.安全教育培訓效果差。泊江海子礦對職工的安全教育培訓不到位，作業(yè)人員安全意識差，對作業(yè)地點(diǎn)存在的風(fēng)險辨識不清，思想麻痹、違章作業(yè)。經(jīng)事故調查組認定，這起事故的事故類(lèi)型為機電事故、事故等級為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。（一）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議1.張君，中共黨員，事故當班班長(cháng)。在檢修維護人員進(jìn)入檢修平臺作業(yè)時(shí)違規同意信號工在副井窄罐籠裝車(chē)運料。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規章制度給予處分。2.李平，群眾，絞車(chē)隊信號工、機工班副班長(cháng)。在檢修維護人員進(jìn)入檢修平臺作業(yè)時(shí)，違規裝車(chē)并升起阻車(chē)器。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條①的規定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條②的規定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規章制度給予處分。3.王偉慶，中共黨員，當班電工。其他兩人進(jìn)入檢修平臺后負責現場(chǎng)監護，未盡到現場(chǎng)監護責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條①的規定，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條②的規定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規章制度給予處分。4.鄭勇，中共黨員，該礦絞車(chē)隊隊長(cháng)，負責絞車(chē)隊全面工作。在實(shí)際履行職責中，對提升系統檢修制度和日常檢修安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，對隊內職工安全教育培訓不到位，未有效消除事故隱患和制止違章作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項、第（五）項、第（六）項的規定，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，建議吊銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣玖萬(wàn)玖仟玖佰壹拾叁元整（￥99,913.00）。5.鄧洪斌，中共黨員，該礦機電管理部部長(cháng)，協(xié)助機電副礦長(cháng)負責煤礦機電管理工作。實(shí)際履行職責中，在煤礦副井提升系統安全風(fēng)險源辨識、管控和隱患排查治理工作中存在漏洞。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項③、第（五）項④的規定，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項⑥的規定，建議給予記過(guò)處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑦的規定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣柒萬(wàn)肆仟肆佰玖拾叁元整（￥74,493.00）。6.王志強，中共黨員，機電副礦長(cháng)，負責煤礦機電運輸管理工作。未嚴格履行安全風(fēng)險管控職責，未貫徹執行淮南礦業(yè)集團有限責任公司《提升人員系統安全動(dòng)態(tài)監管考核辦法》中有關(guān)規定，對副井提升系統存在的安全隱患失察。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項③、第（五）項④、第（六）項⑤的規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項⑥的規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑦的規定，建議吊銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾伍萬(wàn)伍仟柒佰陸拾貳元整（￥155,762.00）。7.楊春鶴，中共黨員，礦長(cháng)，負責煤礦行政全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。在實(shí)際履行職責中，落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制、督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未有效治理違章作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（五）項的規定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項⑥的規定，建議給予降級處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定，建議處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣壹拾陸萬(wàn)零叁佰陸拾叁元整（￥160,363.00）。1.泊江海子礦重生產(chǎn)、輕安全，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，提升系統安全管理制度和安全措施存在漏洞，設備投入使用管理存在漏洞，安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不嚴格、不深入，對作業(yè)人員安全培訓教育不到位，對事故發(fā)生負有責任。事故發(fā)生在黨的二十次閉幕當天，影響惡劣，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬(wàn)元整（￥1,000,000.00）。２.泊江海子礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法（試行）》第十一條第（二）項的規定，建議自2022年10月22日起，將泊江海子礦安全生產(chǎn)標準化管理體系等級由一級降為三級。（一）泊江海子礦要吸取事故教訓，深入開(kāi)展隱患排查。對事故暴露出的問(wèn)題進(jìn)行全面反思和整改，組織開(kāi)展全系統、各環(huán)節隱患大排查，重點(diǎn)對提升運輸系統開(kāi)展專(zhuān)項風(fēng)險辨識和隱患排查。全面查找思想認識、現場(chǎng)管理、技術(shù)措施、培訓教育等方面的問(wèn)題和不足。停產(chǎn)整改和隱患排查工作由淮河能源西部煤電集團公司監督實(shí)施，確保達到整改效果。（二）泊江海子礦要強化機電技術(shù)管理，完善安全措施。進(jìn)一步完善技術(shù)創(chuàng )新機制，新設備、新工藝組織評審時(shí)必須由設計、使用、技術(shù)、安全等部門(mén)進(jìn)行充分安全論證并嚴格審核把關(guān)。正式投入使用前必須設置試運期，由參加審核的部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)門(mén)危險源辨識并制定防范措施。全面落實(shí)上級機電運輸安全管理規定，針對性制定并完善提升系統檢修、材料入井調度、交叉作業(yè)、有限空間作業(yè)等安全管理制度和安全措施，強化監督檢查，消除管理盲區。（三）泊江海子礦要加強安全培訓教育，嚴肅整治違章行為。進(jìn)一步加強礦級、區隊級管理人員和班組長(cháng)、調度員崗位安全培訓教育?？茖W(xué)制定培訓教育方案，從提高從業(yè)人員遵章守紀意識、提升崗位操作技能和應知應會(huì )水平等方面開(kāi)展針對性培訓教育，切實(shí)提高從業(yè)人員自?；ケＲ庾R和安全防范能力。制定和完善作業(yè)規程、安全技術(shù)措施等貫徹執行制度，嚴格監督執行。進(jìn)一步完善違章行為查處機制，加大視頻查處違章行為力度，消除違章行為。（四）泊江海子礦要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。健全和細化各級各崗位安全生產(chǎn)責任制。完善崗位操作規程，嚴格開(kāi)展標準化操作考核。牢固樹(shù)立安全第一的思想，盡量避免交叉作業(yè)，保證設備檢查維修時(shí)間，生產(chǎn)作業(yè)不能隨意擠占隱患排查治理時(shí)間，加強現場(chǎng)作業(yè)協(xié)調管理。（五）淮河能源西部煤電集團有限責任公司要嚴格落實(shí)安全包保工作機制，強化業(yè)務(wù)保安作用。必須嚴格按照要求，明確各煤礦駐礦包保工作組工作內容和工作職責。包保組必須認真分析包保煤礦安全風(fēng)險現狀，明確監督檢查重點(diǎn)，嚴格開(kāi)展監督檢查。內蒙古銀宏能源開(kāi)發(fā)有限公司泊江海子礦
