2020年7月27日，廣東某電廠(chǎng)在進(jìn)行#2機組潤滑油間及給水泵區域消防水管改造項目過(guò)程中發(fā)生1名外包單位（東莞某建設有限公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“外包單位”）施工作業(yè)人員從約2米高處跌落。

一、事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò) 

2020年7月27日9:36，外包單位工作負責人陳×持“#2機潤滑油間及給水泵區域消防水管改造”熱機工作票（工作票編號RC001442）進(jìn)行#2機潤滑油泵房消防水改造施工作業(yè)，工作負責人陳×把人字梯當作直梯斜靠在2A冷油器上使用，當陳×爬上梯子約2米高度時(shí)（梯子高度3.5米），梯子滑倒，陳×從梯子上墜地。

二、初步原因分析

（一）事件直接原因

陳×高處作業(yè)時(shí)違規把人字梯當直梯使用，直接斜靠在設備上，并且在沒(méi)有工作監護和做好防止梯子滑倒措施的情況下，登梯過(guò)程梯子滑倒從而墜地。

（二）事件間接原因

1.工作票安全措施未有效落實(shí)。工作負責人、項目負責人履職不到位，對工作票安全措施中“做好防止高空墜落/高空落物的安全措施（檢修自理）”描述不具體，不具備操作性，也未有效落實(shí)；“安健環(huán)技術(shù)交底”中“高處作業(yè)”對應的“防范措施”未列明具體措施，工作安全風(fēng)險分析流于形式。

2.外包單位工作負責人在有墜落風(fēng)險時(shí)進(jìn)行高處作業(yè)，違反《發(fā)電廠(chǎng)工作票技術(shù)規范》“8.7.2 只有在安全措施可靠、工作人員集中在一個(gè)地點(diǎn)、不會(huì )誤碰帶電部分或墜落時(shí)，工作負責人方可參加工作”的規定。

3.廣東某電廠(chǎng)項目負責人監管不到位，對作業(yè)人員違規違章行為未能及時(shí)制止。

三、暴露問(wèn)題

1.外包單位安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，班前班后會(huì )、班組安全活動(dòng)、安全教育培訓流于形式，安全意識淡薄、安全技能不足，未嚴格執行安全生產(chǎn)規程制度，安全生產(chǎn)管理履責能力不足。

2.廣東某電廠(chǎng)未認真落實(shí)《關(guān)于加強高空作業(yè)安全管理工作的通知》、《轉發(fā)省安委辦關(guān)于加強高處作業(yè)和有限空間作業(yè)風(fēng)險管控的通知》等文件要求，未對照實(shí)施高處作業(yè)“五個(gè)必須”規定和其他有關(guān)管控措施。

3.廣東某電廠(chǎng)未嚴格落實(shí)近期火電板塊安全通報中加強承包商安全管理的工作要求，對長(cháng)期承包商隊伍納入部門(mén)班組統一管理的力度不夠，對承包商安全教育培訓、班前班后會(huì )、班組安全活動(dòng)等安全管理工作的督促和指導不足。