2022年9月23日5時(shí)21分，中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金烽寸草塔煤礦）發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失248.06萬(wàn)元。

2022年9月24日，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《加強礦山生產(chǎn)安全事故應急處置和調查處理工作若干規定》等有關(guān)規定，國家礦山安全監察局內蒙古局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)內蒙古局）會(huì )同鄂爾多斯市人民政府，組織鄂爾多斯市能源局、應急管理局、總工會(huì )，伊金霍洛旗公安局，成立中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦“9·23”運輸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作，并邀請鄂爾多斯市紀委監委介入調查。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調取視頻、詢(xún)問(wèn)調查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故性質(zhì)，認定了事故責任，評估了應急處置工作，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）煤礦基本情況

金烽寸草塔煤礦隸屬于中國神華能源股份有限公司，由國能神東煤炭集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)神東公司）負責管理，位于內蒙古自治區鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮境內，為正常生產(chǎn)煤礦，設計生產(chǎn)能力270萬(wàn)噸/年，2018年1月核定生產(chǎn)能力450萬(wàn)噸/年。低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，煤層自燃傾向性為Ⅰ類(lèi)容易自燃?？刹擅簩蛹熬植靠刹擅簩庸?0層，剩余可采儲量1.55億噸，服務(wù)年限25年，開(kāi)拓方式為平硐+斜井聯(lián)合開(kāi)拓，通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式，采煤工藝為綜合機械化開(kāi)采，一次采全高，全部垮落法管理頂板。礦井設計4個(gè)水平開(kāi)采，一水平劃分為兩個(gè)盤(pán)區，分別是22煤盤(pán)區，開(kāi)采22煤層；12煤盤(pán)區，開(kāi)采11煤、12上煤、12煤。12煤傾角1-3°，煤厚0.8-2.8米，12上煤傾角1-3°，煤厚0.8-2.6米，兩層煤層間距平均12.72米。事故發(fā)生時(shí)煤礦共有1采3掘組織生產(chǎn)，分別是22122綜采工作面、12煤盤(pán)區水泵房掘進(jìn)工作面、12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面、31110主輔回撤通道掘進(jìn)工作面。

金烽寸草塔煤礦證照齊全，均在有效期內。營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91150000710923934F，營(yíng)業(yè)期限：1997年2月21日至長(cháng)期；采礦許可證證號：C1000002011031120109648，有效期2011年3月22日至2025年12月23日；安全生產(chǎn)許可證編號：（蒙）MK安許證字〔2013〕KG004，有效期：2022年7月8日至2025年7月8日；礦長(cháng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：612722197907244876，有效期：2022年1月13日至2025年1月12日。

（二）煤礦安全生產(chǎn)管理機構設置情況

金烽寸草塔煤礦配備了礦長(cháng)、總工程師，分管生產(chǎn)、機電、掘進(jìn)、安全的副礦長(cháng)和具體負責掘進(jìn)、技術(shù)、生產(chǎn)、機電、通風(fēng)的副總工程師；設有調度指揮中心、安全監察管理辦公室、生產(chǎn)管理辦公室等8個(gè)職能科室；設有綜采隊、掘錨一、二、三隊和綜掘二隊5個(gè)生產(chǎn)區隊,8個(gè)生產(chǎn)輔助隊。相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)過(guò)安全教育培訓并取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

（三）事故發(fā)生地基本情況

事故發(fā)生在12煤盤(pán)區12上煤回風(fēng)上山，該巷道連接12煤回風(fēng)大巷和12上煤運輸順槽。截至事故發(fā)生時(shí)，12煤輔運大巷Ⅰ段（685m）、Ⅱ段（381m），12煤主運大巷Ⅰ段（921m）、Ⅱ段（348m），12煤回風(fēng)大巷（627m）已掘進(jìn)完畢。12煤盤(pán)區水倉掘進(jìn)工作面正在掘進(jìn)，利用早班檢修期間進(jìn)行12煤輔運大巷Ⅱ段與12煤回風(fēng)大巷交叉處打錨索、吊掛皮帶施工。12煤回風(fēng)大巷二部皮帶機尾延伸工程未完成，從12煤回風(fēng)大巷末端安裝一部皮帶至12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面的工程尚未施工。

12煤盤(pán)區掘進(jìn)時(shí)運輸煤矸系統設計是由掘進(jìn)工作面經(jīng)12煤輔運大巷Ⅱ段到回風(fēng)大巷皮帶運至地面，12上煤回風(fēng)上山和12上煤運輸順槽掘進(jìn)工作面運輸系統為：工作面到回風(fēng)大巷皮帶運至地面。

2022年8月11日，礦技術(shù)副總工程師盧成飛主持《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》審查會(huì )議，生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)、掘進(jìn)副礦長(cháng)、掘進(jìn)副總、生產(chǎn)副總、機電副總、通風(fēng)副總及各部室負責人參加會(huì )議。會(huì )議審議決定，12上煤工作面順槽工程和回風(fēng)上山掘進(jìn)工程分兩個(gè)階段進(jìn)行施工：第一階段為12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工程，綜掘二隊負責施工；第二階段為12上煤工作面運輸順槽掘進(jìn)工程，掘錨一隊接替綜掘二隊負責施工，待12上煤回風(fēng)上山巷道施工完畢后開(kāi)工。第一階段施工的12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面由12煤層穿層到12上煤層，坡度3度。12上煤回風(fēng)上山開(kāi)工前，尚形不成掘進(jìn)期間正規運輸系統，煤矸運輸采用防爆無(wú)軌膠輪車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工程車(chē)）運輸的臨時(shí)運輸系統。為形成臨時(shí)運輸系統，12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工程先由主運大巷Ⅱ段開(kāi)口掘進(jìn)1聯(lián)巷，然后掘進(jìn)12煤回風(fēng)繞道，再由1聯(lián)巷下口反向掘進(jìn)上山。第一階段工程總量185.45m，12上煤回風(fēng)上山設計為寬5.6米、高4.4米的矩形巷道。采用綜掘機及配套設備施工，采用“錨桿+錨索+鋼筋網(wǎng)片”聯(lián)合支護方式。采用“三八”作業(yè)制，中、夜班掘進(jìn)，早班檢修。掘進(jìn)班定編3人，每班1個(gè)循環(huán)，進(jìn)度4米，車(chē)隊派2名司機及2臺工程車(chē)負責煤矸外運，檢修班定編8人，主要進(jìn)行檢修綜掘機、兩臂錨桿機，支護幫網(wǎng)，接水管、風(fēng)筒等工作。會(huì )議研究了臨時(shí)運輸系統的安全技術(shù)管理措施。

12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面實(shí)際采用的運輸煤矸系統為：12上煤回風(fēng)上山→1聯(lián)巷下段→12煤主運大巷Ⅱ段→1聯(lián)巷上段→12煤輔運大巷Ⅱ段→12煤回風(fēng)大巷→移動(dòng)式刮板轉載機→12煤回風(fēng)大巷膠帶機→主斜井檢修通道膠帶機運出。采用工程車(chē)，150米的運行線(xiàn)路上由5處拐彎、4個(gè)岔口，需要設6道警戒柵欄，柵欄全部上鎖管理。12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面通風(fēng)系統：由安設在主斜井檢修通道內的局部通風(fēng)機供風(fēng)，布置φ800mm風(fēng)筒經(jīng)過(guò)12煤回風(fēng)大巷到12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面，風(fēng)量482m3/min。乏風(fēng)由12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面→1聯(lián)巷下段→12煤主運大巷Ⅱ段→1聯(lián)巷上段→12煤輔運大巷Ⅱ段→12煤回風(fēng)大巷→地面。

因正規運輸系統未形成，臨時(shí)運輸系統使用工程車(chē)運輸能力小，掘進(jìn)每米需0.33臺班，需要多臺工程車(chē)作業(yè)，且存在駕駛員視覺(jué)盲區，增加的許多臨時(shí)安全設施與后路施工作業(yè)和輔助運輸等相互影響大，需要交叉作業(yè)，現場(chǎng)安全風(fēng)險加大，隱患增加。針對上述問(wèn)題制定了安全措施，要求司機在工作中必須注意力集中，開(kāi)機前必須看清四周情況并發(fā)出警報，確保車(chē)身周?chē)?m范圍內無(wú)人；嚴禁突然啟動(dòng)，防止發(fā)生傷人事故；車(chē)輛運行至距交叉口5m時(shí)，司機停車(chē)查看是否有車(chē)輛通過(guò)，確認無(wú)車(chē)后，鳴笛三聲，及時(shí)通過(guò)路口；在車(chē)輛運行區域所有入口處設置柵欄封閉上鎖，跟班隊長(cháng)負責人員進(jìn)出作業(yè)區域的管理工作；所有人員進(jìn)入車(chē)輛運行區域，以燈光或喊話(huà)等形式與車(chē)輛司機取得聯(lián)系，停機熄火后，人員方可進(jìn)出生產(chǎn)區域；外來(lái)人員（包括安全檢查工）必須由跟班隊長(cháng)引領(lǐng)、陪同下，方可進(jìn)入工作面等規定。上述安全管理措施操作性差、漏洞多，實(shí)現“行人不行車(chē)，行車(chē)不行人”難度大，運輸系統不穩定、不可靠、不安全。

2022年8月25日，第一階段工程開(kāi)始施工，計劃9月30日竣工，事故發(fā)生時(shí)已施工150.4米。事故發(fā)生在距工作面迎頭33.4米處，此處巷道寬5.6米、高3.5米，巷道左幫安設了一個(gè)長(cháng)3米、寬0.8米、高1.5米的智能化集控箱，事故發(fā)生時(shí)1聯(lián)巷外側抹角處停放一臺長(cháng)5.9米、寬1.4米、高2.6米兩臂錨桿機。事故車(chē)輛為礦用防爆柴油機無(wú)軌膠輪車(chē)，用于井下煤矸運輸，編號為G3581#，型號為WCJ5E（A），出廠(chǎng)日期2020年3月，2022年3月18日由中檢集團公信安全科技有限公司檢測并出具了安全檢測檢驗報告，檢驗結論為合格。事故當班司機趙偉，經(jīng)神華神東培訓中心培訓，于2022年7月8日取得煤礦企業(yè)其他從業(yè)人員安全培訓合格證明，崗位為防爆膠輪車(chē)司機，證件號為：150205198212131339。

二、煤礦安全監管部門(mén)履職情況

鄂爾多斯市能源局管理綜合行政執法支隊執法一大隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)執法一大隊）負責金烽寸草塔煤礦日常安全生產(chǎn)監督管理工作。2022年以來(lái)，執法一大隊按照年度監督檢查計劃，共計檢查金烽寸草塔煤礦13次，累計查出問(wèn)題隱患23項，實(shí)施行政處罰1次，罰款7萬(wàn)元。經(jīng)執法一大隊復查，查出的相關(guān)問(wèn)題隱患已全部按要求整改完畢。

三、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年9月22日23時(shí)，綜掘二隊值班技術(shù)員畢海林組織綜掘二隊夜班班前會(huì )，參會(huì )人員有隊長(cháng)張立濤，技術(shù)員張新東（當班跟班隊領(lǐng)導），班長(cháng)兼綜掘機司機賈亞?wèn)|，支護工張文斌、武建雄。畢海林傳達了煤礦調度會(huì )會(huì )議精神，通報了中班生產(chǎn)進(jìn)度。張立濤強調了頂板支護、工程質(zhì)量、登高作業(yè)等安全注意事項，安排張新東、賈亞?wèn)|、張文斌、武建雄4人入井作業(yè)，完成上一個(gè)班遺留的支護工作后，掘進(jìn)1個(gè)循環(huán)，進(jìn)度4米。張新東全面負責當班生產(chǎn)組織、設備運行、安全管理、工程車(chē)協(xié)調等工作，賈亞?wèn)|具體負責現場(chǎng)施工作業(yè)的組織和安全管理工作。張新東安排當班正常組織掘進(jìn)作業(yè)，強調了12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)區域及車(chē)輛運行安全注意事項。按有關(guān)規定夜班工程車(chē)司機高樹(shù)平、趙偉在車(chē)隊點(diǎn)名后到綜掘二隊參加班前會(huì )，但高樹(shù)平、趙偉未參加綜掘二隊班前會(huì )。

2022年9月23日0時(shí)28分，張新東、賈亞?wèn)|、張文斌、武建雄到達12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面接班后，張新東安排張文斌、武建雄對中班頂板未支護區域進(jìn)行支護。1時(shí)56分，支護完畢后，張新東指揮將兩臂錨桿機退出工作面，就近停放在1聯(lián)巷外側抹角處后，將綜掘機調至工作面迎頭。賈亞?wèn)|留在工作面迎頭準備開(kāi)機作業(yè)，張新東、張文斌到12煤輔運大巷Ⅱ段入口處設置的警戒柵欄外，武建雄到12煤回風(fēng)大巷上煤點(diǎn)處，準備開(kāi)啟移動(dòng)式刮板轉載機。2時(shí)03分，張新東電話(huà)通知工程車(chē)司機高樹(shù)平，工作面已具備開(kāi)機出渣條件，要求2臺工程車(chē)入井。2時(shí)27分，司機高樹(shù)平、趙偉分別駕駛G3580#、G3581#工程車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)0#、1#工程車(chē)）到達工作面，開(kāi)始運輸作業(yè)。

5時(shí)10分，0#工程車(chē)在綜掘機后面由于故障熄火，高樹(shù)平下車(chē)處理故障，張文斌和賈亞?wèn)|相繼趕到0#工程車(chē)處，協(xié)助高樹(shù)平給0#工程車(chē)加水。5時(shí)15分，張新東進(jìn)入工作面查看現場(chǎng)作業(yè)情況及0#工程車(chē)故障處理情況。5時(shí)19分，0#工程車(chē)故障處理完畢，張新東安排張文斌到警戒柵欄外，安排賈亞?wèn)|啟動(dòng)綜掘機開(kāi)始作業(yè)，張新東未離開(kāi)生產(chǎn)作業(yè)區域，在1聯(lián)巷下口附近指揮綜掘機和工程車(chē)作業(yè)。賈亞?wèn)|操作綜掘機給0#工程車(chē)裝車(chē)時(shí)，趙偉駕駛1#工程車(chē)停在1聯(lián)巷后方巷道等待裝車(chē)。5時(shí)20分，0#工程車(chē)裝完車(chē)后，高樹(shù)平鳴笛駛出工作面，此時(shí)1#工程車(chē)停在智能化集控箱旁，張新東在集控箱前方約3米處。5時(shí)21分，趙偉駕駛1#工程車(chē)向迎頭方向倒車(chē)，期間調整車(chē)輛時(shí)向右打了一點(diǎn)方向，行駛約6米后，趙偉發(fā)現張新東倒在集控箱旁，立即停車(chē)并大聲呼喊賈亞?wèn)|過(guò)來(lái)。

（二）事故救援情況

賈亞?wèn)|聽(tīng)到趙偉呼喊后，立即趕到事故地點(diǎn)，發(fā)現張新東已經(jīng)昏迷，處于無(wú)意識狀態(tài)，賈亞?wèn)|檢查了張新東頸部和手腕處的動(dòng)脈都有脈搏，張新東還有呼吸。5時(shí)24分，賈亞?wèn)|向礦調度指揮中心報告張新東可能被工程車(chē)軋到，傷情嚴重，要求立即組織救援。

接到事故報告后，礦長(cháng)喬振峰立即啟動(dòng)應急救援預案，安排機動(dòng)班司機駕駛救援指揮車(chē)入井接傷員，通知布爾臺礦山救護中隊開(kāi)展事故救援，通知應急指揮部其他成員趕到礦調度室，按照分工開(kāi)展傷員搶救、現場(chǎng)保護、現場(chǎng)勘查、事故報告、善后處理等應急處置工作。

賈亞?wèn)|報告后，與后續趕到的張文斌、武建雄等人用急救擔架將張新東抬到12煤輔運大巷Ⅰ段與Ⅱ段之間拐彎處，由救援指揮車(chē)運送升井。5時(shí)50分，救援指揮車(chē)升井，由120救護車(chē)將張新東送往伊金霍洛旗人民醫院。6時(shí)26分，張新東在送往醫院途中經(jīng)搶救無(wú)效死亡。至此事故救援結束。

（三）事故報告情況

9月23日5時(shí)24分，當班班長(cháng)兼綜掘機司機賈亞?wèn)|在事故現場(chǎng)向礦調度指揮中心調度員張軍報告。9月23日5時(shí)28分，張軍向礦長(cháng)喬振峰報告。9月23日6時(shí)8分，喬振峰安排礦調度指揮中心調度員劉鵬飛向鄂爾多斯市能源局報告。9月23日6時(shí)18分，喬振峰向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法二處報告，內蒙古局監察執法二處隨即向內蒙古局統計中心調度室報告。

四、事故應急處置評估

（一）煤礦應急處置責任落實(shí)情況

事故發(fā)生后，事故現場(chǎng)人員進(jìn)行了先期處置，并立即報告了事故情況，礦長(cháng)接到事故報告后迅速啟動(dòng)了應急救援預案，通知礦山救護隊開(kāi)展事故救援，成立了應急指揮部，按照分工開(kāi)展應急處置工作，采取措施組織搶救，安排專(zhuān)人保護事故現場(chǎng)，在規定時(shí)限內向鄂爾多斯市能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法二處如實(shí)報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。  

（二）政府部門(mén)應急處置責任落實(shí)情況

鄂爾多斯市能源局接到事故報告后，隨即向鄂爾多斯市人民政府報告，并立即啟動(dòng)了生產(chǎn)安全事故應急救援預案，組織應急管理局、總工會(huì )，伊金霍洛旗公安局等相關(guān)職能部門(mén)趕到金烽寸草塔煤礦，開(kāi)展現場(chǎng)應急處置工作。先后組織勘查了事故現場(chǎng)，核實(shí)了事故傷亡人數等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結果及時(shí)按規定程序上報，并安排專(zhuān)人負責后續事故信息的接收、流轉與報送工作，指導金烽寸草塔煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

（三）評估結論

從事故應急處置總體情況看，這起事故現場(chǎng)人員先期處置及時(shí)，金烽寸草塔煤礦和鄂爾多斯市人民政府應急救援預案啟動(dòng)迅速，礦山救護隊應急響應快速，金烽寸草塔煤礦應急指揮部運行順暢，事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時(shí)，事故現場(chǎng)管控有序，善后處理工作得當。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1#工程車(chē)司機趙偉駕駛工程車(chē)倒車(chē)前未認真進(jìn)行安全確認，倒車(chē)時(shí)將違章進(jìn)入工程車(chē)運行區域的帶班隊領(lǐng)導張新東擠壓在1#工程車(chē)與智能化集控箱之間，導致張新東受傷致死。

（二）事故間接原因

1.金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕安全。12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面臨時(shí)運輸系統和通風(fēng)系統設計不合理，趕進(jìn)度、趕工期，在12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面未形成正規運輸系統的情況下，采用工程車(chē)運輸煤矸的臨時(shí)運輸系統，臨時(shí)運輸系統路線(xiàn)岔口多、拐彎多，系統不可靠、不安全，與其它施工作業(yè)相互影響大，安全風(fēng)險加大，安全隱患增多，實(shí)現“行人不行車(chē)，行車(chē)不行人”難度大。

2.制定的安全措施不可靠。12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面運輸措施可操作性差、漏洞多。150米的運輸線(xiàn)路設置6道柵欄，無(wú)專(zhuān)人值守，工程車(chē)難以按安全措施要求運行。

3.金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕管理，作業(yè)現場(chǎng)管理混亂。將智能化集控箱安設在工程車(chē)調頭拐彎區域，將兩臂錨桿機停放在工程車(chē)必經(jīng)之路的1聯(lián)巷抹角處，未執行設計和作業(yè)規程規定，影響車(chē)輛運行路線(xiàn)暢通，且工程車(chē)調頭區照明不足，視線(xiàn)較差，造成作業(yè)環(huán)境不安全。

4.金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面綜掘二隊和車(chē)隊配合作業(yè)，溝通協(xié)調不暢，車(chē)隊司機未按要求參加綜掘二隊當班班前會(huì )。安全培訓不到位，安全培訓計劃、實(shí)施、考核差距較大，培訓的針對性和實(shí)效性不強、培訓質(zhì)量差，現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識和自?；ケＲ庾R不強。

5.神東公司及駐礦包保工作組履職不到位。督促檢查指導駐在礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不力，對金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕安全、輕管理、趕工期、趕進(jìn)度的問(wèn)題和12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面臨時(shí)運輸系統存在的問(wèn)題隱患失察，對違章行為整治不力。

（三）事故類(lèi)型、等級、性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這起事故的事故類(lèi)型為運輸事故，事故等級為一般事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任人員責任認定及處理建議

1.趙偉，群眾，金烽寸草塔煤礦車(chē)隊司機，當班工程車(chē)司機。違反《防爆無(wú)軌膠輪工程車(chē)安全操作規程》中“無(wú)軌膠輪車(chē)行駛前安全確認”的安全管理規定，開(kāi)車(chē)前未認真確認行車(chē)范圍是否有人，導致倒車(chē)時(shí)將張新東擠傷致死，對事故發(fā)生負有直接責任。2022年9月26日，因涉嫌重大責任事故罪，被伊金霍洛旗公安局立案偵查，依據《安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款的規定，事故調查組已將與其相關(guān)材料移交伊金霍洛旗公安局依法處理。

2.張新東，中共黨員，金烽寸草塔煤礦綜掘二隊技術(shù)員，當班跟班隊領(lǐng)導。未嚴格執行《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》中行車(chē)管理方面的安全管理規定，在工程車(chē)運行區域內指揮綜掘機和工程車(chē)作業(yè)；指揮作業(yè)人員將兩臂錨桿機停放在1聯(lián)巷抹角處，未按規定停放在12上煤回風(fēng)上山與12煤回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處，影響行車(chē)路線(xiàn)暢通，對事故發(fā)生負有直接責任。因在事故中死亡，建議不予追究責任。

3.張立濤，中共黨員，金烽寸草塔煤礦綜掘二隊隊長(cháng)。未組織對作業(yè)場(chǎng)所危險源進(jìn)行認真辨識，未督促落實(shí)《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》相關(guān)安全管理規定，未及時(shí)組織排查處理作業(yè)場(chǎng)所生產(chǎn)安全事故隱患，導致現場(chǎng)管理混亂、作業(yè)環(huán)境不安全；對現場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)負有教育管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項、第（五）項的規定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬(wàn)肆仟玖佰玖拾伍元陸角整（￥74,995.60）。

4.劉志存，中共黨員，金烽寸草塔煤礦車(chē)隊隊長(cháng)。對車(chē)隊司機管理不到位，對車(chē)隊司機長(cháng)期不參加綜掘二隊班前會(huì )和《防爆無(wú)軌膠輪工程車(chē)安全操作規程》不落實(shí)負教育管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項^③的規定，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項^④的規定，建議給予記大過(guò)處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬(wàn)零叁佰貳拾陸元整（￥70,326.00）。

5.賀茂盛，中共黨員，金烽寸草塔煤礦安監辦副主任，主管輔助運輸監管工作，事故當班帶班礦領(lǐng)導副跟班。運輸安全監督不到位，對《防爆無(wú)軌膠輪工程車(chē)安全操作規程》相關(guān)安全管理措施的督促落實(shí)不力；對綜掘二隊運輸作業(yè)長(cháng)期存在的現場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)整治不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項^③的規定，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項^④的規定，建議給予記過(guò)處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣貳萬(wàn)捌仟陸佰貳拾肆元捌角整（￥28,624.80）。

6.劉偉，中共黨員，金烽寸草塔煤礦掘進(jìn)副總工程師，協(xié)助掘進(jìn)副礦長(cháng)具體負責掘進(jìn)管理工作，事故當班帶班礦領(lǐng)導。未及時(shí)跟蹤井下作業(yè)現場(chǎng)關(guān)鍵環(huán)節；對《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》《防爆無(wú)軌膠輪工程車(chē)安全操作規程》相關(guān)安全管理措施的監督不力，12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面現場(chǎng)安全管理混亂，現場(chǎng)違章行為嚴重。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項^②、第（五）項^③、第（六）項的規定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項^③的規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規定，建議吊銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬(wàn)叁仟陸佰貳拾元整（￥73,620.00）。

7.盧成飛，中共黨員，金烽寸草塔煤礦技術(shù)副總工程師，協(xié)助總工程師負責全礦技術(shù)管理工作。主持《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》會(huì )審會(huì )議，采用臨時(shí)運輸系統，環(huán)節多，系統不安全、不可靠，與其它施工作業(yè)相互影響大、安全風(fēng)險加大，安全隱患增加，工程車(chē)運輸管理措施操作差，難以落實(shí)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）項的規定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項^③的規定，建議給予記大過(guò)處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬(wàn)叁仟壹佰貳拾叁元陸角整（￥73,123.60）。

8.白俊豪，中共黨員，金烽寸草塔煤礦掘進(jìn)副礦長(cháng)，分管煤礦掘進(jìn)管理等工作。重生產(chǎn)、輕管理，對綜掘二隊領(lǐng)導不力，對《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》《防爆無(wú)軌膠輪工程車(chē)安全操作規程》相關(guān)安全管理措施的督促落實(shí)不到位，未及時(shí)組織排查處理事故隱患，綜掘二隊現場(chǎng)管理不到位，對作業(yè)人員長(cháng)期違章行為整治不力，現場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)嚴重。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項^②、第（五）項^③、第（六）項^⑥的規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項^④的規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規定，建議吊銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣陸萬(wàn)陸仟貳佰陸拾貳元肆角整（￥66,262.40）。

9.喬振峰，中共黨員，金烽寸草塔煤礦黨委書(shū)記、礦長(cháng)，全面負責金烽寸草塔煤礦黨政工作。重生產(chǎn)、輕安全，組織實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不到位，對趕工期、趕進(jìn)度，12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面采取臨時(shí)運輸系統負領(lǐng)導責任，落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不力，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未組織及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（五）項的規定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項^④的規定，建議給予降級處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定，建議處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾肆萬(wàn)肆仟肆佰柒拾叁元陸角整（￥144,473.60）。

10.賀海濤，中共黨員，神東公司機電副總經(jīng)理，駐金烽寸草塔煤礦安全包保工作組組長(cháng)。對該礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任督促檢查指導不到位，對該礦重生產(chǎn)、輕安全、輕管理、趕工期、趕進(jìn)度和12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面采取臨時(shí)運輸系統存在的問(wèn)題隱患失察，對該礦的違章行為整治不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項^③的規定，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項^③的規定，建議給予警告處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣壹拾壹萬(wàn)壹仟元整（￥111,000.00）。

（二）事故責任單位責任認定及處理建議

１.金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)有較大差距，12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)運輸系統設計不合理，現場(chǎng)安全管理混亂，安全監督檢查不力，安全培訓效果差，現場(chǎng)作業(yè)人員長(cháng)期違章作業(yè)，導致發(fā)生一般事故，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬(wàn)元整（￥1,000,000.00）。

２.金烽寸草塔煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法（試行）》第十一條第（二）項的規定，建議自2022年9月23日起，將金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系等級由二級降為三級。

七、事故防范和整改措施

（一）金烽寸草塔煤礦要全面開(kāi)展事故隱患大排查。從思想、作風(fēng)、管理、制度、教育培訓等方面，不留盲區死角全面排查，確保安全風(fēng)險隱患排查到位。要認真吸取事故教訓，深刻反思事故發(fā)生的深層次原因，針對排查出的問(wèn)題，拿出切實(shí)有效的整改措施，確保安全風(fēng)險隱患整改到位，確保煤礦各系統、各環(huán)節安全可靠運行。

（二）金烽寸草塔煤礦要切實(shí)加強技術(shù)管理和現場(chǎng)安全管理。作業(yè)規程和施工設計必須科學(xué)合理、安全可靠。所有施工作業(yè)必須編制安全技術(shù)措施，安全技術(shù)措施必須可操作、能落實(shí)要對各作業(yè)地點(diǎn)的工程設計、施工作業(yè)、現場(chǎng)管理嚴格把關(guān)。各級安全管理人員要切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責，發(fā)揮好班組長(cháng)、區隊長(cháng)、安全巡查人員、跟班領(lǐng)導、帶班領(lǐng)導現場(chǎng)安全監督管理作用，加大對違章行為的整治力度，有效防范事故發(fā)生。

（三）金烽寸草塔煤礦要準確完整全面吸收事故教訓，切實(shí)加強安全教育培訓。牢固樹(shù)立“安全第一、預防為主”的安全發(fā)展理念，堅持“人民至上、生命至上”，擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系，從源頭杜絕“超能力、超強度、趕工期、趕進(jìn)度”行為。深入反思事故暴露出的思想和作風(fēng)方面的問(wèn)題，針對事故暴露的問(wèn)題，提高安全教育培訓的針對性和質(zhì)量，進(jìn)一步提高從業(yè)人員安全意識、法律意識，按章指揮、按章作業(yè)。同時(shí)，要舉一反三，深挖思想根源，堅決糾正重生產(chǎn)、輕安全、輕管理的思想和行為。

（四）神東公司要督促煤礦嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。神東公司要深刻吸取事故教訓，在全公司開(kāi)展事故警示教育，根據所屬煤礦風(fēng)險災害特點(diǎn)和安全生產(chǎn)現狀，配好配強駐礦包保工作組。駐礦包保組要認真履行安全包保職責，切實(shí)落實(shí)安全包保責任制，切實(shí)發(fā)揮好對駐在礦指導監督作用，對煤礦安全文件、施工設計、作業(yè)規程、安全技術(shù)措施嚴格審查并監督落實(shí)到位。督促煤礦加大對違章行為的整治力度，確保責任落實(shí)到崗位，措施落實(shí)到現場(chǎng)，嚴防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦“9·23”運輸事故調查組