2021年11月25日8時(shí)41分許，位于杭州市錢(qián)塘區下沙街道一號大街30號的杭州杭聯(lián)熱電有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡。死者：方培順，男，52歲，江西省上饒市人，杭州杭聯(lián)熱電有限公司輸煤皮帶崗員工。事故造成直接經(jīng)濟損失155萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(浙江省人民政府令第310號)和《杭州市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(杭政函(2009) 312號)等規定,經(jīng)杭州市錢(qián)塘區人民政府批準，2021年11月25日上午，杭州市錢(qián)塘區應急管理局收到事故信息后，立即派人赴企業(yè)組織救援、并了解相關(guān)情況，當日，受杭州市錢(qián)塘區人民政府委托，區應急管理局牽頭成立了由應急管理局、公安分局、總工會(huì )、下沙街道辦事處等部門(mén)人員組成了杭州杭聯(lián)熱電有限公司“11·25”高處墜落事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，對事故開(kāi)展了調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入事故現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)當事人，查閱收集相關(guān)資料，查明了事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.杭州杭聯(lián)熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杭聯(lián)熱電公司），成立于1995年08月16日，注冊資本：10750萬(wàn)元；營(yíng)業(yè)期限：1995年08月16日至2045年08月15日；登記機關(guān)：杭州市錢(qián)塘區市場(chǎng)監督管理局；統一社會(huì )信用代碼: 91330101609135829W；企業(yè)類(lèi)型：其他有限責任公司；注冊地址：浙江省杭州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區一號大街30號；法定代表人:沙劍晨；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷(xiāo)售電力，蒸汽及灰渣綜合利用；壓縮空氣集中供氣。(除依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

（二）相關(guān)人員情況

1.方培順（死者），男，杭聯(lián)熱電公司輸煤皮帶崗員工，戶(hù)籍地址：江西省上饒市婺源縣中云鎮田羅田店村56-3號。

2.談海林，男，51歲，杭聯(lián)熱電公司輔助工，戶(hù)籍地址：甘肅省成縣蘇元鄉包家寺村呂村社07號。

3.錢(qián)春澤，男，42歲，杭聯(lián)熱電公司燃運主管，戶(hù)籍地址:杭州市江干區1號大街30號。

4.梅浩，男，43歲，杭聯(lián)熱電公司安全管理員，戶(hù)籍地址：杭州市余杭區東湖街道廟東52組復興弄87幢3單元401室。

5.丁赟飛，女，53歲，杭聯(lián)熱電公司安全技術(shù)部經(jīng)理，戶(hù)籍地址：杭州市江干區采荷東區11幢2單元701室。

6.胡海方，男，50歲，杭聯(lián)熱電公司副總經(jīng)理、總工程師，戶(hù)籍地址：杭州市上城區臨江風(fēng)帆1幢1106室。

7. 閔偉，男，52歲，杭聯(lián)熱電公司總經(jīng)理，戶(hù)籍地址：杭州市西湖區翠苑新村五區23幢3單元102室。

（三）事故現場(chǎng)基本情況

事故地點(diǎn)位于廠(chǎng)區汽機主廠(chǎng)房的24米輸煤層，現場(chǎng)共有2條皮帶機，南側td6皮帶機長(cháng)度約100米用于1號鍋爐輸煤，1號鍋爐共有3個(gè)煤斗，單個(gè)煤斗尺寸長(cháng)為6米，寬為4.5米，高為9米，輸煤皮帶崗員工通過(guò)操作犁煤器給煤斗加煤。輸煤皮帶崗員工作業(yè)區域通道上有多個(gè)煤倉檢修口，單個(gè)檢修口尺寸長(cháng)為63厘米、寬為58厘米，發(fā)生人員墜落的檢修口為1號爐3號煤斗檢修口，主要是用于煤斗檢修作業(yè)。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況

2021年11月25日上午，杭聯(lián)熱電公司員工方培順按照輸煤班長(cháng)顏志鋒的工作安排，在汽機主廠(chǎng)房24米輸煤層正常作業(yè)；輔助工談海林按照輔助工班長(cháng)趙正均的工作安排，與其一同在24米輸煤層清掃煤灰作業(yè)。車(chē)間監控視頻顯示：8時(shí)38分：方培順坐在1號爐2號煤斗控制柜附近的凳子上看手機，談海林將1號爐3號煤斗的檢修口蓋板打開(kāi)靠在墻邊，將一翻斗車(chē)煤灰倒入檢修口，完成后未將蓋板復位，拉著(zhù)空的翻斗車(chē)離開(kāi)；8時(shí)41分：方培順起身走向1號爐3號煤斗控制柜，在南側操作通道上邊走邊看手機行走至1號爐3號煤斗檢修口，失足從檢修口墜入煤斗內。8時(shí)43分：談海林看到方培墜入檢修口，立即趕到檢修口向煤斗內察看，尋找方培順未果，后到27米輸煤層找王春中。8時(shí)46分：王春中來(lái)到1號爐3號煤斗檢修口察看，仍未看到方培順，立即將情況報告給班長(cháng)顏志鋒。8時(shí)49分：燃運主管錢(qián)春澤趕到現場(chǎng)，立即組織開(kāi)展現場(chǎng)救援，安排力量準備從13米層 3號煤斗底部卸煤救人，隨后公司相關(guān)負責人到達現場(chǎng)并安排人員撥打120和 119電話(huà)。11時(shí)10分：在消防救援人員協(xié)助下破拆1號爐3號煤斗底部位于13米除氧層的連接管，將方培順救出，經(jīng)120醫務(wù)人員確認方培順已無(wú)生命體征。

三、事故原因

（一）直接原因

原因之一輔助工談海林安全意識淡薄，未經(jīng)審批同意擅自打開(kāi)煤斗檢修口傾倒煤灰后，未及時(shí)復位檢修口蓋板，也未設置有效的安全防護措施、未及時(shí)告知附近作業(yè)人員。

原因之二員工方培順違反公司規章制度，在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所長(cháng)時(shí)間看手機，忽視對身邊安全風(fēng)險隱患的辨識和觀(guān)察，邊行走邊看手機，失足從3號煤斗檢修口時(shí)墜入煤斗身亡。

（二）事故暴露的主要問(wèn)題

1.杭聯(lián)熱電公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。杭聯(lián)熱電公司安全生產(chǎn)管理職責不清，未能清晰明確各崗位人員的安全生產(chǎn)職責，部分崗位（如煤灰清掃崗）的生產(chǎn)作業(yè)處于失控漏管狀態(tài)。同時(shí)，公司隱患排查治理不到位，未對全廠(chǎng)安全生產(chǎn)各環(huán)節風(fēng)險進(jìn)行有效辨識和管控，輸煤皮帶崗員工操作崗位設置在遍布檢修口的狹窄通道內，且各檢修口均可隨意打開(kāi)，存在致人傷亡的現實(shí)危險，但公司多次開(kāi)展隱患排查均未對此提出有效的整改措施。

2.杭聯(lián)熱電公司未有效執行有限空間辨識管理制度。根據《杭聯(lián)熱電安全生產(chǎn)管理制度匯編》，公司作業(yè)安全管理規定中相關(guān)要求及規定有多達10項，但在實(shí)際生產(chǎn)中部分制度并未有效落實(shí)，相關(guān)管理規定和通知停留在制度層面。24米輸煤層、27米輸煤層合計存在20多處有限空間檢修口，相關(guān)有限空間入口（檢修口）僅為一塊鐵板，周邊無(wú)安全警示標志，無(wú)安全防護措施，也未嚴格執行有限空間作業(yè)先審批、后作業(yè)的管理制度，有限空間管理上存在嚴重的安全漏洞。

3.杭聯(lián)熱電公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度。根據杭聯(lián)熱電《員工行為規范及崗位工作紀律》、《運行課各運行崗位安全文明生產(chǎn)條例》等制度，明確規定禁止員工上班隨意使用手機。公司對員工的習慣性違章行為雖有考核制度，但未能狠抓執行。在事故當天的監控視頻能非常明顯觀(guān)察到輸煤皮帶崗員工方培順一直在低頭看手機，監控室及周邊員工均能看見(jiàn)，但未提醒并制止。同時(shí)，經(jīng)調閱相關(guān)監控視頻記錄發(fā)現，輔助工擅自打開(kāi)檢修口倒煤灰的行為多次發(fā)生，但公司均未提出相應的防范措施。安全生產(chǎn)規章制度長(cháng)期得不到有效落實(shí)和執行，最終導致本次事故發(fā)生。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，杭聯(lián)熱電公司“11·25”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議

1.方培順，杭聯(lián)熱電公司輸煤皮帶崗員工。安全意識淡薄，違反公司安全生產(chǎn)規章制度，經(jīng)有墜落風(fēng)險區域時(shí)注意力分散，長(cháng)時(shí)間低頭玩手機導致高處墜落事故發(fā)生，對本次事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免予責任追究。

2.談海林，杭聯(lián)熱電公司輔助工。在實(shí)際工作中安全意識淡薄，未經(jīng)審批隨意打開(kāi)有限空間檢修口開(kāi)展無(wú)關(guān)操作。在明知檢修口處于打開(kāi)狀態(tài)具有墜落的現實(shí)危險時(shí)，既沒(méi)有復位檢修口蓋板或設置有效的安全防護措施，也沒(méi)有對現場(chǎng)相關(guān)人員進(jìn)行警示提醒，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由杭聯(lián)熱電公司根據公司規定作出處理。

3.錢(qián)春澤，杭聯(lián)熱電公司燃運主管，主管公司燃運系統生產(chǎn)工作。未能有效履行“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”職責，對現場(chǎng)員工的習慣性違章未制止、未及時(shí)落實(shí)改進(jìn)生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理工作的相關(guān)舉措，履行生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理工作職責不力，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據公司規定作出處理。

4.梅浩，杭聯(lián)熱電公司專(zhuān)職安全管理員，檢查本單位安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作的建議，履行安全管理工作職責不力，對事故發(fā)生負有安全管理責任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據公司規定作出處理。

5.丁赟飛，杭聯(lián)熱電公司技術(shù)安全部經(jīng)理，主管公司安全生產(chǎn)工作。未能清晰有效地明確所屬兩名安全管理員的工作責任邊界，未能有效督促所屬安全管理員履行好安全管理職責，事故隱患未能及時(shí)有效治理，對事故發(fā)生負有安全管理責任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據公司規定作出處理。

6.胡海方，杭聯(lián)熱電公司副總經(jīng)理、總工程師。主管安全生產(chǎn)工作，未依法有效履行安全生產(chǎn)職責，組織開(kāi)展本單位的安全生產(chǎn)教育培訓和安全檢查不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據公司規定作出處理。

7.閔偉，杭聯(lián)熱電公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)主要負責人。未依法有效落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作機制；未督促本單位相關(guān)人員檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由應急管理部門(mén)按照安全生產(chǎn)法律法規給予行政處罰。

8.杭聯(lián)熱電公司，未能有效履行安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)教育培訓不到位；未有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上設置明顯的安全警示標志；對事故發(fā)生負有主要責任，建議由應急管理部門(mén)根據安全生產(chǎn)法律法規給予行政處罰。

六、事故整改措施建議

（一）杭聯(lián)熱電公司要深刻吸取事故教訓，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規章制度、操作規程，并嚴格考核執行；要進(jìn)一步理順各崗位人員的安全生產(chǎn)職責和考核標準，層層落實(shí)安全生產(chǎn)工作責任；落實(shí)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，加強各類(lèi)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，舉一反三，排查治理隱患，不斷提高安全生產(chǎn)管理水平，嚴防各類(lèi)事故的發(fā)生。

（二）錢(qián)塘區產(chǎn)業(yè)集團要認真吸取事故教訓，對集團及下屬子公司全體人員開(kāi)展一次安全生產(chǎn)警示教育；并及時(shí)組織對集團及下屬各子公司特別是生產(chǎn)加工型子公司進(jìn)行全面徹底的安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患；督促各崗位人員切實(shí)履行好安全生產(chǎn)（消防）工作職責，做好安全生產(chǎn)事故防范工作，防止各類(lèi)事故發(fā)生。舉一反三情況于2022年3月10日前書(shū)面上報區安委辦。

（三）下沙街道辦事處要切實(shí)履行好屬地監管責任，加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監督管理，要針對轄區內生產(chǎn)加工型企業(yè)開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查，督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，抓好生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，抓好企業(yè)重點(diǎn)崗位員工的三級安全教育和崗前培訓交底，堅決杜絕各類(lèi)事故發(fā)生。安全生產(chǎn)大檢查及舉一反三情況于2022年3月10日前書(shū)面上報區安委辦。

杭州杭聯(lián)熱電有限公司“11·25”高處墜落事故調查組

2022年1月6日