2019年6月19日16時(shí)10分許，贛州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目14#樓塔吊在頂升加節作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起倒塌事故，造成兩死一傷。事故發(fā)生后，區相關(guān)部門(mén)和相關(guān)企業(yè)負責人迅速趕赴現場(chǎng)處置，區領(lǐng)導一線(xiàn)調度，靠前指揮，指導、督促事故單位應急處置和善后處理工作。6月21日，根據區黨政辦《關(guān)于明確生產(chǎn)安全事故調查有關(guān)事項的通知》（贛經(jīng)開(kāi)辦字〔2019〕83號）要求，區安監局牽頭成立了贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目“2019?6?19”塔吊倒塌事故調查組，事故調查組由區安監局、區住建局（質(zhì)監站）、區財政局（國資委）、區紀工委、區公安分局、區市監分局、區總工會(huì )、湖邊鎮政府等派員組成，并根據工作需要成立了贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目“2019?6?19”塔吊倒塌事故專(zhuān)家技術(shù)組。經(jīng)過(guò)事故調查組及專(zhuān)家認真細致的調查取證和技術(shù)分析，事故原因已查清，現將調查情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)單位基本情況

　?。ㄒ唬┙魇∥灏步ㄖC械設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)五安公司），系贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目14#樓塔吊安裝單位。五安公司成立于2005年4月6日，法定代表人：尚偉，注冊資本：5400萬(wàn)元，公司注冊地址位于江西省南昌市望城新區興業(yè)二路618號，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑機械設備、電器的制造、安裝及維修，機械設備租賃，機械設備配件的銷(xiāo)售，統一社會(huì )信用代碼：913601007723691313，具有起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)編號：D236025697，有效期至2021年5月15日。該公司取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證，編號：（贛）JZ安許證字〔2006〕010241-4/4，有效期至2021年11月30日。

　　江西省五安建筑機械設備有限公司在贛州區域設立了辦事處，與贛州市五安建筑機械設備有限公司實(shí)行一套人馬兩塊牌子，負責贛州市相關(guān)業(yè)務(wù)。區域負責人（贛州公司法人）為周賓。

　?。ǘ┙魇∝S溪市政園林建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豐溪公司），系贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目施工總承包單位。豐溪公司成立于2000年4月29日，法定代表人：潘孝敏，注冊資本：10000萬(wàn)元，公司注冊地址位于江西省上饒市廣豐區永豐南大道77號，經(jīng)營(yíng)范圍包括市政工程、工業(yè)與民用建筑施工、園林綠化工程、裝璜、土石方工程等，統一社會(huì )信用代碼：91361122733935399Y，具有建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)編號：D136088712，有效期至2021年6月17日。該公司取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證，編號：（贛）JZ安許證字〔2005〕050030-9/9，有效期至2020年8月18日。

　?。ㄈ┙餍旅鞴こ谭?wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新明監理），系贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目監理單位。新明監理成立于1999年8月4日，法定代表人：陳飛，注冊資本：800萬(wàn)元，公司注冊地址位于江西省贛州市章貢區長(cháng)征大道31號（贛州商會(huì )大廈）24-2#寫(xiě)字樓。新明監理經(jīng)營(yíng)范圍包括工程監理；工程招標代理；政府采購代理；工程造價(jià)咨詢(xún)；建筑工程、水利水電工程、市政公用工程設計、施工；建筑工程咨詢(xún)，統一社會(huì )信用代碼：91360700767026986L，具有房屋建筑工程監理甲級資質(zhì)，證書(shū)編號：E136000562-4/1，有效期至2020年6月23日。

　?。ㄋ模┲新?lián)重科(5.970, 0.08, 1.36%)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中聯(lián)重科），系贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目14#樓塔吊生產(chǎn)廠(chǎng)商。中聯(lián)重科成立于1999年8月31日，法定代表人：詹純新，注冊資本：770595.4050萬(wàn)元，公司注冊地址位于湖南省長(cháng)沙市岳麓區銀盆南路361號，經(jīng)營(yíng)范圍包括開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售工程機械、環(huán)衛機械、汽車(chē)起重機及其專(zhuān)用底盤(pán)、消防車(chē)輛及其專(zhuān)用底盤(pán)、其它機械設備等，統一社會(huì )信用代碼：914300007121944054，取得了中華人民共和國特種設備制造許可證，編號：TS2410614-2020，有效期至2020年3月11日。

　?。ㄎ澹┶M州滿(mǎn)園建設開(kāi)發(fā)有限公司，系贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目建設單位。該公司為贛州開(kāi)發(fā)區建設投資控股集團有限公司全資子公司，成立于2009年3月，法定代表人：謝慧，注冊資本：2000萬(wàn)元，公司注冊地址位于江西省贛州市贛州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區香江大道88號，經(jīng)營(yíng)范圍包括市政基礎設施建設開(kāi)發(fā)、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售、供水、供電、供氣工程建設、通信線(xiàn)路及配套設施開(kāi)發(fā)建設、實(shí)業(yè)投資、建筑材料批發(fā)、零售，統一社會(huì )信用代碼：913607036859759775。

　　贛州開(kāi)發(fā)區建設投資控股集團有限公司〔原贛州開(kāi)發(fā)區建設投資（集團）有限公司〕，該公司成立于2013年2月19日，法定代表人：胡昊，注冊資本：100000萬(wàn)元，公司注冊地址位于江西省贛州市贛州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區香江大道88號，經(jīng)營(yíng)范圍包括土地一級開(kāi)發(fā)與運營(yíng)；市政基礎設施建設開(kāi)發(fā)、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)及銷(xiāo)售、工業(yè)廠(chǎng)房開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)及銷(xiāo)售、供水、供電、供氣工程建設、通信線(xiàn)路及配套設施開(kāi)發(fā)建設、建設工程項目管理等，統一社會(huì )信用代碼：91360703060796741E。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援處置情況

　　2019年6月18日，五安公司生產(chǎn)經(jīng)理王文宣打電話(huà)告知豐溪公司現場(chǎng)安全員陳輝， 6月19日上午會(huì )安排人員安裝14#樓塔吊的附墻和加節，讓工地提前做好現場(chǎng)的配合工作。6月18日下午，陳輝打電話(huà)通知了14#樓塔吊司機肖慧財和豐溪公司的相關(guān)班組人員，因為14#樓塔吊要進(jìn)行頂升加節，6月19日上午8：00以后禁止使用塔吊吊運材料，并要求周邊人員撤離現場(chǎng)。6月19日上午8：00前，豐溪公司專(zhuān)職安全員陶金水對14#樓塔吊施工現場(chǎng)進(jìn)行了檢查，查看了現場(chǎng)人員是否撤離。上午8：00左右，五安公司塔吊安裝操作人員王永紅、王吉權、張卿海、廖良相4人來(lái)現場(chǎng)準備安裝14#樓塔吊附墻，王永紅他們發(fā)現附墻操作平臺搭設不當，于是王永紅跟陳輝交待，讓他叫人把操作平臺降低1.5米左右，更便于操作，且安裝在剪力墻上更扎實(shí)。當天上午10：00左右，王永紅等人在7樓安裝附墻預埋件后，因為操作平臺沒(méi)有改好，王永紅等人告知陳輝說(shuō)還有其他事情要先走，明天再來(lái)進(jìn)行塔吊加節。但當天下午14：30左右，王永紅一行4人再次來(lái)到工地，先讓已經(jīng)在工地的塔吊司機肖慧財吊裝拉護墻的工具到7樓，塔吊操作工張卿海在下面掛鉤，王永紅、王吉權和廖良相三人就上去7樓安裝附墻拉桿，大概15：00左右拉完護墻，開(kāi)始準備頂升加節。準備頂升加節的時(shí)候，塔吊司機肖慧財就從塔吊上下來(lái)了，五安公司的王永紅、王吉權和廖良相3名安裝操作工就上到操作平臺，其中王永紅在塔吊司機操作室，王吉權和廖良相在塔吊操作平臺。由王永紅在塔吊駕駛室操作，張卿海在地面上掛鉤，陸續將需要頂升的五節標準節吊裝至與14#樓平行的塔吊直線(xiàn)位置（目的是為了吊裝過(guò)程中不用轉動(dòng)塔吊起重大臂），并將需要頂升的第一節標準節吊裝到塔吊操作平臺。因為塔吊標準節的頂升需要4個(gè)人，張卿海在掛完待頂升的第一節標準節后就上了塔吊協(xié)助加節，并交待給13#樓塔吊司機買(mǎi)完水回來(lái)的肖慧財幫忙在下面掛鉤。由王永紅操作，肖慧財掛鉤將待頂升的第二節標準節吊起并與塔吊配重實(shí)現配平后，王永紅從駕駛室下來(lái)與其他3人完成了第一節標準節的頂升加節，用時(shí)約20分鐘。完成第一節加節后，王永紅重新回到塔吊司機操作室，把用于配平的第二節待頂升標準節吊到操作平臺，并由肖慧財掛鉤將第三節待加節標準節用于配平后，王永紅在未鎖死起重大臂（事發(fā)后勘查發(fā)現塔吊大臂鎖是打開(kāi)的，且該開(kāi)關(guān)完好）的情況下，下到操作平臺和廖良相、王吉權、張卿海三人一起進(jìn)行第二節標準節的頂升加節工作，當第二節標準節完成第一步頂升至1.4米的時(shí)候，廖良相等人在打好保險收泵至0.35米時(shí)（收了1.05米）的時(shí)候（事發(fā)后勘查現場(chǎng)發(fā)現液壓泵位置在1.75米）突然塔吊停電了。出現停電后，一起在操作平臺的王永紅就叫廖良相下去看一下為什么停電。當廖良相往下爬到約第四節標準節里面的時(shí)候，由于王永紅離開(kāi)駕駛室的時(shí)候沒(méi)有鎖大臂（事發(fā)勘查現場(chǎng)時(shí)，發(fā)現大臂鎖是打開(kāi)的，且開(kāi)關(guān)完好），大臂這時(shí)遇風(fēng)轉動(dòng)轉快（風(fēng)速可能達四級），而當時(shí)又正逢停電，正在操作平臺的王永紅為阻止大臂轉動(dòng)，就爬到套架的上圍欄，用一鐵件做臨時(shí)機械限位（在現場(chǎng)勘查時(shí)，發(fā)現回轉支座有處痕跡明顯異常；在回轉支座與地面交匯處，發(fā)現有崩壞的痕跡，并發(fā)現崩斷小鐵塊）以阻止大臂轉動(dòng)，但由于大臂轉速過(guò)快，將用著(zhù)固作物的鐵件崩斷后產(chǎn)生劇烈震動(dòng)，導致上部塔身失去平衡發(fā)生不規則搖擺。這時(shí)正在套架上圍欄的王永紅發(fā)現情況危急，就說(shuō)了一句“沒(méi)有辦法了，各顧各的”（幸存者張卿?；叵耄?，這時(shí)正處于下操作平臺的張卿海馬上下到第13個(gè)標準節里面（事發(fā)時(shí)張卿海從第13節標準節內救出），王吉權馬上也抱住液壓泵自救（事發(fā)后王吉權被發(fā)現在液壓泵旁邊），王永紅則抓住套架（事發(fā)后王永紅被發(fā)現于套架外位置）。在張卿海下到第13節標準節的時(shí)候（僅用幾秒鐘），平衡臂配重一角由于傾覆力矩和回轉作用砸在8層樓面上（已澆筑的最頂層樓面），樓面有兩處明顯的被砸痕跡，隨之連同起重臂翻轉墜落，其強大的沖擊力和慣性力將下午剛剛安裝好的第一道附墻拉裂后，將第二節加強節與第三節標準節之間的所有加強螺栓折斷后向北方向倒塌，整體形狀近似W形，并將14#樓北側的一鋼筋加工棚和一工具車(chē)車(chē)頭砸中，王永紅、王吉權被摔落至地面，張卿海連同第13節標準節一起摔落到地面（張卿海在標準節里面），廖良相則因處于離地面較近標準節（第三至第五節標準節）里面僥幸沒(méi)有落地，只是導致頭部被標準節碰撞瞬間暈倒而無(wú)大礙（馬上自行爬出并到現場(chǎng)一起參與救援）。

　　16：10左右，當時(shí)陳輝檢查完13#樓施工情況并下到13#樓地面頂板位置的時(shí)候，看到了陶金水在14#樓地面上（靠近15#樓）扎鋼管進(jìn)行臨邊防護，緊接著(zhù)看到14#樓塔吊大臂配重部位傾斜（往下），塔吊向鋼筋加工棚方向倒下，與此同時(shí)肖慧財在地面上等候掛第四個(gè)標準節的時(shí)候，突然聽(tīng)到聲響，于是抬頭一看，發(fā)現塔帽傾斜，塔吊倒塌。事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員陳輝、陶金水、廖良相等人立即打電話(huà)告知豐溪公司、五安公司等負責同志趕往現場(chǎng)救援，并同時(shí)撥打了120和119救援電話(huà)。16:25左右，兩輛救護車(chē)、一輛消防車(chē)陸續到達現場(chǎng)。醫護人員對傷者進(jìn)行了搶救，經(jīng)醫護人員現場(chǎng)查驗，有兩名傷者（王永紅、王吉權）已經(jīng)死亡，并將另外兩名傷者（張卿海、廖良相）送往醫院救治。2019年7月16日，江西省五安建筑機械設備有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書(shū)和人道主義補償協(xié)議。

　　三、事故傷亡及損失情況

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況。事故造成2人死亡,1人受傷。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失。本次事故造成直接經(jīng)濟損失約230萬(wàn)元，含人身?yè)p害賠償、搶救費用及塔吊評估損失等各項費用。

　　四、事故相關(guān)調查情況

　?。ㄒ唬┖贤炗喦闆r

　　1、施工合同。2017年2月10日，江西省豐溪市政園林建設有限公司與贛州開(kāi)發(fā)區建設投資（集團）有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，工程名稱(chēng)為贛州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目建設工程，工程內容為工程量清單及施工圖紙所涵蓋的相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作內容。合同計劃開(kāi)工日期為2017年2月3日，計劃竣工日期為2019年1月9日。合同中明確了項目經(jīng)理為張小火，安全管理人員為陶金水。2018年3月14日，項目經(jīng)理由張小火變更為饒明標。2019年2月26日，江西省豐溪市政園林建設有限公司增配了安全員陳輝。

　　2、監理合同。2017年3月1日，江西新明工程服務(wù)有限公司與贛州開(kāi)發(fā)區建設投資（集團）有限公司簽訂了《建設工程監理合同》，工程名稱(chēng)為贛州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目建設工程監理，工程范圍包括贛州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目建設工程各施工階段（包括平場(chǎng)、土建、裝修、配套和設備安裝）的監理服務(wù)，并協(xié)助招標人完成竣工驗收備案及工程結算審計。合同中明確總監理工程師為曾智蘭，總監理工程師代表王錦聰，工民建專(zhuān)業(yè)監理員為劉照飛、王祥福、江洋清等。2018年2月27日，總監理工程師由曾智蘭變更為謝新平。2018年4月7日，為更好的服務(wù)贛州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目，江西新明工程服務(wù)有限公司增加土建監理王浦雨。

　　3、租賃合同。2017年9月25日，甲方江西省五安建筑機械設備有限公司與乙方贛州豐溪市政園林建設有限公司（江西省豐溪市政園林建設有限公司全資子公司）簽訂了塔式起重機租賃合同。合同明確了乙方因施工需要，向甲方租用中聯(lián)重科規格型號為T(mén)C5610的塔式起重機5臺。

　　4、安裝拆除合同。2018年5月3日，甲方江西省五安建筑機械設備有限公司與乙方贛州豐溪市政園林建設有限公司簽訂了塔式起重機安裝拆除合同。合同明確，乙方豐溪公司因涌泉安居棚戶(hù)區改造14#樓施工需要，聘請甲方五安公司安裝、拆除QTZ80塔式起重機1臺。同日，甲乙雙方就涌泉安居棚戶(hù)區改造14#樓工程的塔吊安裝、拆除相關(guān)責任簽訂了塔吊安全協(xié)議書(shū)，約定了雙方權利和義務(wù)。

　　5、塔式起重機產(chǎn)品買(mǎi)賣(mài)合同。2010年8月25日，出賣(mài)人長(cháng)沙中聯(lián)重工科技發(fā)展股份有限公司與買(mǎi)受人中聯(lián)重科融資租賃（中國）有限公司簽訂了10臺規格型號為T(mén)C5610-6中聯(lián)牌塔機的塔式起重機產(chǎn)品買(mǎi)賣(mài)合同，總金額438萬(wàn)元，實(shí)際承租人及收貨單位為江西省五安建筑機械設備有限公司。

　?。ǘ┱{查取證情況

　　1、現場(chǎng)勘查概況。事故塔機安裝于14#樓北側，除部分斜撐桿及矗立的基礎節和加強節外，標準節以上塔身及塔機頂升套架以上部分全部?jì)A覆散落在14#樓北側地面，引進(jìn)標準節墜落于塔機基礎西側旁，頂部標準節及頂升套架和司機室變形損壞嚴重，小車(chē)上的標準節滑落地面，輕微變形；塔吊起重臂（大臂）指向西偏北方向且與樓房長(cháng)度方向成40度左右?jiàn)A角；塔身指向北偏東方向且與樓房長(cháng)度方向成50度左右?jiàn)A角；平衡臂及配重墜落在塔身與大臂之間；司機室在大臂的北面。

　　吊臂及平衡臂翻落在14#樓北側，扭轉成V字型指向西北方向，塔身由于上部機構拉力作用連同斷裂的附墻件傾覆在建筑物的北偏東方向。變幅小車(chē)在距吊臂鉸點(diǎn)部位6.5m處，變幅鋼絲繩斷開(kāi)；平衡臂、塔帽、配重塊、頂升機構、回轉機構部分、頂升套架、司機室變形損壞嚴重并砸中現場(chǎng)鋼筋操作棚和一輛工具車(chē)，平衡臂墜落地面前與屋頂發(fā)生碰撞，現場(chǎng)可見(jiàn)一距離八樓樓面北側檐口深約0.14m寬0.6m長(cháng)0.8m不規則的坑，該坑與配重塊砸缺形狀吻合，樓面上鋼管外架及懸挑工字鋼均有不同程度損傷變形；倒地后的塔吊回轉機構處于解鎖狀態(tài)。

　　塔機基礎未見(jiàn)異常，吊鉤不遠處有一配平標準節，塔機傾覆時(shí)爬升油缸處于伸出狀態(tài)，油桿伸出0.35m。塔機最上部標準節嚴重變形，主弦桿變形彎曲，腹桿斷裂，變形后標準節截面積減小。

　　2、關(guān)鍵部位勘查情況

　?。?）塔吊回轉機構（起重臂）控制形狀處于解鎖狀態(tài)，且開(kāi)關(guān)完好；

　?。?）已完成第二節加節標準節第一步頂升（1.4米），爬升油缸處于伸出狀態(tài)，且油桿伸出0.35m；

　?。?）塔吊用電控制開(kāi)關(guān)（三級配電）與二級配電控制開(kāi)關(guān)均處于斷開(kāi)狀態(tài)；與14#樓塔吊控制開(kāi)關(guān)在一起的14#樓樓層用電二級控制開(kāi)關(guān)也處于斷開(kāi)狀態(tài)，但三級控制開(kāi)關(guān)仍然處于正常狀態(tài)。

　?。?）塔吊平衡臂跟套架的夾角處，發(fā)現回轉支座有處痕跡有異常，在回轉支座與地面交匯處，發(fā)現有崩壞的痕跡，并發(fā)現崩斷小鐵塊；

　?。?）塔吊蓄電池經(jīng)現場(chǎng)測試，電壓為4.9V；

　?。?）經(jīng)現場(chǎng)勘查未發(fā)現配平標準節與卸料平臺上方外架發(fā)生明顯接觸的痕跡，結合8樓樓面有明顯配重塊砸中痕跡分析，卸料平臺上部外架損壞嚴重應為平衡臂和配重破壞所致；

　?。?）塔吊折斷位置為第二節加強節和第三節標準節之間，所有高強螺栓被折斷；

　?。?）經(jīng)對倒塌后的塔吊線(xiàn)路進(jìn)行現場(chǎng)勘查，發(fā)現斷裂和破損的電源線(xiàn)路均未出現明顯的燒焦現象。

　　3、相關(guān)調查情況

　?。?）事故塔吊基本情況

　　塔吊生產(chǎn)廠(chǎng)家為中聯(lián)重科股份有限公司，設備型號為QTZ80(TC5610-6)型，整機號為0201V131，許可證號為T(mén)S2410614-2012，出廠(chǎng)日期為2010年11月，產(chǎn)權單位為江西省五安建筑機械設備有限公司，產(chǎn)權備案編號為贛BA-T00205。塔機獨立高度40.5米（此次頂升加節前高度），附著(zhù)式起升高度可達220米。起重臂長(cháng)56米（最大工作幅度），最大起升高度可達220米。2019年6月19日完成第一道附墻安裝（附墻撐桿為五安公司自行改裝），安裝位置位于14#樓七層剪力墻。6月19日事發(fā)當天進(jìn)行第一次加節，計劃加節高度為5節標準節。中聯(lián)重科具備塔吊生產(chǎn)資質(zhì)，五安公司具備塔吊附墻改裝資質(zhì)。

　　事發(fā)塔吊由五安公司負責編制了《塔式起重機安裝施工方案》，并分別由豐溪公司、新明監理相關(guān)人員審核。并于2018年5月17日辦理了安裝告知手續，批準人為區質(zhì)監站肖碧瀚和諶貽劍。登記的項目負責人、技術(shù)人員、安全生產(chǎn)管理人員和安拆人員分別是：項目負責人劉明，證書(shū)編號贛建安B（2006）0016607；技術(shù)負責人羅捩平，資格證書(shū)編號贛建安A（2006）004809；安全員羅洪，證書(shū)編號贛建安C（2006）0016380；安裝拆卸工陶保國，證書(shū)編號湘M0520170000026；安裝拆卸工王永紅，證書(shū)編號湘M0520170000027；安裝拆卸工廖良相，證書(shū)編號湘M0520170000028。

　　塔吊檢測報告由中安檢測中心湖北有限公司出具，受理號為GZ180574，報告編號為K-T2201800238,檢驗日期為2018年5月29日，綜合結論為保證項目不合格數為“0”，一般項目不合格數為“0”，報告結論為“合格”。并明確下次定期檢驗日期為2019年5月。五安公司和豐溪公司未出具事發(fā)塔吊按要求需于2019年5月進(jìn)行定期檢測的檢測報告。

　　塔吊有五安公司、豐溪公司、新明監理共同驗收合格的《建筑起重機械聯(lián)合驗收合格證明》，并在贛州經(jīng)開(kāi)區建設工程質(zhì)量監督管理站辦理了建筑起重機械使用登記，備案特種作業(yè)人員包括塔吊司機翁輝，證書(shū)編號贛E042013003187；起重信號司索工胡志丹，證書(shū)編號贛D032017000110；起重信號司索工鐘曉蓉，證書(shū)編號贛C03201700002。組織了危險性較大的分部分項工程專(zhuān)項方案專(zhuān)家論證，論證意見(jiàn)為“通過(guò)”。

　?。?）事發(fā)時(shí)塔吊安裝相關(guān)人員情況

　　安裝工王永紅，身份證號：362121197010244010，與安裝告知備案相符；安裝工廖良相，身份證號：362121197201154034，與安裝告知備案相符；安裝工王吉權，身份證號：360721199309064014，證書(shū)編號贛T052019902476，與安裝告知備案不符；安裝工張卿海，身份證號：362121197011074033，未取得塔吊安裝相關(guān)從業(yè)資格證書(shū)。安裝工王永紅未取得塔式起重機司機操作資格證。

　　五安公司明確由章志剛承擔專(zhuān)職安全管理人員職責負責現場(chǎng)安全管理，但事發(fā)時(shí)其被公司委派參加廠(chǎng)家的相關(guān)培訓，五安公司未安排其他專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行頂崗。

　　塔吊安拆技術(shù)負責人為羅捩平。

　　塔吊頂升加節過(guò)程的吊裝作業(yè)由王永紅操作，頂升加節過(guò)程中未配備司索工，也未安排專(zhuān)人負責現場(chǎng)指揮，事發(fā)塔吊司機肖慧財在下部負責協(xié)助掛鉤。

　?。?）事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)豐溪公司沒(méi)有專(zhuān)人在現場(chǎng)進(jìn)行全過(guò)程監督和監測，新明監理沒(méi)有監理員對安裝過(guò)程進(jìn)行全過(guò)程現場(chǎng)監理。

　?。?）由五安公司提供的長(cháng)沙中聯(lián)重工科技發(fā)展股份有限公司編制的《QTZ80(TC5610-6)塔式起重機使用說(shuō)明書(shū)》中未涉及對在塔吊頂升加節作業(yè)過(guò)程中出現大臂（塔吊起重臂）回轉（因忘鎖大臂、停電而儲電池電量不足等原因）狀態(tài)下的應急處置措施說(shuō)明。未在維護保養中對儲電池的電量檢測作出要求。

　?。?）塔吊頂升加節作業(yè)屬于起重機械安裝和拆卸工程的一部分，其安全管理適用危險性較大的分部分項工程管理。

　?。?）根據贛州市氣象監測網(wǎng)觀(guān)測數據查錄，2019年6月19日湖邊鎮未出現雷暴時(shí)段和降雨，瞬間最大風(fēng)速為5.6米/秒。

　　四、事故原因分析及性質(zhì)認定

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　　王永紅在吊裝作業(yè)結束時(shí)，沒(méi)有將回轉機構鎖死，在塔吊停電發(fā)生回轉時(shí)，冒險將鐵件塞到回轉機構的齒輪位置做臨時(shí)機械限位，鐵件受力過(guò)大被崩斷后產(chǎn)生劇烈震動(dòng)，導致塔身上部失去平衡發(fā)生不規則搖擺是導致本起事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、五安公司安全管理不到位，未安排具備從業(yè)資格的塔吊司機協(xié)助塔吊頂升加節作業(yè)和專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員缺位等是導致本起事故發(fā)生的重要原因。

　　2、豐溪公司對塔吊頂升加節作業(yè)（塔吊安裝）現場(chǎng)安全管理不到位，也是導致本起事故發(fā)生的重要原因之一。

　　3、新明監理對塔吊頂升加節作業(yè)（塔吊安裝）的安全監理不到位，也是導致本起事故發(fā)生的原因之一。

　　4、事故塔吊未按要求進(jìn)行定期檢測，也加大了塔吊安全設施的安全風(fēng)險。

　　5、五安公司部分塔吊安裝人員無(wú)證上崗和高處作業(yè)人員未按要求系安全繩等也增加了一定的安全風(fēng)險。

　　綜合以上原因分析，贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目“2019?6?19”塔吊倒塌事故是因參建各相關(guān)方對塔吊頂升加節作業(yè)（塔吊安裝）現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位導致的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、責任劃分及處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責任人員

　　王永紅（男，江西贛州人，小學(xué)文化，身份證號為362101196906010030），系江西省五安建筑機械設備有限公司涌泉安居棚戶(hù)區改造項目14#樓塔吊安裝班組負責人。存在未取得塔式起重機司機操作資格證從事吊裝作業(yè)，且在吊裝作業(yè)結束時(shí)，沒(méi)有將回轉機構鎖死；并在塔吊停電發(fā)生回轉時(shí)，冒險將鐵件塞到回轉機構的齒輪位置做臨時(shí)機械限位，導致鐵件受力過(guò)大被崩斷后產(chǎn)生劇烈震動(dòng)，塔身上部失去平衡發(fā)生不規則搖擺等行為，對本起事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在本起事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究其相關(guān)責任。

　?。ǘ┮巡扇⌒淌聫娭拼胧┑娜藛T

　　1、王文宣（男，江西南昌人，高中文化，中共黨員，身份證號360103197003233431），系江西省五安建筑機械設備有限公司贛州區域生產(chǎn)經(jīng)理。存在對塔吊頂升加節作業(yè)調度不到位，未對塔吊頂升加節作業(yè)過(guò)程中必不可少的吊裝作業(yè)需由塔吊司機持證上崗要求進(jìn)行明確，導致王永紅無(wú)證進(jìn)行塔吊吊裝作業(yè)的行為沒(méi)有被有效禁止；在相關(guān)專(zhuān)職安全員離崗培訓的情況下，未安排適格的專(zhuān)職安全員進(jìn)行現場(chǎng)管理等行為，對本起事故的發(fā)生負有直接的管理責任，現已被區公安機關(guān)采取刑事強制措施。

　　2、陳輝（男，江西贛州人，大學(xué)文化，身份證號362101196906010030），系江西省豐溪市政園林建設有限公司贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目部現場(chǎng)安全員。存在對塔吊頂升加節作業(yè)（塔吊安裝）現場(chǎng)監督不到位，對未取得上崗資格的塔吊安裝人員操作塔吊吊裝作業(yè)的情況未及時(shí)發(fā)現并制止；在塔吊安裝單位專(zhuān)職安全員缺位的情況下仍然放任其進(jìn)行塔吊頂升加節作業(yè)等行為，對本起事故的發(fā)生負有直接的現場(chǎng)監督責任，現已被區公安機關(guān)采取刑事強制措施。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員

　　1、羅捩平（男，江西南昌人，高中文化，中共黨員，身份證號36010319650228****），系江西省五安建筑機械設備有限公司技術(shù)負責人。存在對塔吊安裝巡查不到位，對塔吊頂升加節作業(yè)中由未取得塔吊司機上崗證的安裝人員自行吊裝作業(yè)，且存在未鎖死回轉的情況下冒險進(jìn)行頂升加節作業(yè)這一高危冒險行為實(shí)施有效整改，對本起事故的發(fā)生負有重要的管理責任，違反了《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）第十三條之規定，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規定,建議由區住建局依法對其進(jìn)行處理。

　　2、周賓（男，江西南昌人，大學(xué)本科文化，中共黨員，身份證號36010219710228****），系江西省五安建筑機械設備有限公司贛州區域主要負責人。督促、檢查本單位所承接贛州區域項目安全生產(chǎn)工作不到位，對塔吊安裝過(guò)程中存在未取得塔吊司機上崗證的安裝人員自行進(jìn)行吊裝作業(yè)和專(zhuān)職安全員離崗培訓后未安排相應適格人員頂崗等隱患未及時(shí)消除，對本起事故的發(fā)生負有重要的管理責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定，建議由區安監局給予其罰款的行政處罰。

　　3、陶金水（男，江西上饒人，初中文化，身份證號36232219610122****），系江西省豐溪市政園林建設有限公司贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目部專(zhuān)職安全員（經(jīng)建設主管部門(mén)備案）。存在履職盡責不到位，對塔吊安裝等只負責驗收簽字卻不參與具體的過(guò)程管理，對本起事故的發(fā)生負有重要的管理責任。違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十三條第二款之規定，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規定,建議由區住建局依法對其進(jìn)行處理。

　　4、饒明標（男，江西上饒人，大學(xué)本科文化，身份證號36232219770906****），系江西省豐溪市政園林建設有限公司贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目部項目負責人。對塔吊頂升加節作業(yè)的施工組織不到位，未能及時(shí)消除本項目部專(zhuān)職安全管理人員疏于對塔吊頂升作業(yè)的現場(chǎng)管理的隱患，對本起事故的發(fā)生負有重要的管理責任。違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十一條第二款之規定，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規定,建議由區住建局依法對其進(jìn)行處理。

　　5、王浦雨（男，江西贛州人，大學(xué)文化，身份證號36212219700524****），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目監理部現場(chǎng)監理。存在盡職履責不到位，未及時(shí)發(fā)現并有效制止塔吊安裝單位在塔吊頂升加節過(guò)程中由非適格人員進(jìn)行吊裝作業(yè)、安裝單位專(zhuān)職安全員缺位和總包單位專(zhuān)職安全員履職不到位等行為，對本起事故的發(fā)生負有重要的監督責任。違反了《建設工程監理規范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)監理人員的職責規定，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規定,建議由區住建局依法對其進(jìn)行處理。

　　6、王錦聰（男，江西贛州人，初中文化，身份證號36212219610409****），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目監理部總監理工程師代表。存在盡職履責不到位，未及時(shí)發(fā)現并有效制止塔吊安裝單位在塔吊頂升加節過(guò)程中由非適格人員進(jìn)行吊裝作業(yè)、安裝單位專(zhuān)職安全員缺位和總包單位專(zhuān)職安全員履職不到位等行為，對本起事故的發(fā)生負有重要的監督責任。違反了《建設工程監理規范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)總監代表的職責規定，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規定,建議由區住建局依法對其進(jìn)行處理。

　　7、謝新平（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36210119670514****），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目監理部總監理工程師。組織檢查施工單位塔吊頂升加節作業(yè)（塔吊安裝）安全生產(chǎn)管理體系運行情況不到位，對施工單位未就此危險性較大的分部分項工程嚴格履行報驗程序監督不力，對本起事故的發(fā)生負有重要的監管責任。違反了《建設工程監理規范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)總監理工程師的職責規定，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規定,建議由區住建局依法對其進(jìn)行處理。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予問(wèn)責處理的人員

　　1、鄧鑫（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36070219920202****），系贛州滿(mǎn)園建設開(kāi)發(fā)有限公司贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目現場(chǎng)業(yè)主代表。督促施工單位和監理單位相關(guān)人員認真履職盡責不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要的管理責任，建議贛州滿(mǎn)園建設開(kāi)發(fā)有限公司依法將其解聘。

　　2、劉丹（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36070219860311****），系贛州滿(mǎn)園建設開(kāi)發(fā)有限公司房建部經(jīng)理，主要負責整個(gè)房建項目的統籌協(xié)調工作。督促本部門(mén)現場(chǎng)管理人員和施工單位、監理單位相關(guān)人員認真履職盡責不到位，對本起事故的發(fā)生負有直接的領(lǐng)導責任，建議由贛州開(kāi)發(fā)區建設投資控股集團有限公司對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

　　3、王璽（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36070219880202****），系贛州滿(mǎn)園建設開(kāi)發(fā)有限公司安全生產(chǎn)分管負責人。督促、檢查本企業(yè)所屬建設項目安全生產(chǎn)工作不到位，對本起事故負有重要的領(lǐng)導責任，建議由贛州開(kāi)發(fā)區建設投資控股集團有限公司對其進(jìn)行通報批評。

　　4、謝慧（男，天津人，大學(xué)本科文化，中共黨員，身份證號36210319821026****），系贛州滿(mǎn)園建設開(kāi)發(fā)有限公司執行董事兼總經(jīng)理。督促、檢查本企業(yè)所屬建設項目安全生產(chǎn)工作不到位，對本起事故負有主要的領(lǐng)導責任，建議責令其向區管委會(huì )作出深刻檢查。

　　5、張梁（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36070219910220****），系贛州經(jīng)開(kāi)區質(zhì)監站負責涌泉安居棚戶(hù)區改造項目監督組組員。對涌泉安居棚戶(hù)區改造項目參建各方履職盡責的安全監管不到位，對本起事故的發(fā)生負有直接的監管責任，建議由區住建局對其進(jìn)行誡勉。

　　6、肖碧瀚（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36072519870430****），系贛州經(jīng)開(kāi)區質(zhì)監站負責涌泉安居棚戶(hù)區改造項目監督組組長(cháng)。對涌泉安居棚戶(hù)區改造項目參建各方履職盡責的安全監管不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要的監管責任，建議責令其向區住建局作出深刻檢查。

　?。ㄎ澹κ鹿守熑螁挝坏奶幚斫ㄗh

　　1、江西省五安建筑機械設備有限公司，系贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目14#樓塔吊安裝單位。建議由區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予其罰款的行政處罰，由區住建局按照相關(guān)規定對其進(jìn)行聯(lián)合懲戒。

　　2、江西省豐溪市政園林建設有限公司，系贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目施工總承包單位。建議由區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予其罰款的行政處罰，由區住建局按照相關(guān)規定對其進(jìn)行聯(lián)合懲戒。

　　3、江西新明工程服務(wù)有限公司，系贛州經(jīng)開(kāi)區涌泉安居棚戶(hù)區改造項目監理單位。建議由區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予其罰款的行政處罰，由區住建局按照相關(guān)規定對其進(jìn)行聯(lián)合懲戒。

　　4、建議責成贛州滿(mǎn)園建設開(kāi)發(fā)有限公司向區管委會(huì )作出深刻檢查，認真汲取事故教訓，舉一反三，切實(shí)加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

　　5、建議責成區住建局向區管委會(huì )作出深刻檢查，認真汲取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)建設項目施工安全監管。

　　六、防范措施

　?。ㄒ唬﹨⒔ǜ鞣揭羁碳橙∈鹿式逃?，嚴格塔吊安裝拆卸過(guò)程的安全管理，涉及吊裝作業(yè)必須由取得相應執業(yè)資格的從業(yè)人員實(shí)施，嚴禁一人多崗和無(wú)證上崗，相關(guān)管理人員要對塔吊安裝等高危作業(yè)人員從業(yè)資格進(jìn)行嚴格審核把關(guān)，要對作業(yè)人員配備與專(zhuān)項方案的符合性進(jìn)行監督。

　?。ǘ﹨⒔ǜ鞣揭獜娀瘜ξｋU性較大的分部分項工程的安全管理，嚴格按照住房和城鄉建設部《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》履職盡責，嚴格落實(shí)各項安全防范措施。

　?。ㄈ﹨⒔ǜ鞣揭獜娀瘜臉I(yè)人員的安全培訓，增強其安全意識，堅決杜絕工人違章冒險作業(yè)和各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　?。ㄋ模┙魇∝S溪市政園林建設有限公司要嚴格建筑類(lèi)特種設備的安全管理，嚴格履行相應的審批手續，并確保按期檢測和維護保養。

　?。ㄎ澹┙魇∥灏步ㄖC械設備有限公司應為塔吊頂升加節作業(yè)班組配備好風(fēng)速儀，防止塔吊頂升加節作業(yè)時(shí)風(fēng)速過(guò)大帶來(lái)的潛在安全隱患。

　?。┲新?lián)重科股份有限公司在使用說(shuō)明書(shū)中明確蓄電池的定期維護保養和檢測要求，并增加塔吊回轉機構機械限位裝置。

　?。ㄆ撸﹨^建設行政主管部門(mén)要將塔吊回轉鎖閉應急蓄電裝置的設置納入塔吊安裝檢測的重要內容，并要求維護保養單位將蓄電池的有效性作為重要維保事項。

　?。ò耍﹨^內相關(guān)職能部門(mén)要切實(shí)履行安全監管職責，加強對參建各方的監管，督促相關(guān)單位依法履職盡責，落實(shí)各項安全防范措施，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，努力確保我區安全生產(chǎn)形勢穩定可控。