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某鋼廠(chǎng)“2022年·5·16”高處墜落事故調查報告

 2022年5月16日15時(shí)30分左右,某某機電安裝有限公司駐某鋼企項目部(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“煉鋼廠(chǎng)項目部”)員工張某友,在產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造工程(第二階段)煉鋼北區項目鋼結構制作安裝2標段加料一跨東側進(jìn)行廠(chǎng)房鋼結構橫梁安裝作業(yè)時(shí),鋼結構橫梁構件失穩墜落并砸斷張某友的安全帶掛鉤繩和生命線(xiàn),導致其墜落至地面受傷,經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
       2022年5月16日,煉鋼廠(chǎng)項目部除塵系統負責人金某組織員工召開(kāi)班前安全教育和安全交底會(huì )議后,在未指定安排行車(chē)軌道梁焊接安裝安全護欄作業(yè)面現場(chǎng)監護人員的情況下,安排未依法持有焊接與熱切割、高處安裝維護拆除特種作業(yè)操作證的施工作業(yè)人員張某友和王某兩人,上到26米高的公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造工程(第二階段)煉鋼北區項目鋼結構制作安裝2標段行車(chē)軌道梁焊接安全護欄。5月16日15時(shí)30分左右,張某友和王某完成行車(chē)軌道梁安全護欄焊接安裝工作后,兩人上到39米高的加料DE跨東側廠(chǎng)房屋面進(jìn)行鋼結構橫梁(檁條)安裝收尾工作,由于EF跨4-5線(xiàn)屋面西北角鋼結構橫梁臨時(shí)點(diǎn)焊固定在鋼結構主梁上出現偏差,兩人將鋼結構橫梁臨時(shí)焊點(diǎn)熔斷后,商定兩人分別在東西兩側主梁上,同時(shí)使用葫蘆吊向北進(jìn)行水平糾偏。張某友在王某去屋面天溝拿葫蘆吊過(guò)程中,擅自獨自一人在西側主梁上操作葫蘆吊向北進(jìn)行鋼結構橫梁水平糾偏,導致鋼結構橫梁失穩從西側主梁上脫落至地面,鋼結構橫梁在墜落過(guò)程中,將佩戴在張某友身上的安全帶兩條掛鉤繩和生命線(xiàn)砸斷,導致張某友從39米高的廠(chǎng)房屋頂墜落至地面受傷,經(jīng)送醫院搶救無(wú)效于5月16日17時(shí)26分宣布臨床死亡。經(jīng)勘查,EF跨4-5線(xiàn)主梁鋼結構東西方向水平間距10.5m,主梁鋼結構鋼板寬400mm,一組鋼結構橫梁共有4條長(cháng)約11m的檁條焊接而成,重1.6噸。
二、事故性質(zhì)及原因分析
(一)事故性質(zhì)
       這是一起安全教育培訓和高處危險作業(yè)現場(chǎng)安全防護措施落實(shí)不到位,員工違章操作而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
(二)事故直接原因
       張某友違章操作,違反施工方案中有關(guān)鋼結構糾偏(找正)的要求(應采取兩人同時(shí)操作葫蘆吊進(jìn)行鋼結構橫梁水平糾偏),擅自單獨操作葫蘆吊在鋼結構主梁西側向北拉鋼結構橫梁進(jìn)行水平糾偏,鋼結構橫梁(檁條)失穩并向西側墜落,鋼結構橫梁在墜落過(guò)程中,將佩戴在張某友身上的安全帶兩條掛鉤繩和生命線(xiàn)砸斷,導致張某友從39米高屋面墜落至地面,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)事故間接原因
       1.煉鋼廠(chǎng)項目部在26米高行車(chē)軌道梁安全護欄焊接安裝和39米高廠(chǎng)房屋面進(jìn)行鋼結構橫梁安裝作業(yè)過(guò)程中,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,未按總包單位的要求開(kāi)展特種作業(yè)人員持證上崗自查自糾,安排未有持焊接與熱切割、高處安裝維護拆除特種作業(yè)操作證的張某友和王某兩名施工人員從事行車(chē)軌道梁和廠(chǎng)房屋面高處焊接安裝作業(yè);在高處焊接危險作業(yè)面未安排現場(chǎng)安全監護人員進(jìn)行現場(chǎng)管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí);員工安全教育培訓不到位,安全現場(chǎng)交底和班前會(huì )未針對當天作業(yè)內容開(kāi)展風(fēng)險辨識,并提出有效的安全防范措施,是導致張某友高處墜落事故發(fā)生的原因之一。
       2.煉鋼廠(chǎng)項目部除塵系統負責人金某在進(jìn)行行車(chē)軌道梁和廠(chǎng)房屋面高處焊接安裝作業(yè)時(shí),未認真履行施工項目負責人安全生產(chǎn)職責,未按總包單位的要求開(kāi)展特種作業(yè)人員持證上崗自查自糾,進(jìn)行高處焊接安裝危險作業(yè)時(shí),未在高處危險作業(yè)面安排現場(chǎng)安全監護人員進(jìn)行現場(chǎng)管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí);違規安排未持有焊接與熱切割、高處安裝維護拆除特種作業(yè)操作證的張某友和王某兩名施工作業(yè)人員從事行車(chē)軌道梁和廠(chǎng)房屋面高處焊接安裝作業(yè),是導致張某友高處墜落事故發(fā)生的原因之一。