2022年4月29日，民權縣生活垃圾處理場(chǎng)滲濾液處理項目維修作業(yè)中發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省政府武國定副省長(cháng)作出重要批示，省應急廳吳忠華廳長(cháng)和市委市政府主要領(lǐng)導也作出批示，省安委會(huì )第14督導組組長(cháng)張修棟帶領(lǐng)督導組成員、市應急局丁世隨副局長(cháng)及相關(guān)科室和專(zhuān)家迅速到達事故現場(chǎng)，安排事故調查、部署安全檢查及善后工作。按照中共商丘市委辦公室和商丘市人民政府辦公室《關(guān)于加強安全生產(chǎn)責任落實(shí)若干制度的通知》有關(guān)規定，該起事故應進(jìn)行提級調查。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規的規定要求，4月30日市政府成立民權縣生活垃圾處理場(chǎng)滲濾液處理項目“4·29”中毒窒息事故調查組。事故調查組由市應急管理局牽頭，市公安局、市城市管理局、市總工會(huì )和民權縣人民政府等單位有關(guān)人員參加，并按規定邀請市紀委監委、市檢察院及安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與事故調查工作。

按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)鑒定、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查驗資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，并依法對事故相關(guān)責任單位及責任人提出了處理建議，提出了整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)項目基本情況

1.民權縣生活垃圾處理場(chǎng)，系民權縣城市管理局下屬事業(yè)單位，位于民權縣興業(yè)中路009號，于2007年初動(dòng)工興建，2007年12月投入使用，設計規模日處理垃圾220噸，垃圾處理方式和工藝均為衛生填埋，設計填埋總庫容143.37萬(wàn)立方米，設計使用年限14年。按照設計，該垃圾場(chǎng)已于2021年停止接收垃圾，只對原有垃圾進(jìn)行處理。其中滲濾液處理部分由民權縣城市管理局以購買(mǎi)服務(wù)方式承包給了民權縣水藝環(huán)境工程有限公司（前期為民權縣城市管理局與浙江水藝環(huán)境科技有限公司簽約，后因稅收等因素與民權縣水藝環(huán)境工程有限公司簽訂合約），依照合約由民權縣生活垃圾處理場(chǎng)為此項目提供場(chǎng)地。

2.水藝控股集團股份有限公司為民權縣生活垃圾處理場(chǎng)滲濾液處理項目的政府購買(mǎi)服務(wù)公司，也是民權縣水藝環(huán)境工程有限公司的母公司。法人：葉建榮；注冊時(shí)間2013年11月15日；社會(huì )信用代碼：9133******0792409035；注冊地址：浙江省寧波市杭州灣新區濱海大道298號。

3.民權縣水藝環(huán)境工程有限公司，法定代表人：同現鵬（水藝控股集團股份有限公司設備事業(yè)部負責人）；社會(huì )信用代碼：91411421MA9F7XRD3Y；注冊時(shí)間：2020年6月3日；注冊地址：河南省商丘市民權縣城關(guān)鎮高新區公租房北苑2號樓2、3門(mén)面。公司共有6人，法人同現鵬，項目經(jīng)理孫俊斌，員工翁國慶（事故中死亡）、翟方彪（事故中死亡）、蔣傳偉、王世國。

（二）合約情況

2019年10月25日，民權縣城市管理局與浙江水藝環(huán)境科技有限公司簽訂了采購民權縣垃圾處理場(chǎng)滲濾液第三方處理服務(wù)項目合同，合同約定進(jìn)入正式服務(wù)階段起服務(wù)期限兩年。2020年6月29日水藝控股集團股份有限公司收購了浙江水藝環(huán)境科技有限公司，同日浙江水藝環(huán)境科技有限公司在寧波市市場(chǎng)監督管理局注銷(xiāo)，并告知民權縣城市管理局，民權縣垃圾處理場(chǎng)滲濾液第三方處理服務(wù)項目合同由水藝控股集團股份有限公司繼續履行。2021年1月20日民權縣城市管理局和水藝控股集團有限公司簽訂了補充協(xié)議，民權縣水藝環(huán)境工程有限公司負責協(xié)議的具體履行。

（三）涉事企業(yè)處理滲濾液的工藝流程

垃圾堆上滲下的滲濾液首先抽到調節池，然后從調節池抽到藍式過(guò)濾器將飛蟲(chóng)等過(guò)濾，之后進(jìn)入原水罐，原水罐里面自動(dòng)添加硫酸調節酸堿度，此時(shí)硫酸和原水反應過(guò)程中會(huì )生成硫化氫氣體。原水進(jìn)水泵將調節好的原水經(jīng)高壓泵打到膜柱過(guò)濾，產(chǎn)生的清水進(jìn)入清水罐，經(jīng)過(guò)大流量濾芯吸附氨氮、硫化物等后，再經(jīng)離交罐（又名樹(shù)脂罐）二次吸附氨氮、硫化物，然后排放至清水池，由水處理站排放。同時(shí)將吸附過(guò)濾后剩下的濃縮液打到濃水罐，用濃水泵抽到垃圾堆上，重新滲下循環(huán)處理。

（四）涉事原水罐基本情況

原水罐口徑0.6m，罐高2.4m，罐體直徑2.2m，材質(zhì)為PE材質(zhì)。用于日常儲存高濃度垃圾滲濾液，為后續處理工藝提供原液補充。

（五）事故現場(chǎng)總平面布置

事故現場(chǎng)是民權縣水藝環(huán)境工程有限公司工作場(chǎng)所，位于民權縣生活垃圾處理場(chǎng)內南側，臨近垃圾堆填場(chǎng)，與垃圾處理場(chǎng)辦公區不相鄰，為該公司獨立工作區域。

現場(chǎng)處理滲濾液的設備有兩套，共七個(gè)罐，東西方向放置，依次為1#-7#罐。（如下圖所示）

（六）事發(fā)現場(chǎng)勘察情況

勘驗現場(chǎng)時(shí)發(fā)現滲濾液場(chǎng)區值班室內無(wú)序堆放了維修工具、消防器材和火災逃生消防面具。僅生產(chǎn)區南部的硫酸罐西側懸掛有“有限空間，請勿靠近”的警示牌。

該企業(yè)沒(méi)有開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，事故現場(chǎng)無(wú)安全警示標志，無(wú)崗位風(fēng)險告知卡，無(wú)有限空間作業(yè)規程，無(wú)有限空間作業(yè)需要的個(gè)體防護裝備（安全繩、正壓式呼吸機、長(cháng)管呼吸器、有毒氣體濃度檢測儀等）。地上散落部分施工工具（開(kāi)孔鉆、電膠槍、輸水帶、爬梯等）。事故原水罐西側放空管道法蘭處有明顯熱熔焊接點(diǎn)。

2022年3月7日該企業(yè)發(fā)生一起火災事故，一套環(huán)保除臭設備燒毀，一直沒(méi)有購置，現場(chǎng)殘留燒毀的管道、電機。

(七)技術(shù)鑒定情況

1.廢氣和廢水檢測情況：河南中昇質(zhì)量檢測有限公司對事發(fā)現場(chǎng)廢氣和廢水進(jìn)行了檢測，于2022年5月5日出具了檢測報告。廢氣中檢測出氨、硫化氫、甲烷；廢水中檢測出鉛、鎘、鉻、汞等重金屬和砷。（檢測報告見(jiàn)附件）

2.司法鑒定意見(jiàn)：河南省法醫學(xué)會(huì )司法鑒定中心對翁國慶和翟方彪死亡原因進(jìn)行了司法鑒定，于2022年6月8日出具了意見(jiàn)書(shū)。提取死者心血檢出硫化氫成分，鑒定意見(jiàn)為硫化氫等有毒氣體中毒死亡（司法鑒定意見(jiàn)書(shū)見(jiàn)附件）

3.防毒面罩型號：經(jīng)勘查死者所戴的防毒面罩為自吸過(guò)濾式防毒面罩P-A-1型，防護對象為有機蒸氣、氯化苦、二硫化碳等，對硫化氫等有毒氣體起不到防護作用。

(八)死亡人員基本情況

1.翁國慶，男，42歲，漢族，1979年11月2日出生，身份證號：33250*******13X，戶(hù)籍所在地：浙江麗水市。

2.翟方彪，男，26歲，漢族，1996年1月20日出生，身份證號：41142*******576，戶(hù)籍所在地：商丘寧陵縣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2022年4月29日，員工翁國慶、翟方彪上白班。19時(shí)45分夜班人員蔣傳偉到達辦公室，進(jìn)行交接班時(shí)未發(fā)現二人，同時(shí)發(fā)現1號設備報警燈閃爍及鳴響。蔣傳偉喊翟方彪，無(wú)應答，爾后去現場(chǎng)尋找。在現場(chǎng)看見(jiàn)西邊第二個(gè)原水罐旁邊有電線(xiàn)，罐里有梯子，喊名字無(wú)應答，就上到罐頂查看，用手機燈光照明發(fā)現翁國慶仰面躺在罐底（翟方彪被翁國慶壓在身下未看清楚）。

蔣傳偉立即撥打負責人孫俊斌電話(huà)匯報情況，同時(shí)去垃圾處理場(chǎng)門(mén)衛處尋求幫助，并撥打119及120，門(mén)衛家人撥打110報警。20時(shí)13分，縣消防救援大隊2車(chē)12人趕赴現場(chǎng)處置，發(fā)現2人在罐內處于昏迷狀態(tài)，罐內有少量原水，指揮員命令2名救援人員佩戴正壓式空氣呼吸機進(jìn)入罐內施行救援。20時(shí)40分人員被救出后，120急救車(chē)立即送往醫院進(jìn)行搶救。23時(shí)許經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(二)應急處置評估

蔣傳偉發(fā)現有人遇難后沒(méi)有盲目施救，第一時(shí)間撥打了119、120，委托他人撥打了110，并向上級電話(huà)報告，符合現場(chǎng)實(shí)際條件，應對得當。

根據現場(chǎng)情況和技術(shù)鑒定（罐內空間狹小，僅能允許1人正常作業(yè)，其技術(shù)鑒定翁國慶心血硫化氫濃度為0.32mmol/L，翟方彪心血硫化氫濃度為0.5mmol/L），推斷該事故發(fā)生過(guò)程應為翟方彪進(jìn)入罐內作業(yè)，翁國慶發(fā)現中毒后進(jìn)入罐內救援，最后二人遇難。該公司未建立有限空間作業(yè)制度、應急預案等，作業(yè)時(shí)無(wú)審批，沒(méi)有明確作業(yè)監護人員，導致事故后不能第一時(shí)間尋求救助，不能正確應急救援，應急處置措施缺失。

民權縣政府相關(guān)部門(mén)啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應急救援預案，縣消防、醫療行動(dòng)迅速，處置有效，施救得當，縣公安、城管、應急等其他部門(mén)履行了應急預案中的職責，在應急處置工作中表現得當。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的直接原因

1.翁國慶、翟方彪未嚴格按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)要求，違反規定進(jìn)入原水罐，吸入硫化氫等有毒氣體中毒死亡。

2.翁國慶、翟方彪佩戴的防毒面具不具有防備硫化氫等有毒氣體的功能。

(二)事故發(fā)生的間接原因

1.民權縣水藝環(huán)境工程有限公司主體責任落實(shí)不到位。一是有限空間管理制度不完善。未有效開(kāi)展有限空間風(fēng)險辨識，未建立有限空間管理制度，未制定有限空間作業(yè)審批等作業(yè)制度；二是有限空間作業(yè)教育培訓沒(méi)開(kāi)展。未組織開(kāi)展有限空間作業(yè)負責人、監護人員、應急救援和作業(yè)人員教育培訓，未進(jìn)行有限空間作業(yè)預案演練;三是有限空間作業(yè)專(zhuān)項檢查不到位。未制定落實(shí)有限空間作業(yè)專(zhuān)項檢查方案，無(wú)有限空間巡查檢查記錄。

2.相關(guān)監管部門(mén)安全監管不力。

民權縣城市管理局，作為行業(yè)主管部門(mén)，對市安委辦2022年3月30日下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商丘市有限空間作業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治方案的通知》（商安委辦〔2022〕11號）落實(shí)不力，對行業(yè)內整治范圍和整治內容沒(méi)有傳達學(xué)習。在行業(yè)監管方面：一是未對轄區內企業(yè)認真開(kāi)展安全生產(chǎn)監管工作，未對監管對象開(kāi)展危險辨識和隱患排查治理工作。二是垃圾處理場(chǎng)與民權縣水藝環(huán)境工程有限公司未簽訂安全管理協(xié)議或在協(xié)議中明確安全管理責任，未安排專(zhuān)門(mén)的安全管理人員負責。

(三)事故性質(zhì)認定。經(jīng)調查認定，民權縣生活垃圾處理場(chǎng)滲濾液處理項目“4.29”中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任者處理建議

(一)不予追究(2人)

翁國慶、翟方彪二人安全意識淡薄，違章進(jìn)入有限空間引發(fā)事故，對本起事故發(fā)生負有直接責任。鑒于2人在事故中死亡，建議免予責任追究。

(二)水藝控股集團股份有限公司及相關(guān)人員處理建議

1.民權縣水藝環(huán)境工程有限公司。未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)教育培訓、有限空間管理、隱患排查治理等工作缺失；未按規定制定生產(chǎn)安全事故應急預案；未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品。對本起事故發(fā)生負有直接管理責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規定，建議由商丘市應急管理局給予民權縣水藝環(huán)境工程有限公司罰款70萬(wàn)元的行政處罰。

2.同現鵬，民權縣水藝環(huán)境工程有限公司法定代表人，民權縣垃圾處理場(chǎng)滲濾液項目負責人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全生產(chǎn)監管職責，對本起事故發(fā)生負有直接管理責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條，建議由商丘市應急管理局處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.孫俊斌，民權縣垃圾處理場(chǎng)滲濾液處理項目實(shí)際負責人，民權縣水藝環(huán)境工程有限公司項目經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)主體責任和安全管理責任，未認真開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查、巡查檢查和教育培訓等工作，對本起事故發(fā)生負有主要安全管理責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議由商丘市應急管理局處上一年年收入百分之二十的罰款。

（三）民權縣政府有關(guān)部門(mén)及提交紀委監委相關(guān)人員的處理建議

1.對民權縣相關(guān)部門(mén)的處理建議

民權縣城市管理局對事故企業(yè)隱患排查、監督管理、教育培訓、有限空間管理等工作監管不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議民權縣城市管理局向民權縣人民政府做出深刻書(shū)面檢查，并由縣安委會(huì )對其相關(guān)領(lǐng)導進(jìn)行約談。

2.提交紀委監委有關(guān)人員的處理建議

依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十七條、第一百二十一條，《中華人民共和國監察法》第四十五條，《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、第十七條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第五條等有關(guān)規定，建議對以下人員給予黨紀政務(wù)處分。

(1)黨新建，男，中共黨員，民權縣城市管理局局長(cháng)，對有限空間作業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治落實(shí)不力，行業(yè)安全監管工作有缺失，對本起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議民權縣人民政府給予通報批評。

(2)張昌保，男，中共黨員，民權縣城市管理局副主任科員，負責安全生產(chǎn)工作。分管安全技術(shù)股，督促指導安全技術(shù)股落實(shí)安全生產(chǎn)監督檢查工作不力，督促民權縣生活垃圾處理場(chǎng)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議民權縣紀委監委給予其黨內警告處分。

(3)陳宏偉，男，中共黨員，民權縣城市管理局副主任科員，分管民權縣生活垃圾處理場(chǎng)。對事故企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不扎實(shí)，安全監管不到位，對本起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議民權縣紀委監委給予其黨內警告處分。

(4)孫保玲，女，中共黨員，民權縣城市管理局安全技術(shù)股負責人。未認真貫徹安全生產(chǎn)法律法規，對事故企業(yè)開(kāi)展隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現導致事故發(fā)生的安全隱患。對事故發(fā)生負有直接責任，建議民權縣紀委監委給予黨內警告處分和政務(wù)記過(guò)處分。

(5)張合寬，男，民權縣生活垃圾處理場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)。未與事故企業(yè)簽訂安全管理協(xié)議，對事故企業(yè)安全檢查不認真、不到位、走過(guò)場(chǎng)，未及時(shí)發(fā)現導致事故發(fā)生的安全隱患。對本起事故發(fā)生負有直接責任,建議民權縣紀委監委給予政務(wù)記大過(guò)處分。

五、事故防范和措施建議

為切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和相關(guān)單位的監管職責，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，進(jìn)一步抓好安全生產(chǎn)工作，提出以下措施建議:

（一）持續做好有限空間專(zhuān)項整治。各縣（市、區）要嚴格落實(shí)市安委辦2022年3月30日下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商丘市有限空間作業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治方案的通知》（商安委辦〔2022〕11號），認真做好有限空間專(zhuān)項整治。要深刻吸取“4·29”事故教訓，針對相關(guān)企業(yè)開(kāi)展安全教育培訓，學(xué)習《缺氧危險作業(yè)安全規程GB8958－2006》、《密閉空間作業(yè)職業(yè)病危害防護規范GBZT205-2007》、《河南省地下有限空間作業(yè)安全管理辦法》等相關(guān)規定，增強廣大企業(yè)職工安全意識，掌握安全知識，提高應急技能。

(二)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各企業(yè)要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責任制，加強安全管理，建立完善有限空間作業(yè)相關(guān)制度和操作規程，落實(shí)作業(yè)審批，嚴禁未經(jīng)批準進(jìn)入有限空間作業(yè)、嚴格執行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，配備個(gè)人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，實(shí)施監護作業(yè) 、做好教育培訓，制定應急措施，嚴禁盲目施救。

（三）進(jìn)一步加強雙重預防體系建設。各行業(yè)監管部門(mén)要嚴格落實(shí)監管責任，按“五鐵”要求嚴格執法檢查。要按“五有”標準持續跟蹤檢查企業(yè)雙重預防體系建設情況，對企業(yè)工藝出現變動(dòng)的情況要重點(diǎn)檢查雙重預防體系建設是否按時(shí)修訂。特別是還沒(méi)有完成建設的小微企業(yè)，必須立即開(kāi)展風(fēng)險辨識，充分認識自身存在的各類(lèi)風(fēng)險，建立完整的隱患排查治理管理制度，明確管控責任措施，確保各崗位員工都能達到“手指口述”，全面提高作業(yè)人員防范化解風(fēng)險的能力。

（四）督促涉事企業(yè)完善安全管理。民權縣要認真督促民權縣水藝環(huán)境工程有限公司完善自身安全管理，確保各項安全生產(chǎn)制度、操作規程及措施落實(shí)到位。同時(shí)立即做好現場(chǎng)整改，對硫酸罐、滲濾液池、各種罐體等有限空間場(chǎng)所建立管理制度，配備生產(chǎn)所需的安全防護用品、便攜式硫化氫氣體檢測報警儀等。民權縣人民政府要組織有關(guān)部門(mén)對涉事企業(yè)進(jìn)行檢查驗收，7月31日前將整改情況報市安委辦。

2022年6月28日