2022年8月27日5時(shí)20分許，銅山縣宏達精細化工廠(chǎng)三氯化磷車(chē)間在停產(chǎn)關(guān)閉期間，黃磷泄漏發(fā)生火災，三氯化磷車(chē)間操作工王某某、李某某在處置過(guò)程中造成不同程度燒傷，經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失約600萬(wàn)元。2022年9月3日16時(shí)15分許，市應急管理局、銅山區政府在今日頭條發(fā)現輿情“徐州發(fā)生生產(chǎn)安全事故致二人死亡”，第一時(shí)間分別安排市局?；?、銅山區應急管理局赴現場(chǎng)核實(shí)事故情況,并分別向市委市政府、區委區政府進(jìn)行了報告。市委、市政府主要領(lǐng)導批示要求銅山區落實(shí)屬地責任，做好善后工作，查明事故原因，嚴肅依法處理。依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，經(jīng)區政府批準，于2022年9月5日成立了銅山縣宏達精細化工廠(chǎng)“8·27”一般火災事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。事故調查組由區應急局、公安局、總工會(huì )、消防救援大隊、柳泉鎮等部門(mén)和單位派員組成，并邀請銅山區紀委監委派員參加，同時(shí)邀請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查。事故調查組堅持科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：銅山縣宏達精細化工廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)宏達化工)，位于江蘇省徐州市銅山區柳泉鎮大馮村；統一社會(huì )代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；類(lèi)型：個(gè)人獨資企業(yè)；法定代表人：馬某某；成立日期：2001年05月22日；員工XXX人，占地面積65000平方米；主要從事醫藥中間體、新能源新材料產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售，經(jīng)營(yíng)范圍：三氯化磷、五氯化磷、氧氯化磷、亞磷酸三乙酯、亞磷酸制造、銷(xiāo)售、化工原料銷(xiāo)售；登記機關(guān)：銅山區市場(chǎng)監督管理局，發(fā)證日期：2019年12月31日。三氯化磷車(chē)間操作工王某某、李某某未經(jīng)安全技術(shù)培訓考核合格，未取得特種作業(yè)操作證（氯化工藝作業(yè)）。8月25日停產(chǎn)后，包括二人在內的操作工工作內容由操作轉為巡查。江蘇創(chuàng )新安全檢測評價(jià)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)創(chuàng )新安評公司)，位于江蘇省徐州市鼓樓區拾屯鎮九里區政府后側；統一社會(huì )信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；類(lèi)型：有限責任公司；法定代表人：趙某某；成立日期：2003年02月28日。經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：安全評價(jià)服務(wù)；放射衛生技術(shù)服務(wù)；醫療服務(wù)；檢驗檢測服務(wù)；安全生產(chǎn)檢驗檢測；職業(yè)衛生技術(shù)服務(wù)；室內環(huán)境檢測；建筑工程設計；職業(yè)中介活動(dòng)；一般項目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉讓、技術(shù)推廣；環(huán)境保護監測；生態(tài)資源檢測；消防技術(shù)服務(wù)；安全技術(shù)防范系統設計施工服務(wù)；水環(huán)境污染防治服務(wù)；水污染治理；土壤環(huán)境污染防治服務(wù)；工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展；社會(huì )穩定風(fēng)險評估；環(huán)保咨詢(xún)服務(wù)；規劃設計管理；噪聲與振動(dòng)控制服務(wù)；室內空氣污染治理；大氣污染治理。登記機關(guān)：徐州市行政審批局，發(fā)證日期：2021年07月14日。2022年4月26日，銅山區應急管理局與創(chuàng )新安評公司簽訂技術(shù)服務(wù)合同，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托創(chuàng )新安評公司在銅山區范圍內的企業(yè)開(kāi)展安全檢查、專(zhuān)家駐廠(chǎng)監管等安全技術(shù)服務(wù)。2022年5月，針對宏達化工關(guān)閉搬遷期間監管問(wèn)題，創(chuàng )新安評公司制定了銅山區重點(diǎn)危險化學(xué)品企業(yè)駐廠(chǎng)監管方案，明確了常態(tài)化駐廠(chǎng)監管，派駐2名專(zhuān)家24小時(shí)輪流駐廠(chǎng)開(kāi)展服務(wù)，主要職責是開(kāi)展隱患排查并督促整改、參與指導企業(yè)應急預案演練、參與專(zhuān)項檢查工作、幫助完善檔案臺賬資料等。二、事故經(jīng)過(guò)、應急救援及瞞報情況2022年8月26日晚11點(diǎn)45分許，三氯化磷車(chē)間操作工王某某、李某某與中班人員進(jìn)行了交接班，負責對液氯罐區及三氯化磷車(chē)間進(jìn)行巡查。2022年8月27日晨5時(shí)20分許，王某某、李某某巡查至三氯化磷車(chē)間二樓，發(fā)現2#黃磷計量罐（V102B）黃磷水封水液位計玻璃管下端部閥門(mén)連接處，出現黃磷泄漏著(zhù)火。王某某通過(guò)對講機向當天帶班領(lǐng)導陳某某報告火情，同時(shí)和李某某一起使用車(chē)間二層4#黃磷計量罐北側工藝循環(huán)冷卻水接管進(jìn)行滅火。陳某某接到王某某火情報告后,立即趕到三氯化磷車(chē)間參與滅火。陳某某正要拔掉滅火器栓進(jìn)行滅火時(shí)，2#黃磷計量罐上部視鏡玻璃突然破裂，熔融的液態(tài)黃磷從計量罐上部視鏡孔涌出，濺到王某某、李某某二人身上，黃磷自燃造成二人身上起火，黃磷流淌至附近地面上，地面上形成流淌火。陳某某立即用滅火器為二人滅火，滅火器未能有效撲滅，遂改用水管把二人身上的黃磷沖掉，將王某某、李某某身上的火撲滅，李某某自行下樓，王某某則由陳某某背負到車(chē)間南側的路上等待救援。事故發(fā)生后，陳某某、創(chuàng )新安評公司駐廠(chǎng)專(zhuān)家鄧某某分別奔赴事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置。陳某某參與滅火救人時(shí)，鄧某某于5時(shí)33分向宏達化工總經(jīng)理劉某匯報了火災情況,并根據劉某的安排分別撥打了119消防救援電話(huà)和120急救電話(huà)，隨后通知應急小組人員到廠(chǎng)救援。劉某在趕往現場(chǎng)的途中向宏達化工法定代表人馬某某報告了火災情況。馬某某安排劉某積極組織救援，他本人直接趕到中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)七十一集團軍醫院）準備聯(lián)系后續醫療救治事宜。在119消防車(chē)到來(lái)之前，宏達化工已組織人員將事故現場(chǎng)的余火撲滅。120救護車(chē)到達后，陳某某安排到廠(chǎng)的清潔工王某華等人將王某某送上救護車(chē)，并護送到七十一集團軍醫院，李某某則由宏達化工的車(chē)輛送至七十一集團軍醫院搶救。依據七十一集團軍醫院病員搶救記錄，王某某屬于三度燒傷，于8月27日08時(shí)05分搶救無(wú)效，呼吸及心搏驟停。李某某屬于體表大于90%燒傷，呼吸道燒傷，于8月29日02時(shí)25分搶救無(wú)效死亡。2022年8月27日事故發(fā)生后，宏達化工主要負責人馬某某、劉某沒(méi)有按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定向區應急管理局進(jìn)行報告。2022年9月3日輿情出現后，區應急管理局立即安排專(zhuān)人趕到宏達化工進(jìn)行核查。經(jīng)反復詢(xún)問(wèn)查證，馬某某、劉某承認了在8月27日發(fā)生的火災事故中，有2人被燒傷先后死亡的事實(shí)。2022年8月27日5時(shí)許，2#黃磷計量罐（V102B）水封液位計玻璃管密封失效，黃磷泄漏著(zhù)火。當班工人王某某、李某某沒(méi)有及時(shí)開(kāi)啟黃磷計量罐的回流閥，使用水帶滅火，致使受熱的黃磷計量罐玻璃視鏡冷激破裂，液態(tài)黃磷從計量槽中涌出，噴濺到二人身上著(zhù)火。(1)沒(méi)有嚴格按照停產(chǎn)方案實(shí)施停車(chē)，工藝管理疏漏，當班操作工王某某、李某某在停產(chǎn)前對2#黃磷計量罐最后一次的進(jìn)料量超過(guò)工藝指標要求,且氯氣用完后沒(méi)有及時(shí)將超量黃磷退回至黃磷池。(2)企業(yè)對從業(yè)人員安全教育不到位。主要負責人教育培訓合格證過(guò)期。生產(chǎn)過(guò)程涉及危險化工工藝的投料操作，使用無(wú)特種作業(yè)資格證的王某某、李某某實(shí)施操作上料。(3)黃磷泄漏現場(chǎng)處置方案應急演練流于形式。王某某、李某某在應急處置過(guò)程中沒(méi)有穿戴個(gè)體防護用品，且處置不當。(4)企業(yè)隱患排查制度沒(méi)有嚴格落實(shí)，設備維護保養不及時(shí)、不到位。(5)企業(yè)主要負責人工作失職，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察,且瞞報生產(chǎn)安全事故。履行約定的安全監管技術(shù)服務(wù)不到位。安排的駐廠(chǎng)專(zhuān)家對宏達化工存在的安全風(fēng)險研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指導救援不到位。負有安全監管職責的區監管部門(mén)及屬地政府未能有效發(fā)揮指導督促、監督管理作用，對重點(diǎn)化工企業(yè)關(guān)停期間監管不到位。(1)銅山區應急管理局。對重點(diǎn)關(guān)停企業(yè)監管安排不精準，對重點(diǎn)企業(yè)的崗位職責履行情況檢查不到位，沒(méi)有發(fā)現宏達化工主要負責人及相關(guān)人員無(wú)資格證的問(wèn)題。日常檢查中未注重對企業(yè)應急處置能力、安全生產(chǎn)制度落實(shí)情況的檢查。(2)柳泉鎮人民政府。落實(shí)屬地管理責任不到位，對重點(diǎn)關(guān)停企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理指導不力。(3)柳泉鎮安監辦。存在安監人員負責其他工作的情況，不能有效發(fā)揮安全監管職能；專(zhuān)業(yè)監管能力不足，未能有效地發(fā)現問(wèn)題。經(jīng)調查認定，這是一起發(fā)生在企業(yè)停產(chǎn)關(guān)閉期間，由于未嚴格落實(shí)停產(chǎn)方案，應急處置不當，安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，安全管理不到位而導致的一般火災事故。1.王某某，宏達化工三氯化磷車(chē)間班長(cháng)、操作工。無(wú)特種作業(yè)資格證（氯化工藝作業(yè)），違章作業(yè)，導致黃磷泄漏，應急處置能力差，沒(méi)有做好個(gè)人防護，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于王某某在事故中死亡，建議不予追究其責任。2.李某某，宏達化工三氯化磷車(chē)間操作工。無(wú)特種作業(yè)資格證（氯化工藝作業(yè)），違章作業(yè)，導致黃磷泄漏，應急處置能力差，沒(méi)有做好個(gè)人防護，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于李某某在事故中死亡，建議不予追究其責任。1.劉某，宏達化工總經(jīng)理。安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過(guò)期，工作失職，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察，未嚴格落實(shí)停產(chǎn)方案，瞞報生產(chǎn)安全事故。2.陳某某，宏達化工生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)兼三氯化磷車(chē)間主任，事發(fā)時(shí)帶班領(lǐng)導。工作嚴重失職失察；安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，設備維護不到位；應急處置不當，盲目組織施救。1.馬某某，宏達化工法定代表人。瞞報生產(chǎn)安全事故，履行安全生產(chǎn)法定職責不到位,對企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議由銅山區應急管理局對其依法依規處罰。2.馮某某，宏達化工安全總監。履行職責不到位，對工人教育培訓不到位，隱患排查不到位。依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，建議由銅山區應急管理局對其依法依規處罰。3.鄧某某，創(chuàng )新安評公司駐廠(chǎng)專(zhuān)家。對宏達化工存在的安全風(fēng)險研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指導救援不到位。建議由創(chuàng )新安評公司對其依規處罰。對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題及相關(guān)材料，已按規定移送區紀檢監察機關(guān)。對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處理意見(jiàn)，由區紀檢監察機關(guān)提出。1.宏達化工，主要負責人履職不力，教育培訓不到位，應急救援演練流于形式，安全風(fēng)險辨識管控不到位，瞞報生產(chǎn)安全事故。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議由銅山區應急管理局依法依規處罰。2.創(chuàng )新安評公司，未有效履行與銅山區應急管理局簽訂的《技術(shù)服務(wù)合同》義務(wù)，也未能?chē)栏癜凑浙~山區重點(diǎn)危險化學(xué)品企業(yè)駐廠(chǎng)監管方案的要求進(jìn)行監管，駐廠(chǎng)監管不到位。建議由銅山區應急管理局依據《技術(shù)服務(wù)合同》約定處理，并在合同到期后不再續簽。（一）強化黨委、政府領(lǐng)導責任。柳泉鎮要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步強化黨委、政府安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任，明確各級領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任。要加強一線(xiàn)安全監管隊伍建設，要在提高監管能力和方法上下工夫，制定專(zhuān)門(mén)的檢查方案且不宜過(guò)分依賴(lài)專(zhuān)家，切實(shí)加強對安全生產(chǎn)工作的督促指導和監督管理。（二）強化行業(yè)主管部門(mén)監管責任。區應急管理等部門(mén)要嚴格按照安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治的要求，對所有關(guān)停企業(yè)特別是重點(diǎn)化工企業(yè)存在的風(fēng)險進(jìn)行充分研判，針對排查暴露出來(lái)的問(wèn)題，找準解決問(wèn)題的根本性措施，精準施策。落實(shí)監管部門(mén)24小時(shí)值班制度，加強對安全生產(chǎn)管理服務(wù)機構駐廠(chǎng)監管的督導，堅持部門(mén)駐廠(chǎng)監管與專(zhuān)家駐廠(chǎng)監管相結合，嚴格審核停產(chǎn)和拆除方案，實(shí)施精準監管。（三）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。宏達化工必須全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任主體責任，科學(xué)制定從主要負責人到一線(xiàn)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制。加強企業(yè)安全生產(chǎn)制度的落實(shí)與管理，完善各類(lèi)現場(chǎng)處置預案及帶班人員應急處置管理制度，加強全員應急處置演練，提高全員防護能力。加強從業(yè)人員崗位技能及安全教育培訓，做到持證上崗，有崗必有責，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識、守法意識、應急技能和反“三違”的自覺(jué)性。圍繞“ 一必須五到位”要求，建立健全自我約束、持續改進(jìn)的內生機制。推進(jìn)“標準化管理+風(fēng)險管控+隱患排查”三位一體的管理模式，推動(dòng)企業(yè)從生產(chǎn)源頭建立標準化、規范化和長(cháng)效化的全過(guò)程安全管理機制。要進(jìn)一步完善拆除方案，委托專(zhuān)家或第三方技術(shù)服務(wù)機構對拆除方案進(jìn)行評審，提出全面的、切實(shí)可行的對策措施。要加強拆除過(guò)程的風(fēng)險管控及隱患排查治理工作，確保企業(yè)關(guān)停期間安全可控。
