2020年4月7日14時(shí)14分許，在西彭鎮云鼎棲山1號院（1-11#樓及車(chē)庫）項目?jì)?，重慶宏宇建設工程（集團）有限公司發(fā)生一起起重傷害一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失142萬(wàn)元人民幣。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》）和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，受重慶市九龍坡區人民政府委托，成立了由區應急局任組長(cháng)單位的重慶宏宇建設工程（集團）有限公司“4.7”起重傷害一般事故調查組，區紀委監委機關(guān)、區公安分局、區總工會(huì )、區住房城鄉建委、西彭鎮人民政府派員參加，全面負責事故調查工作。

調查組經(jīng)過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，總結了事故教訓，提出了防范和整改措施建議。

調查認定本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

現將有關(guān)情況報告如下：

一、工程及事故相關(guān)單位概況

（一）工程概況。

工程名稱(chēng)：云鼎棲山1號院（1-11#樓及車(chē)庫）。

建設地點(diǎn)：重慶市九龍坡區西彭鎮。

建設單位：重慶創(chuàng )大地產(chǎn)集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)創(chuàng )大地產(chǎn)公司）。

監理單位：重慶敬業(yè)建設監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)敬業(yè)監理公司）。

施工單位：重慶宏宇建設工程（集團）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)宏宇建設公司）。

設備租賃單位：重慶創(chuàng )展建筑設備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)創(chuàng )展設備公司）。

（二）事故發(fā)生單位概況。

重慶宏宇建設工程（集團）有限公司。成立日期：1993年6月1日；公司類(lèi)型：有限責任公司；地址：重慶市彭水苗族土家族自治縣漢葭鎮南門(mén)街（江上村三樓）；統一社會(huì )信用代碼：915002436608590130；注冊資本：5057萬(wàn)元人民幣；法定代表人：魏永福；經(jīng)營(yíng)范圍：從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑資質(zhì)證書(shū)執業(yè)）。

重慶創(chuàng )展建筑設備租賃有限公司。成立日期：2019年4月19日；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）；地址：重慶市江津區幾江塔坪路198號祥瑞.水木年華.紫香庭6號樓1124號（僅限用于行政辦公、通訊聯(lián)絡(luò )）；統一社會(huì )信用代碼：91500116MA60BRKU4N；注冊資本：120萬(wàn)元人民幣；法定代表人：張建中；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑設備租賃。[依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)]。

（三）工程承接情況。

2017年3月8日，創(chuàng )大地產(chǎn)公司與宏宇建設公司簽訂云鼎棲山1號院建筑工程施工合同。2019年7月8日，宏宇建設公司與該公司外墻班組長(cháng)陳立松簽訂內部承包協(xié)議，將工程外墻抹灰勞務(wù)承包給陳立松。2020年4月5日，陳立松與創(chuàng )展設備公司簽訂高處作業(yè)電動(dòng)吊籃租賃合同，約定向其租賃吊籃，并由創(chuàng )展設備公司負責送貨進(jìn)場(chǎng)及拆裝。宏宇建設公司在該項目設立項目部，周樹(shù)林為項目經(jīng)理、施工現場(chǎng)負責人，全面負責該項目的日常生產(chǎn)、安全管理。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2020年4月7日13時(shí)31分，創(chuàng )展設備公司租賃的貨車(chē)渝D.8U852運輸吊籃設備進(jìn)入云鼎棲山1號院項目工地。創(chuàng )展設備公司裝卸工王榮祥、張特升等三名工人隨車(chē)進(jìn)入施工現場(chǎng)。

進(jìn)場(chǎng)后，王榮祥先與陳立松安排的外墻施工班組現場(chǎng)負責人豆遠均電話(huà)聯(lián)系卸貨，因當時(shí)豆遠均外出辦事不在工地，王榮祥等人遂把貨車(chē)停在五號、六號樓之間等待。此時(shí)，宏宇建設公司施工員張英剛正在通過(guò)對講機指揮五號、六號樓之間的2號塔吊司機廖小琴吊運竹跳板。王榮祥見(jiàn)狀上前與張英剛商量，準備借對講機指揮塔吊卸貨。張英剛遂與豆遠均電話(huà)聯(lián)系，告知其現場(chǎng)有外墻班組的東西需要吊運，豆遠均告知張英剛，他正在外面采購，等會(huì )才能回來(lái)。張英剛隨后通過(guò)對講機告知廖小琴，下面還有外墻班組的東西要吊，同時(shí)告知廖小琴外墻班組的現場(chǎng)負責人豆遠均不在現場(chǎng)，未明確說(shuō)明可以吊還是不可以吊。隨后，張英剛將對講機交給王榮祥。王榮祥接過(guò)對講機后，當即開(kāi)始通過(guò)對講機指揮廖小琴吊運吊籃設備。14時(shí)14分許，廖小琴將王榮祥、張特升用兩根鋼絲繩捆綁好的吊籃支架方鋼（總共64根，總重量1.164噸）起吊至六號樓八層半高度（約30米）時(shí)，塔吊變速，捆綁支架的其中一根鋼絲繩于小鉤處突然斷裂，所吊支架方鋼散落掉下，其中一根支架觸地反彈，擊中停留在2號塔吊附近的外墻班組小工王小利頭部。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，宏宇建設公司安全員劉仁兵立即撥打了120，救護車(chē)于14時(shí)25分趕到現場(chǎng)，經(jīng)過(guò)醫生現場(chǎng)檢查確認王小利已無(wú)生命體征，宣告其死亡，重慶西南鋁醫院出具居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)，證明死亡原因是特重型顱腦損傷。公安機關(guān)到現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗。

（三）事故報告情況。

事故發(fā)生后，宏宇建設公司安全員劉仁兵電話(huà)報告了宏宇建設公司項目執行經(jīng)理況國彬，況國彬電話(huà)報告了宏宇建設公司總經(jīng)理魏勇。魏勇得知事故發(fā)生后，未及時(shí)向應急管理、建設等相關(guān)政府部門(mén)報告。直到當日16時(shí)50分許，魏勇才安排項目后勤管理周俊興向九龍坡區住房城鄉建委進(jìn)行報告，存在遲報行為。

（四）死者基本情況。

王小利，女，38歲，身份證號碼：5102**********164X，戶(hù)籍所在地：重慶市江津區雙福街道長(cháng)嶺村9組216號。

（五）善后事況。

事故發(fā)生后，事故單位積極處理善后，雙方已達成賠償協(xié)議，死者家屬情緒穩定，現死者已下葬。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成王小利1人死亡，直接經(jīng)濟損失142萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因

通過(guò)調查組的調查取證，根據《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）分析認定，確定造成該次事故的原因如下：

（一）技術(shù)原因。

1.物的不安全狀態(tài)。

鋼絲繩不能滿(mǎn)足承載力要求。事故發(fā)生時(shí)所吊運支架方鋼總重量1.164噸，創(chuàng )展設備公司采用兩根直徑13毫米鋼絲繩連接塔吊小鉤起吊，鋼絲繩破斷絲、銹蝕嚴重，不能滿(mǎn)足承載力要求，導致吊運時(shí)其中一根鋼絲繩發(fā)生斷裂，所吊運支架方鋼散落掉下。

2.人的不安全行為。

王小利安全意識淡薄，在起吊物下停留。

王榮祥安全意識淡薄，無(wú)起重信號工、司索工資質(zhì)，卻進(jìn)行了起重信號工、司索工操作。

廖小琴安全意識淡薄，未對地面指揮人員身份及資質(zhì)進(jìn)行確認，僅限于對講機的指令進(jìn)行吊裝作業(yè)。

（二）管理原因。

1.宏宇建設公司作為云鼎棲山1號院項目總承包單位，對施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)負總責，該公司在2號塔吊作業(yè)現場(chǎng)，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行安全管理，無(wú)持證人員進(jìn)行塔吊指揮操作，起吊物下方有工人停留，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任。

2.創(chuàng )展設備公司的裝卸工王榮祥，沒(méi)有起重信號工、司索工資質(zhì)，卻在云鼎棲山1號院項目作業(yè)過(guò)程中進(jìn)行了相關(guān)操作，該公司未及時(shí)發(fā)現并糾正工人違章作業(yè)行為，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任。

3.魏勇，宏宇建設公司實(shí)際主要負責人，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，且存在遲報生產(chǎn)安全事故的行為，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任。

4.張建中，創(chuàng )展設備公司主要負責人，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）建議免于追究責任的人員。

王小利，安全意識淡薄，在吊裝作業(yè)現場(chǎng)起吊物下停留，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對其免于責任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員。

1.宏宇建設公司，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)法相關(guān)規定，未在吊裝作業(yè)現場(chǎng)安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行管理，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條的規定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，因此次事故死亡一人，建議給予宏宇建設公司罰款的行政處罰。

2.創(chuàng )展設備公司，未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，因此次事故死亡一人，建議給予創(chuàng )展設備公司罰款的行政處罰。

3.魏勇，宏宇建設公司實(shí)際主要負責人，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，且存在遲報生產(chǎn)安全事故的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項、第七項的規定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項、第一百零六條的規定，建議給予魏勇罰款的行政處罰。

4.張建中，創(chuàng )展設備公司主要負責人，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，建議給予張建中罰款的行政處罰。

（三）建議由各單位自行調查追究責任的人員。

廖小琴，宏宇建設公司塔吊司機，未嚴格落實(shí)塔吊相關(guān)規程，未對指揮人員進(jìn)行確認，其行為違反了《塔式起重機操作使用規程》（JG/T100-1399）第3.1.9條的規定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負有責任。建議由宏宇建設公司給予批評教育，依照有關(guān)規章制度給予處理。

(四)建議由公安部門(mén)調查追究責任的人員。

王榮祥，創(chuàng )展設備公司裝卸工，無(wú)起重信號工、司索工資質(zhì)，實(shí)際從事起重信號工、司索工相關(guān)操作，其行為違反了《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部166號令）第二十五條和《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ196-2010）第4.0.1條的規定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負有責任。建議由公安部門(mén)調查追究責任，依照有關(guān)法律法規給予處理。

六、相關(guān)監管單位的履職情況及處理建議

（一）政府職能單位履職情況。

區住房城鄉建委：一是編制了安全監督工作計劃，下發(fā)了《關(guān)于集中開(kāi)展住房城鄉建設領(lǐng)域安全應急“百日攻堅”行動(dòng)的通知》、《關(guān)于轉發(fā)重慶市建設工程特殊氣候施工安全要點(diǎn)提示手冊的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強春節期間停工和節后開(kāi)（復）工安全工作的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步抓好當前安全防范和自然災害防治工作的通知》等文件40余份，在強化技術(shù)指導和服務(wù)的同時(shí)，加強監督管理。二是嚴格監督管理，督促企業(yè)主體責任落實(shí)。按照建設施工項目監督管理要求和年度監督檢查計劃安排，監督組每月對項目進(jìn)行安全巡檢，并結合大檢查及專(zhuān)項檢查，對項目安全生產(chǎn)工作情況進(jìn)行排查。監管以來(lái)監督組對該項目開(kāi)展安全監督檢查22次，共計排查安全隱患97項，下發(fā)停工整改通知書(shū)2份，對該項目實(shí)施行政處罰1次，簡(jiǎn)易處罰2次，處罰金額11400元，項目經(jīng)理記分6分。三是加強宣傳教育，提高人員安全素質(zhì)。對該項目發(fā)放培訓教材、培訓光盤(pán)等宣傳學(xué)習資料300余份。對參建三方尤其是施工單位進(jìn)行安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)指導和安全文明施工宣傳教育，督促施工企業(yè)組織員工傳達學(xué)習貫徹落實(shí)。同時(shí)組織該項目參建單位負責人參加全區建筑施工安全生產(chǎn)工作大會(huì )4次。事故發(fā)生后，分管領(lǐng)導及工作人員第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，了解事故經(jīng)過(guò)，應對處理事故相關(guān)問(wèn)題。一是責令施工單位立即全面停工整改，積極配合事故調查組進(jìn)行調查。二是要求監理單位組織對施工現場(chǎng)進(jìn)行體檢式安全檢查。三是督促相關(guān)單位全力做好事故善后及家屬安撫工作。

西彭鎮人民政府：一是狠抓安全責任落實(shí)。嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”和“三個(gè)必須”要求，與鎮各部門(mén)、村（居）、轄區監管企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)目標責任書(shū)，進(jìn)一步明確各單位安全責任。鎮黨委會(huì )專(zhuān)題定期研究安全生產(chǎn)工作，在每周點(diǎn)名會(huì )、雙月工作會(huì )和各種專(zhuān)題會(huì )議上，全面安排部署安全生產(chǎn)工作，督促班子成員、各職能部門(mén)認真落實(shí)“一崗雙責”要求。鎮主要領(lǐng)導每月至少檢查1次安全工作，班子其他成員每半月至少檢查1次安全工作。鎮安委會(huì )牽頭定期召開(kāi)安委會(huì )工作例會(huì )、風(fēng)險研判工作例會(huì )等。二是強化安全執法檢查。2020年1月以來(lái)，該鎮規劃建設管理環(huán)保辦共檢查轄區內在建工程項目施工安全共計22次，重點(diǎn)對8大安全隱患進(jìn)行檢查，共巡查發(fā)現13例安全隱患。其中于2月25日、2月28日、3月20日對云鼎棲山1號院樓盤(pán)建筑工地現場(chǎng)進(jìn)行了復工復產(chǎn)安全檢查，要求企業(yè)做到“安全兩注重”，既要注重防疫安全，又要注重施工安全。事故發(fā)生后，鎮政府立即成立事故善后處置小組，組織人員到現場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調處置。4月9日，經(jīng)鎮事故善后處置小組協(xié)調，死者家屬與宏宇公司達成賠償協(xié)議。

（二）處理意見(jiàn)。

在云鼎棲山1號院項目安全監管工作中，未發(fā)現區住房城鄉建委、西彭鎮人民政府相關(guān)監管人員存在履職不到位的問(wèn)題。

七、防范措施及建議

為避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取血的教訓，在今后的工作中，應從以下方面采取防范措施：

（一）宏宇建設公司、創(chuàng )展設備公司應吸取此次事故的教訓，對公司承建的工程項目進(jìn)行一次深入的隱患排查，對發(fā)現的問(wèn)題和安全隱患，立即落實(shí)整改。

（二）宏宇建設公司、創(chuàng )展設備公司應加強施工現場(chǎng)的安全管理，嚴格依照相關(guān)標準及要求進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)，加大安全巡查、隱患排查的強度和力度。

（三）宏宇建設公司、創(chuàng )展設備公司應加強對從業(yè)人員的安全技術(shù)交底，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

（四）宏宇建設公司、創(chuàng )展設備公司應按照相關(guān)法律法規，及時(shí)、如實(shí)地報告生產(chǎn)安全事故。