2022 年 7 月 12 日 19 時(shí) 10 分許，山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東坪煤業(yè)）井下 15436 綜采工作面運輸順槽發(fā)生一起一般運輸事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 235 萬(wàn)元。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規有關(guān)規定，國家礦山安全監察局山西局牽頭，組織盂縣人民政府及盂縣應急管理局、盂縣公安局、盂縣總工會(huì )等部門(mén)，于 2022 年 7 月 15 日成立了山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“7·12”一般運輸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請盂縣監察委員會(huì )參加，成立追責問(wèn)責審查調查組，對該起事故展開(kāi)調查。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、專(zhuān)家論證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F報告如下：山西晉盂煤業(yè)（集團）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)晉盂集團）成立于2009年10月，由盂縣人民政府出資設立，并授權委托盂縣財政局履行國資出資人職責，注冊資本 4.67 億元，2021 年 6 月 30日轉隸盂縣工業(yè)和信息化局履行國資出資人職責，公司性質(zhì)為國有獨資有限公司。晉盂集團是以煤炭為主導產(chǎn)業(yè)，以鋁礬土開(kāi)發(fā)、煤炭運銷(xiāo)、貿易物流、旅游開(kāi)發(fā)、市政供熱、生態(tài)農業(yè)為輔助產(chǎn)業(yè)的多元化企業(yè)集團。集團現有 10 座礦井，地質(zhì)儲量近 5.4 億噸，合計產(chǎn)能840 萬(wàn)噸/年。目前正常生產(chǎn)礦井 5 座，建設礦井 2 座，停工礦井3 座。營(yíng)業(yè)執照：證號 91140322680225720D，法定代表人：趙建忠，有效期為 2008 年 09 月 24 日至 2036 年 09 月 23 日。安全生產(chǎn)許可證：編號（晉）MK 安許證字〔2022〕CYXJ024DB1，主要負責人：趙建忠，有效期為 2020 年 11 月 23 日至 2023 年 11月 22 日。集團總部設有董事會(huì )、黨委會(huì )、監事會(huì )、經(jīng)理層、工會(huì )委員會(huì )等決策管理監督機構，下設安全監察部、生產(chǎn)技術(shù)部、工程管理部、經(jīng)營(yíng)管理部、人力資源部、財務(wù)資產(chǎn)部、法律審計部、黨群工作部、行政管理部、調度指揮中心、政策研究室九部一中心一室。目前集團在冊員工共有 158 人，各專(zhuān)業(yè)技術(shù)工程人員 77人，安全管理人員 25 人。（二）山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司東坪煤業(yè)位于山西省陽(yáng)泉市盂縣孫家莊鎮東坪村，始建于1957年，前身為東坪煤礦。2009年11月5日，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導組辦公室印發(fā)《關(guān)于陽(yáng)泉市盂縣煤礦企業(yè)兼并重組整合方案的補充批復》（晉煤重組辦發(fā)〔2009〕73號），將原盂縣東坪煤礦、盂縣南關(guān)煤礦、盂縣秀水鎮泥河村煤礦、盂縣寨溝煤業(yè)有限公司、盂縣宏昌泰煤業(yè)有限公司整合成東坪煤業(yè)，隸屬于晉盂集團，系全資地方國有企業(yè)。礦井井田面積 16.2251km2，核定生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年。批準開(kāi)采 15#煤層，低瓦斯礦井、水文地質(zhì)類(lèi)型中等，15#煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸性。營(yíng)業(yè)執照：證號 91140000563578068E，法定代表人：梁衛國，有效期為 2010 年 11 月 4 日至 2042 年 8 月 28 日。采礦許可證：證號 C1400002009111220044446，有效期為 2012年 8 月 28 日至 2042 年 8 月 28 日。安全生產(chǎn)許可證：編號（晉）MK 安許證字〔2021〕CYXJ007DY1，主要負責人：劉亮俊，有效期為 2021 年 11 月 29 日至 2024 年 11月 28 日。主 要 負 責 人 安 全 生 產(chǎn) 知 識 和 管 理 能 力 合 格 證 證 號140322197107052714,持證人：張海軍，有效期為 2022 年 5 月 31日至 2025 年 5 月 30 日。3.管理機構設置及人員配備情況東坪煤業(yè)設有董事長(cháng)兼黨委書(shū)記、總經(jīng)理（礦長(cháng)）、黨委副書(shū)記、生產(chǎn)副總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理、機電副總經(jīng)理、總工程師、通風(fēng)助理各一名。東坪煤業(yè)建立了以總經(jīng)理（礦長(cháng)）為組長(cháng)的安全生產(chǎn)管理機構，下設安監部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機電運輸部、機電部、調度室 6 個(gè)業(yè)務(wù)部門(mén)及綜采隊、綜掘隊、機運隊、機電隊、充采隊、生產(chǎn)服務(wù)隊 6 個(gè)生產(chǎn)及輔助隊組，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作?，F有在冊人數 1895 人，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)工程技術(shù)人員 100 人，安全管理人員總數 41 人，特種作業(yè)人員 144 人。礦井按“三八”制組織生產(chǎn)作業(yè)，早班 8 時(shí)至 16 時(shí)（檢修班），中班 16 時(shí)至 24 時(shí)（生產(chǎn)班），夜班 24 時(shí)至次日 8 時(shí)（生產(chǎn)班）。開(kāi)拓開(kāi)采系統：礦井采用斜井開(kāi)拓，現布置有主斜井、副斜井、賀村回風(fēng)斜井、賈村回風(fēng)斜井 4 個(gè)井筒。礦井現開(kāi)采 15#煤層，設+820m 一個(gè)水平，布置“一采三掘”四個(gè)工作面，分別為15436 綜采工作面，15450 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面，15450 切眼掘進(jìn)工作面，探巷掘進(jìn)工作面。通風(fēng)系統：礦井采用分區對角式通風(fēng)，主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，賀村回風(fēng)井、賈村回風(fēng)井回風(fēng)。賀村回風(fēng)斜井安裝兩臺FBCDZ-8-No25型防爆軸流對旋式主要通風(fēng)機一臺運行，一臺備用；賈村回風(fēng)斜井安裝兩臺 FBCDZ-6-№17B 型防爆軸流對旋式主要通風(fēng)機，一臺運行，一臺備用。供電系統：地面工業(yè)廣場(chǎng)建有一座 35/6kV 變電站，一回 35kV電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線(xiàn)，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線(xiàn)。井下設有中央變電所，由地面 35kV 變電站以雙回路 6kV 電壓供井下用電。提升運輸系統：主斜井裝備有一部 DOG-1200 型大傾角帶式輸送機，擔負原煤提升任務(wù)。副斜井裝備有一臺 JK-2/30X 型單滾筒 提 升 機 ， 擔 負 設 備 、 材 料 提 升 。安 裝 一 套 型 號 為RJKY55-32/1800(A)型架空乘人裝置用于升降人員。井下大巷輔助運輸采用蓄電池機車(chē)和調度絞車(chē)相結合的方式。排水系統：礦井在副斜井井底車(chē)場(chǎng)附近設中央水泵房，中央水倉有主、副水倉各一個(gè)，其中主水倉容積 800m3，副水倉容積554m3。水泵房安裝有 3 臺 DA1-150×6 型離心式水泵，一臺運行，一臺備用，一臺檢修。安全避險六大系統：該礦建設有永久緊急避難硐室，位于運輸大巷 2540m 處東側。礦井配有 KJ70X 煤礦安全監控系統、KJ251A型人員定位系統、JSY2000-08 型無(wú)線(xiàn)通訊系統和 KTK113 型礦井語(yǔ)音廣播系統。供水施救系統和壓風(fēng)自救系統均在所有避災路線(xiàn)配設有管路，安設了三通和閥門(mén)。工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和礦用供水施救裝置，安全避險“六大系統”運行正常。二、事故發(fā)生區域情況（一）事故地點(diǎn)情況事故發(fā)生在 15436 綜采工作面運輸順槽，該巷道南北走向，向北為工作面，向南為巷道出口。巷道斷面為梯形，工字鋼棚支護，機軌合一運輸，在巷道東側裝有帶式輸送機，西側鋪設軌道。事故地點(diǎn)位于巷道 180m 處（圖 1，從 15436 運輸順槽膠帶機機頭溜煤眼起算，以下方位描述均按此基準)，標高 796m，坡度 2°。2022 年 5 月 24 日，東坪煤業(yè)總經(jīng)理（礦長(cháng)）張海軍召開(kāi)總經(jīng)理辦公會(huì )議，專(zhuān)題研究 15436 綜采工作面巷道加強支護作業(yè)相關(guān)事宜，會(huì )議安排在 15436 運輸順槽 180-300m 段等地點(diǎn)開(kāi)展維護巷道作業(yè)，由生產(chǎn)副總經(jīng)理李志清負責協(xié)調抽調綜掘隊作業(yè)人員進(jìn)行巷道支護作業(yè)，生產(chǎn)技術(shù)部負責編制安全技術(shù)措施并組織貫徹學(xué)習，綜采隊負責巷道加強支護作業(yè)人員的日常工作安排和現場(chǎng)安全管理。2022年5月25日礦方主持審批了生產(chǎn)技術(shù)部編制的《15436工作面巷道加強支護安全技術(shù)措施》，5月26日生產(chǎn)技術(shù)部組織王志保、崔玉文、趙健及安檢工、瓦檢工共 15 人對安全技術(shù)措施進(jìn)行貫徹學(xué)習。6 月 1 日綜掘隊王志保、崔玉文、趙健 3 人開(kāi)始施工 15436 綜采工作面運輸順槽加強支護工程，綜采隊安排 3 人每天中班（16 點(diǎn)班）作業(yè)，王志保為加強支護作業(yè)負責人，截至事故發(fā)生時(shí)，正在進(jìn)行運輸順槽 180-200m 段加強支護作業(yè)。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況2022 年 7 月 12 日 14 時(shí)，綜采隊隊長(cháng)鄭永明召開(kāi)巷道加強支護作業(yè)班前會(huì )，當班出勤 7 人，會(huì )上安排王志保、崔玉文、趙健3人到15436綜采工作面運輸順槽打錨索進(jìn)行巷道加強支護作業(yè)，王志保為支護作業(yè)負責人，其余 4 人負責整理料場(chǎng)材料，會(huì )后人員入井作業(yè)。14 時(shí) 30 分，隊長(cháng)鄭永明召開(kāi)綜采隊生產(chǎn)隊組班前會(huì )，當班出勤 23 人，對當班工作任務(wù)進(jìn)行安排，安排安全員韓潤錄對 15436 綜采工作面及運輸順槽巷道加強支護作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行安全巡查。14 時(shí) 26 分許，王志保、崔玉文、趙健 3 人入井作業(yè)，期間安全員韓潤錄到現場(chǎng)進(jìn)行安全確認，未發(fā)現隱患。3 人在工作面運輸順槽 213m 處打完錨索后，王志保安排在運輸順槽 180m 處繼續進(jìn)行打錨索作業(yè)，打了一根長(cháng)度 1m 鉆桿后，發(fā)現運輸順槽約175m 處的一輛物料車(chē)的牽引鋼絲繩影響打鉆作業(yè)，于是王志保便安排崔玉文開(kāi)絞車(chē)，趙健負責信號打點(diǎn)，將空物料車(chē)提離該處，他本人則站在軌道與輸送機機架間，手扶錨桿鉆機。19 時(shí)許，崔玉文和趙健各自就位后，王志保便呼喊趙健開(kāi)始打信號開(kāi)車(chē)，崔玉文開(kāi)動(dòng)絞車(chē)，當物料車(chē)向前開(kāi)動(dòng) 19.3m 至道岔處時(shí)趙健打點(diǎn)停車(chē)。趙健從打點(diǎn)處返回打鉆處時(shí)，發(fā)現王志保躺在地上，錨桿鉆機也已倒地，趙健上前詢(xún)問(wèn)，王志保說(shuō)自己被物料車(chē)碰了一下，腰和肚子感覺(jué)難受，此時(shí)崔玉文返回，趙健便迅速趕往 15436 綜采工作面匯報綜采隊隊長(cháng)鄭永明。綜采隊隊長(cháng)鄭永明接到事故匯報后立即到達事故現場(chǎng)查看，安排崔玉文和趙健制作簡(jiǎn)易擔架，自己返回工作面叫人護送傷者出井，王志保被抬離事故現場(chǎng)后，鄭永明用事故地點(diǎn)附近電話(huà)向調度室報告了事故情況。7 月 12 日 19 時(shí) 30 分，調度室主任韓秋瑞接到井下事故電話(huà)報告，依次匯報總經(jīng)理（礦長(cháng)）張海軍、董事長(cháng)梁衛國，總經(jīng)理（礦長(cháng)）張海軍立即組織開(kāi)展救援，安排礦衛生所閆志勇、值班司機路彥軍及其他救援人員在井口等待傷者升井。20 時(shí) 38 分王志保升井，感覺(jué)腹痛腹脹胸痛，救援人員立即將其送往盂縣人民醫院，經(jīng)初步診斷為腹部閉合性損傷、脾破裂、腎挫裂傷，因醫療條件有限，盂縣人民醫院建議轉入醫療條件更好的陽(yáng)泉市第一人民醫院，王志保于 7 月 13 日 1 時(shí) 32 分轉入陽(yáng)泉市第一人民醫院，入院初步診斷為腹部閉合性損傷、脾破裂、腎挫裂傷、失血性休克，醫院立即在靜脈復合麻醉方式下進(jìn)行開(kāi)腹探查脾切除+左腎切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，手術(shù)后轉入重癥監護室，7 月 13 日 10 時(shí) 05 分王志保經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死亡原因是外傷致脾破裂、腎破裂引起失血性休克導致呼吸循環(huán)衰竭。2022 年 7 月 12 日 19 時(shí) 10 分許，事故發(fā)生，造成一人受傷。2022 年 7 月 12 日 19 時(shí) 30 分，綜采隊隊長(cháng)鄭永明用井下電話(huà)向東坪煤業(yè)調度室報告了事故情況。19 時(shí) 32 分調度主任韓秋瑞向總經(jīng)理（礦長(cháng)）張海軍報告事故。2022 年 7 月 13 日 10 時(shí) 35 分東坪煤業(yè)向盂縣應急管理局報告事故。11 時(shí) 08 分，盂縣應急管理局向國家礦山安全監察局山西局報告事故。東坪煤業(yè)主要負責人接到事故報告后，未按規定在 1 小時(shí)內向縣級以上人民政府礦山安全監管部門(mén)報告，屬于遲報。四、企業(yè)安全管理情況及存在的主要問(wèn)題（一）山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司東坪煤業(yè)執行安全辦公會(huì )議制度，今年 1 月至事故發(fā)生前共召開(kāi) 6 次安全辦公會(huì )議；每日召開(kāi)調度早會(huì )，貫徹安全生產(chǎn)相關(guān)文件要求，解決當前井下生產(chǎn)作業(yè)主要問(wèn)題，安排當天安全生產(chǎn)工作；各生產(chǎn)隊組執行班前會(huì )制度，由當班負責人主持，明確當班工作任務(wù)和施工方法，安排解決生產(chǎn)中存在的問(wèn)題。東坪煤業(yè)由總經(jīng)理（礦長(cháng)）組織各分管領(lǐng)導及各專(zhuān)業(yè)職能部門(mén)每月開(kāi)展1-2次隱患排查與治理，2022年1月至事故發(fā)生前，礦井共開(kāi)展隱患排查與治理 9 次，排查出隱患 183 條，其中機電運輸方面查處隱患 55 條，所有隱患已全部整改。對井下“三違”行為實(shí)施處罰 54 人次，處罰金額共計 2.85 萬(wàn)元。（1）安全風(fēng)險研判管控不到位，風(fēng)險防范化解機制不健全。安全風(fēng)險分級管控領(lǐng)導機構與實(shí)際礦領(lǐng)導不相符，安全隱患排查治理制度未規定全礦及各部門(mén)隱患排查周期。（2）礦井運輸作業(yè)規程、操作規程不完善，無(wú)絞車(chē)授權裝置管理規定。對作業(yè)區域運輸設備檢查維護疏于管理，事故隱患整改不力，絞車(chē)授權裝置損壞后未及時(shí)維護檢修。（3）安全確認不認真，對輔助運輸存在的安全隱患檢查不到位。未發(fā)現 15436 綜采工作面運輸順槽內調度絞車(chē)授權裝置損壞、物料車(chē)未按規定停放至車(chē)場(chǎng)等問(wèn)題。（4）現場(chǎng)監管責任履行不到位。未安排加強支護作業(yè)現場(chǎng)監管人員，作業(yè)過(guò)程中無(wú)人巡查，對加強支護作業(yè)人員的現場(chǎng)管理嚴重缺失，導致未發(fā)現作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)。（5）職工安全教育培訓不到位，從業(yè)人員素質(zhì)不高，自?；ケＢ?lián)保能力弱，現場(chǎng)作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律現象嚴重。（6）安全辦公會(huì )議制度和班前會(huì )制度不落實(shí)。2022 年以來(lái)礦井共召開(kāi) 6 次安全辦公會(huì )議，未按《安全辦公會(huì )議制度》要求每周召開(kāi)一次；6 月 1 日 15436 綜采工作面加強支護作業(yè)開(kāi)始施工，班前會(huì )記錄只有 7 月 4 日至 12 日。（7）事故發(fā)生后救護處置措施不力，且未在規定時(shí)間內向縣級以上人民政府礦山安全監管部門(mén)報告。晉盂集團每月由總經(jīng)理主持召開(kāi)一次集團安全辦公會(huì )議，每工作日上午召開(kāi)安全生產(chǎn)調度會(huì )，學(xué)習貫徹上級有關(guān)安全生產(chǎn)文件政策，分析研判當前安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題，制定安全管理對策及防范措施。晉盂集團每月對東坪煤業(yè)組織 1 次安全綜合檢查，安監部每月對東坪煤業(yè)組織不少于 2 次安全監督檢查。2022 年以來(lái)，晉盂集團安監部對東坪煤業(yè)共計檢查 14 次，檢查問(wèn)題 112 條，已全部整改。實(shí)施處罰 2 次，共計罰款 600 元。（1）晉盂集團安全管理力量薄弱，職能部門(mén)領(lǐng)導配備不足，3 名分管副總中有 2 名是以總經(jīng)理助理兼部長(cháng)身份履行職責，主體安全生產(chǎn)責任落實(shí)難以保障。（2）晉盂集團督促指導東坪煤業(yè)安全工作不力，對 15436綜采工作面運輸順槽巷道加強支護作業(yè)不清楚，對礦井事故地點(diǎn)安全風(fēng)險認識不足，未能及時(shí)發(fā)現礦方對 15436 綜采工作面運輸順槽加強支護作業(yè)管理不到位問(wèn)題。（3）集團安全監督檢查流于形式，工作不深不細不嚴。最近12一次對東坪煤業(yè)檢查為 7 月 6 日的風(fēng)險隱患大排查，集團檢查人員 12 人，共檢查出 6 條問(wèn)題，多為牌板吊掛位置不當、牌板填寫(xiě)不及時(shí)等。盂縣應急管理局負責縣管煤礦安全監督管理工作，內設煤礦安全綜合股、煤礦地質(zhì)監督管理股、煤礦通風(fēng)監督管理股、第一煤礦安全監督管理五人小組、第二煤礦安全監督管理五人小組等部門(mén)，負責指導煤礦構建雙重預防機制、信息化建設、安全培訓和重大危險源的安全管理與監控，指導煤礦通風(fēng)、防治水、機電管理、頂板管理工作。組織開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)執法檢查和安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作，依法對煤礦違法、違規和違章行為進(jìn)行查處。2022 年以來(lái)，盂縣應急管理局第一煤礦安全監督管理五人小組對東坪煤業(yè)檢查 11 次，下達文書(shū) 36 份，發(fā)現問(wèn)題 72 條，已全部整改。第一煤礦安全監督管理五人小組配合局業(yè)務(wù)科室對東坪煤業(yè)檢查 2 次，共下達文書(shū) 2 份，發(fā)現問(wèn)題 32 條，已全部整改。（1）盂縣應急管理局第一煤礦安全監督管理五人小組對東坪煤業(yè)日常安全監督檢查不到位，未按《山西省煤礦安全監管五人小組管理辦法（試行）》的要求對煤礦每周巡回檢查 1 次。（2）盂縣應急管理局第一煤礦安全監督管理五人小組監管 7座煤礦，不符合《山西省煤礦安全監管五人小組管理辦法（試行）》中“每組負責五座煤礦”的要求。六、事故類(lèi)別、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失事故類(lèi)別：經(jīng)調查認定，該起事故為一起運輸事故。人員傷亡情況：經(jīng)調查，本起事故共造成 1 人死亡。直接經(jīng)濟損失：依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等有關(guān)規定統計，本起事故共造成直接經(jīng)濟損失235 萬(wàn)元。在移動(dòng)干擾作業(yè)的物料車(chē)過(guò)程中，將違章站立在物料車(chē)行駛線(xiàn)路上的作業(yè)人員擠壓在行駛的物料車(chē)和膠帶輸送機機架之間致死，是這起事故的直接原因。（1）職工安全意識淡薄，風(fēng)險辨識能力不強。作業(yè)人員安全風(fēng)險意識低，自?；ケＤ芰Σ?，缺乏“行車(chē)不行人”的安全常識，現場(chǎng)負責人違章指揮，未辨識到無(wú)證操作絞車(chē)帶來(lái)的安全風(fēng)險，違章站立在車(chē)輛行駛線(xiàn)路上，作業(yè)人員盲目服從、違章操作。（2）現場(chǎng)安全管理不到位。巷道加強支護工程現場(chǎng)管理由抽調的綜掘隊作業(yè)人員自行負責，綜采隊無(wú)專(zhuān)人現場(chǎng)盯守，作業(yè)期間無(wú)人巡查，安全管理責任不落實(shí)，現場(chǎng)安全漏管失控，未及時(shí)發(fā)現、制止作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)行為。（3）隱患排查治理不到位，設備檢修維護不及時(shí)。安全確認未發(fā)現調度絞車(chē)授權裝置損壞、物料車(chē)未按規定停放至車(chē)場(chǎng)等安全隱患，對礦井輔助運輸中存在的風(fēng)險隱患排查流于形式；調度絞車(chē)授權裝置損壞上報后未及時(shí)處理，作業(yè)人員可以隨意啟用絞車(chē)。（4）運輸管理制度不完善，崗位責任不明確。調度絞車(chē)操作規程、調度絞車(chē)司機責任制均未對授權裝置的使用、維護、管理做出明確規定。（5）事故發(fā)生后礦方救護處置措施不力，且未在規定時(shí)間內向縣級以上人民政府礦山安全監管部門(mén)報告。（6）上級公司督促落實(shí)不力，監督檢查流于形式。晉盂集團包保責任人對 15436 綜采工作面運輸順槽巷道加強支護工程情況不了解不清楚，對礦井安全風(fēng)險認識不足，未能及時(shí)發(fā)現東坪煤業(yè)現場(chǎng)管控不到位的問(wèn)題。業(yè)務(wù)部門(mén)安全檢查浮于表面，監督指導不嚴不細。（7）地方監管部門(mén)日常監督檢查不到位。盂縣應急管理局第一煤礦安全監督管理五人小組對東坪煤業(yè)安全監督檢查頻次不夠，日常安全監管不到位。經(jīng)調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。1.王志保，男，1974 年 1 月出生，群眾，事故當班巷道加強支護作業(yè)負責人，負責 15436 綜采工作面運輸順槽加強支護作業(yè)。未正確履行現場(chǎng)安全第一責任人責任，違章指揮無(wú)證人員操作絞車(chē)，違章站立在物料車(chē)行駛線(xiàn)路上，被擠壓在行駛的物料車(chē)和膠帶輸送機機架之間，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負直接責任。（二）建議給予黨紀政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員（17人）2.趙健，男，1991 年 10 月出生，群眾，事故當班巷道加強支護作業(yè)支護工，負責 15436 綜采工作面運輸順槽加強支護作業(yè)。盲目服從現場(chǎng)負責人違章指揮，未經(jīng)安全確認發(fā)出絞車(chē)開(kāi)車(chē)信號拉移物料車(chē)，導致物料車(chē)擠傷作業(yè)人員，對事故發(fā)生負主要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予開(kāi)除處分。3.崔玉文，男，1970 年 8 月出生，中共黨員，事故當班巷道加強支護作業(yè)支護工，負責 15436 綜采工作面運輸順槽加強支護作業(yè)。盲目服從現場(chǎng)負責人違章指揮，無(wú)證操作絞車(chē)拉移物料車(chē)，導致物料車(chē)擠傷作業(yè)人員，對事故發(fā)生負主要責任。建議：依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第17一款之規定，給予留黨察看一年處分。4.李?lèi)?ài)軍，男，1971 年 3 月出生，中共黨員，綜采隊副隊長(cháng)，負責綜采隊運輸管理工作。未認真履行職責，對運輸作業(yè)風(fēng)險隱患認識不足，對作業(yè)區域運輸設備檢查維護疏于管理，對事故隱患整改不力，接到絞車(chē)授權裝置損壞的匯報后未及時(shí)處理，對事故發(fā)生負主要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予記大過(guò)處分；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入 50%的罰款，計人民幣叁萬(wàn)叁仟貳佰貳拾壹元叁角玖分（￥33,221.39）。5.鄭永明，男，1974 年 2 月出生，中共黨員，綜采隊隊長(cháng)，事故當班跟班隊長(cháng)，綜采隊安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責綜采隊安全生產(chǎn)工作。未履行對巷道加強支護作業(yè)的現場(chǎng)安全管理職責，未按《15436 工作面巷道加強支護安全技術(shù)措施》要求進(jìn)行作業(yè)前安全確認，作業(yè)過(guò)程中未對加強支護作業(yè)點(diǎn)巡查檢查，對作業(yè)人員違章行為失管失控，對事故發(fā)生負主要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予記大過(guò)處分；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入 50%的罰款，計人民幣叁萬(wàn)陸仟貳佰柒拾柒元壹角貳分（￥36,277.12）。6.韓潤錄，男，1968 年 11 月出生，群眾，事故當班綜采隊安檢工，負責 15436 綜采工作面安全巡檢工作。未認真履行職責，作業(yè)前安全確認時(shí)未發(fā)現調度絞車(chē)授權裝置損壞、物料車(chē)未按規定停放至車(chē)場(chǎng)等安全隱患，至事故發(fā)生未對巷道加強支護作業(yè)點(diǎn)巡查檢查，未及時(shí)發(fā)現人員違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責任。建議：依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，撤銷(xiāo)其安全檢查工特種作業(yè)操作證（證號：T140322196811134217）。由東坪煤業(yè)將其調離安檢工崗位。7.魏萬(wàn)里，男，1982 年 2 月出生，群眾，東坪煤業(yè)機電運輸部部長(cháng)，負責機電運輸部全面工作。未認真履行職責，礦井調度絞車(chē)司機責任制、調度絞車(chē)操作規程不完善，均未對授權裝置的使用、維護、管理作出明確規定，對 15436 綜采工作面運輸作業(yè)風(fēng)險隱患排查整改不到位，對事故發(fā)生負重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予記大過(guò)處分。8.劉亮明，男，1973 年 3 月出生，群眾，東坪煤業(yè)安監部部長(cháng)，負責安監部全面工作。未認真履行職責，對職工“三違”行為治理不到位，對 15436 工作面巷道加強支護作業(yè)安全檢查工作安排不力，對跟班安檢工落實(shí)監督檢查職責要求不嚴，對事故發(fā)生負重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予記大過(guò)處分。9.李志清，男，1971 年 10 月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管礦井日常生產(chǎn)工作。未認真履行職責，對 15436 巷道加強支護作業(yè)重視不夠，對存在的安全風(fēng)險認識不足，對綜采隊當班落實(shí)現場(chǎng)安全管理職責督促不力，對綜采隊運輸管理監督檢查不夠，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予記大過(guò)處分。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內嚴重警告處分。10.武壯明，男，1966 年 1 月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)安全副總經(jīng)理，事故當班帶班領(lǐng)導，分管全礦井安全管理工作。未認真履行職責，對職工“三違”行為治理不到位，督促安監部履行監督檢查職責不力，對 15436 巷道加強支護作業(yè)現場(chǎng)巡查不細，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予記過(guò)處分。11.韓俊海，男，1975年7月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)機電副總經(jīng)理,分管礦井機電運輸工作。未認真履行職責，對礦井運輸作業(yè)規程、操作規程審核把關(guān)不嚴，對運輸安全管理督促不力，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予記過(guò)處分。12.張海軍，男，1971 年 7 月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)總經(jīng)理（礦長(cháng)），全面負責東坪煤業(yè)安全生產(chǎn)工作，東坪煤業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，對 15436 巷道加強支護作業(yè)重視不夠，對存在的安全風(fēng)險認識不足，對職工安全意識教育不夠，事故發(fā)生后救護處置措施不力，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任；接到事故報告后，未按規定及時(shí)上報，對事故遲報負直接責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予撤職處分。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規定，處上一年年收入 40％的罰款；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規定，處上一年年收入 80％的罰款，兩項合并共處上一年年度總收入壹拾捌萬(wàn)貳仟柒佰壹拾貳元整（￥182,712.00）的罰款。13.梁衛國，男，1967 年 5 月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)黨委書(shū)記、董事長(cháng)，行使公司章程約定的董事長(cháng)職權，負責公司黨群團委事務(wù)，按照“黨政同責、一崗雙責”的要求與總經(jīng)理共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任。對職工安全意識教育重視不足，未切實(shí)提高職工安全自保能力和遵章守紀意識，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議：依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第七條第（九）項、第八條第二款第（二）項之規定，對梁衛國予以誡勉。14.郝軍青，男，1968 年 10 月出生，中共黨員，晉盂集團安全監察部副部長(cháng)兼安全主管，負責晉盂集團所屬煤礦的安全監管工作。未認真履行職責，對東坪煤業(yè)安全風(fēng)險認識不足、安全隱患監督檢查不細致不深入，對事故發(fā)生負重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務(wù)警告處分。15.楊揚，男，1992 年 9 月出生，預備黨員，晉盂集團地測防治水副主管，東坪煤業(yè)包保責任人，負責對東坪煤業(yè)進(jìn)行包保檢查，督促東坪煤業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。履行包保責任人職責不到位，督促東坪煤業(yè)安全生產(chǎn)工作不力，對 15436 綜采工作面運輸順槽巷道加強支護作業(yè)掌握不清，對事故發(fā)生負重要責任。建議：依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務(wù)警告處分。16.崔進(jìn)印，男，1968 年 11 月出生，中共黨員，晉盂集團總經(jīng)理助理，東坪煤業(yè)包保責任人，負責晉盂集團所屬煤礦生產(chǎn)調度工作，對東坪煤業(yè)進(jìn)行包保檢查，督促東坪煤業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。未認真履行職責，督促指導東坪煤業(yè)安全生產(chǎn)工作不力，對東坪煤業(yè)生產(chǎn)安排情況不清楚不掌握，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議：依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項、第十一條第（二）項、第十二條第一款之規定，對崔進(jìn)印予以誡勉。17.崔林志，男，1972 年 11 月出生，群眾，盂縣應急管理局第一煤礦安全監督管理五人小組組員，負責東坪煤業(yè)機電運輸專(zhuān)業(yè)的監督檢查工作。對東坪煤業(yè)安全監督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負有一定責任。建議：依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項、第十一條第（二）項、第十二條第一款之規定，對崔林志予以誡勉。18.苗培華，男，1971 年 2 月出生，中共黨員，盂縣應急管理局第一煤礦安全監督管理五人小組組長(cháng)，負責煤礦安全生產(chǎn)監督管理和巡查檢查工作。對東坪煤業(yè)安全監督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負一定責任。建議：依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項、第十一條第（二）項、第十二條第一款之規定，對苗培華予以誡勉。1.東坪煤業(yè)發(fā)生一起一般責任事故，造成 1 人死亡，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規定，建議對東坪煤業(yè)處人民幣壹佰萬(wàn)元整（￥1,000,000.00）的罰款。2.東坪煤業(yè)發(fā)生事故后，未在規定時(shí)間內向縣級以上人民政府礦山安全監管部門(mén)報告，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第（一）項之規定，建議對東坪煤業(yè)處人民幣壹拾伍萬(wàn)元整（￥150,000.00）的罰款。（一）東坪煤業(yè)要深刻吸取事故教訓，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，牢固樹(shù)立以人為本，安全發(fā)展的理念，強化法治意識、規矩意識，堅持依法辦礦、依法管礦，嚴格執行事故信息上報規定，及時(shí)準確上報事故，嚴禁瞞報、謊報、漏報和遲報。發(fā)生事故后嚴格執行應急救援預案，堅持人民至上、生命至上，把搶救受傷人員作為應急救援的首要任務(wù)，采取快速、有序、有效的應急救援措施。（二）東坪煤業(yè)要完善安全管理制度，層層壓實(shí)壓牢各級責任，消除管理漏洞，嚴防漏管失控；強化現場(chǎng)作業(yè)管理，完善井下照明設施，滿(mǎn)足作業(yè)現場(chǎng)照明需求；在井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點(diǎn)、鉆孔施工作業(yè)點(diǎn)、重要機電設備檢修作業(yè)點(diǎn)、大型設備安裝、回撤作業(yè)點(diǎn)等重要作業(yè)場(chǎng)所安設視頻監控，用“無(wú)監控不作業(yè)”推動(dòng)“上標準崗、干標準活”，堅決遏制“三違”現象，做到不安全不作業(yè)；要淘汰小絞車(chē)運輸，使用單軌吊、無(wú)軌膠輪車(chē)等運輸設備，提高井下輔助運輸安全保障水平。（三）東坪煤業(yè)要加強職工安全教育培訓，組織開(kāi)展事故案例警示教育，提升全員安全風(fēng)險防范意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)和應急處置能力，做到以案警人，切實(shí)增強職工自保、互保和聯(lián)保意識，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律等“三違”現象；健全并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理制度，加強作業(yè)現場(chǎng)崗位安全風(fēng)險辨識能力，加大隱患排查治理力度，全面掌握隱患治理薄弱環(huán)節，及時(shí)落實(shí)防控整改措施，真正做到安全隱患立行立改。（四）晉盂集團要加強安全生產(chǎn)監督管理力量，完善煤礦包保責任制，壓實(shí)安全生產(chǎn)監督管理責任，全面掌握煤礦生產(chǎn)重點(diǎn)環(huán)節，督促指導煤礦落實(shí)防控措施；要在強裝備、推廣先進(jìn)工藝上下功夫，加大對集團所屬礦井安全資金投入和政策支持，加快推動(dòng)礦井升級先進(jìn)設備，優(yōu)化輔助運輸系統，構建礦井作業(yè)現場(chǎng)可視化監控環(huán)境；對本次事故進(jìn)行復盤(pán)分析，深入開(kāi)展安全警示教育，提高職工安全風(fēng)險防范意識，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。（五）盂縣應急管理局要認真履行安全監管職責，要充分發(fā)揮綜合執法隊的作用，按規定調整五人小組工作安排，加強煤礦安全監管力度；督促轄區煤礦在 10 月底前完成重要作業(yè)場(chǎng)所增設完善視頻監控工作，對輔助運輸設備進(jìn)行升級改造，全面提升礦井輔助運輸安全保障水平，對煤礦重點(diǎn)工程、薄弱環(huán)節及隊組管理要加強監督檢查，及時(shí)督促企業(yè)做好現場(chǎng)管理和隱患排查治理工作。
