2021年10月27日，新橋街道新橋社區四季名苑工地發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）及《深圳市寶安區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區住房建設局牽頭，區應急管理局、寶安公安分局、區總工會(huì )等部門(mén)參與，組成事故調查組，展開(kāi)事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1. 施工總承包單位：廣東省某建筑工程總公司

　　2. 勞務(wù)分包單位：深圳市某建筑勞務(wù)有限公司

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　1. 建設單位：深圳市某股份合作公司

　　深圳市某投資有限公司

　　2.監理單位：深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司

　?。ㄈ┦鹿使こ谈艣r

　　事故工程名稱(chēng)為四季名苑，位于深圳市寶安區新和大道和新銳路交匯處。

　　2018年10月25日，深圳市某投資有限公司與深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司公司簽訂《深圳市建設工程監理與相關(guān)服務(wù)合同》，深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司任命曹某為該工程的總監理工程師。

　　2019年9月25日，深圳市某投資有限公司與廣東省某建筑工程總公司簽訂《深圳市建設工程施工合同》，廣東省某建筑工程總公司任命陳某為該工程的項目經(jīng)理（2020年6月29日變更為賀超平）。

　　2019年11月1日，深圳市某投資有限公司在寶安區住房和建設局辦理施工許可證。

　　2020年1月2日，廣東省某建筑工程總公司與深圳市某建筑勞務(wù)有限公司簽訂《四季名苑項目工程施工勞務(wù)分包合同》。深圳市某建筑勞務(wù)有限公司任命蔣某為該工程的項目經(jīng)理。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)

　　2021年10月27日上午6時(shí)40分許，深圳市某建筑勞務(wù)有限公司雜工班組班組長(cháng)徐某良在上班時(shí)發(fā)現其妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血，事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)無(wú)目擊者。經(jīng)查：

　　1.死者李某容為正軒勞務(wù)公司雜工班組工人，10月26日晚徐某良安排其于第二天清運1號樓d棟3樓露臺垃圾。10月27日上午6時(shí)許，死者從工人宿舍出發(fā)前往施工現場(chǎng)進(jìn)行垃圾清運作業(yè)。

　　2.死者李某容于2014年12月26日取得建筑起重機械操作資格證，有效期至2020年12月26日，涉事項目未安排其作為建筑起重機械司機。其此前駕駛過(guò)同型號施工升降機，因而熟悉操作。

　　3.1號樓d棟施工升降機于2021年9月30日停用，但未斷電和上鎖，仍處于可運行狀態(tài)，不符合《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ 215-2010）第5.2.35條規定“作業(yè)結束后應將施工升降機返回最底層停放，將各控制開(kāi)關(guān)撥到零位，切斷電源，鎖好開(kāi)關(guān)箱、吊籠門(mén)和地面防護欄門(mén)”。10月27日上午事故發(fā)生時(shí)，該施工升降機停在3樓露臺上，升降機內有死者安全帽及掃帚，經(jīng)詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)工人，未有人員目擊到3樓露臺及施工升降機內有除死者外的其他人員。

　　4.2021年10月26日下午，施工單位拆除1號樓d棟施工升降機三樓防護門(mén)及踏板，在拆除后未設置臨邊防護及水平防護，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）第4.1.1條規定“墜落高度基準面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應在臨空一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”。

　　5.死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

　　6.高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　7.廣東省某建筑工程總公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。

　　8.廣東省某建筑工程總公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　9.廣東省某建筑工程總公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　10.廣東省某建筑工程總公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　11.深圳市某建筑勞務(wù)有限公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　12.深圳市某建筑勞務(wù)有限公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。

　　13.深圳市某建筑勞務(wù)有限公司項目負責人蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　14.深圳市某建筑勞務(wù)有限公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　15.深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　16.深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司項目總監曹某勇履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r

　　徐某良發(fā)現妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血后，立即通知深圳市某建筑勞務(wù)有限公司現場(chǎng)管理人員鄭某均，鄭某均安排工人彭某定于6時(shí)50分許撥打120，約7時(shí)許120救護車(chē)到達現場(chǎng)，經(jīng)醫生檢查后宣布李中容死亡并撥打110報警。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（粵德方司鑒所〔2021〕病鑒字第192號）證實(shí)李某容符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其重型開(kāi)放性顱腦損傷）并創(chuàng )傷性休克死亡。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況

　　事故造成1人死亡。

　　死者李某容，女，56歲，重慶璧山縣人。

　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟損失情況

　　事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬(wàn)元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　?。ㄒ唬┲苯釉?/span>

　　1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

　　2. 1號樓d棟施工升降機三樓防護門(mén)及踏板被拆除后未設置臨邊防護及水平防護。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 廣東省某建筑工程總公司項目履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　2. 廣東省某建筑工程總公司項目法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。

　　3. 廣東省某建筑工程總公司項目項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　4. 廣東省某建筑工程總公司項目安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　5. 廣東省某建筑工程總公司項目項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　6. 深圳市某建筑勞務(wù)有限公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　7.深圳市某建筑勞務(wù)有限公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。

　　8. 深圳市某建筑勞務(wù)有限公司項目負責人蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　9.深圳市某建筑勞務(wù)有限公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾昌海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　10. 深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　11. 深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司項目總監曹某勇履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　調查認定，新橋街道新橋社區四季名苑工地“10·27”高墜死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見(jiàn)：

　?。ㄒ唬┦鹿守熑螁挝?/span>

　　1. 廣東省某建筑工程總公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規定，應對本起事故負有管理責任，建議由寶安區應急管理局依法予以處理。

　　2. 深圳市某建筑勞務(wù)有限公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規定，應對本起事故負有管理責任，建議由寶安區應急管理局依法予以處理。

　　3. 深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第八條第（一）項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設工程安全生產(chǎn)違法違規行為的若干措施（試行）〉的實(shí)施細則》第三條第一款第三項的規定，應對本起事故負監理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

　?。ǘ┦鹿守熑稳藛T

　　1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落，直接導致事故發(fā)生，李某容應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。

　　2. 廣東省某建筑工程總公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

　　3. 廣東省某建筑工程總公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

　　4. 廣東省某建筑工程總公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，作為分管負責項目安全生產(chǎn)的管理人員，陳某新對施工現場(chǎng)巡查工作不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規定，涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

　　5. 廣東省某建筑工程總公司專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，作為直接負責1號樓d棟安全生產(chǎn)的管理人員，蔣道春對該樓棟巡查工作不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規定，蔣某春涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

　　6. 深圳市某建筑勞務(wù)有限公司法定代表人蔣某道政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

　　7. 深圳市某建筑勞務(wù)有限公司項目經(jīng)理蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

　　8. 深圳市某建筑勞務(wù)有限公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

　　9. 深圳市某建設工程顧問(wèn)有限公司項目總監曹某勇履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第八條第（一）項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設工程安全生產(chǎn)違法違規行為的若干措施（試行）〉的實(shí)施細則》第三條第一款第三項的規定，應對本起事故負監理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

　?。ㄈ┱块T(mén)安全監管單位監督管理情況

　　區住房建設事務(wù)中心為該項目的安全監管部門(mén)，負責對該項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實(shí)施監督抽查。自2020年8月7日介入監督以來(lái)，共對四季名苑項目檢查21次，出動(dòng)76人次，共發(fā)出62份執法文書(shū)，其中責令停工通知書(shū)6份，責令整改通知書(shū)22份，省動(dòng)態(tài)扣分28份，紅色警示4份，黃色警示2份。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬V東省某建筑工程總公司應汲取本起事故的深刻教訓，切實(shí)落實(shí)本單位安全主體責任，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理工作，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

　　2. 加強安全管理，完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現并消除施工現場(chǎng)的事故隱患。

　?。ǘ┥钲谑心辰ㄖ趧?wù)有限公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

　　2. 加強安全管理，完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現并消除施工現場(chǎng)的事故隱患。

　?。ㄈ┥钲谑心辰ㄔO工程顧問(wèn)有限公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準履行監理職責。

　　2. 落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)要求，按規定開(kāi)展安全檢查。

　?。ㄋ模┥钲谑心彻煞莺献鞴炯吧钲谑心惩顿Y有限公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 嚴格落實(shí)建設單位安全生產(chǎn)首要責任，加強安全生產(chǎn)崗位責任、考核、隱患排查治理、教育培訓、應急救援等制度建設。

　　2. 加強管理力度，督促各參建單位履行安全管理責任，做好安全生產(chǎn)管理工作。

　?。ㄎ澹┬袠I(yè)監管部門(mén)以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類(lèi)事故再次發(fā)生。