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關(guān)于山東高速新材料科技有限公司 “11.9機械傷害事故警示

2022年11月9日21時(shí)05分,山東高速新材料科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)山東高速新材料)深加工車(chē)間發(fā)生一起機械傷害事故,造成2人受傷,其中1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

一、事故單位基本情況
山東高速新材料隸屬于山東高速軌道交通集團,是山東高速集團三級子公司,成立于2017年5月,位于山東省濟南市商河縣科源街,公司注冊資本 10000 萬(wàn)元,主要產(chǎn)品為 CRB600H 高延性冷軋帶肋鋼筋及其深加工產(chǎn)品。
山東泉建建設發(fā)展集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)山東泉建)成立于 2016 年,位于中國(山東)自由貿易試驗區濟南片區港興三路北段未來(lái)創(chuàng )業(yè)廣場(chǎng) 4號樓 706-1,注冊資本為 3000 萬(wàn)人民幣,公司的主要經(jīng)營(yíng)范圍:建筑用鋼筋產(chǎn)品生產(chǎn);建筑勞務(wù)分包等。
2022 年7月1日,山東高速新材料與山東泉建簽訂勞務(wù)外包合同,合同約定:將高強冷軋帶肋鋼筋生產(chǎn)及深加工,原材料采購和廠(chǎng)內的裝卸車(chē)以及各類(lèi)生產(chǎn)所需的各類(lèi)設備維修、維護、保養、清潔等工作外包給山東泉建實(shí)施。
二、企業(yè)生產(chǎn)工藝流程軋鋼車(chē)間:

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本次事故發(fā)生在深加工車(chē)間焊網(wǎng)生產(chǎn)掛筋工序。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
深加工車(chē)間實(shí)行兩班制,11月9日19時(shí),夜班工人接班生產(chǎn),山東泉建員工張某軍等5人在焊網(wǎng)機實(shí)施焊網(wǎng)生產(chǎn)作業(yè)。21時(shí) 01 分,焊網(wǎng)機控制面板顯示焊接模塊變壓器溫度高故障,設備主機焊機模塊自動(dòng)跳閘。21 時(shí) 02 分,為恢復設備初始狀態(tài),焊網(wǎng)機主操手孫某逢合閘送電;21 時(shí) 03分,打包工張某軍和上料工孫某光進(jìn)入送筋區域(見(jiàn)圖 1)把鋼筋逐根從送筋小車(chē)氣動(dòng)夾緊裝置中抽出。21 時(shí) 05 分,二人在抽完約 14 根鋼筋(裝置中共 17 根)后,送筋小車(chē)(見(jiàn)圖 2)突然回退,將張某軍和孫某光擠到上料板上(見(jiàn)圖3),致使張某軍、孫某光擠傷。其他作業(yè)人員發(fā)現后立即呼叫主操手孫某逢,孫某逢隨即按復位按鈕操作送筋小車(chē)移開(kāi),現場(chǎng)人員撥打 120,21 時(shí) 25分由救護車(chē)分送二人入院搶救。10 日零時(shí) 30 分許,張某軍經(jīng)緊急搶救無(wú)效死亡。孫某光肋骨骨折,留院觀(guān)察。
接到事故報告后,商河縣應急管理局、商河經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )立即派員趕赴現場(chǎng)組織救治,并向濟南市應急管理局報告事故情況,按時(shí)上報省廳突發(fā)事件應急平臺。同時(shí),責令企業(yè)立即停產(chǎn)停業(yè)整頓。

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四、事故原因初步分析
經(jīng)勘查現場(chǎng)、問(wèn)訊、查閱資料,初步判斷:作業(yè)人員違反公司《安全用電管理辦法》第九條“檢修停送電安全卡死”中關(guān)于“在各類(lèi)設備檢修和維護時(shí),檢修車(chē)間必須安排電工將所檢修的設備停電”等規定,處理設備故障時(shí),帶電檢修;焊網(wǎng)機操作人員未落實(shí)公司《隱患排查治理體系》關(guān)于“焊網(wǎng)機出現問(wèn)題及時(shí)停機,通知檢修車(chē)間進(jìn)行維修”的規定,操作人員直接處理設備故障;由于設備或人為原因,焊網(wǎng)機入門(mén)安全聯(lián)鎖未有效發(fā)揮設計功能,未能防止檢修期間送筋小車(chē)運行。具體原因正在進(jìn)一步調查。
五、事故暴露出的主要問(wèn)題
一是現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè),違反企業(yè)檢維修停送電有關(guān)規定,帶電進(jìn)入危險性較大的設備內部進(jìn)行檢維修作業(yè)。
二是企業(yè)安全風(fēng)險辨識不充分,未能辨識出設備檢維修過(guò)程中的事故風(fēng)險,未采取可靠管控措施?,F場(chǎng)管理混亂,核查過(guò)程中發(fā)現,原料、成品垛放不牢固,多處未使用專(zhuān)用木楔進(jìn)行固定。
三是企業(yè)安全教育不到位,作業(yè)人員對企業(yè)安全管理制度不了解、不落實(shí),核查過(guò)程中發(fā)現,入廠(chǎng)三級安全教育的崗位安全培訓試卷存在疑似代考問(wèn)題。
四是企業(yè)對相關(guān)方安全管理不嚴格,未落實(shí)雙方簽訂的安全管理協(xié)議書(shū)中有關(guān)乙方建立健全安全管理制度的要求,乙方安全管理制度不健全。
六、下一步工作
一是嚴肅事故調查。11月 10 日上午,商河縣迅速成立以縣委常委、副縣長(cháng)為組長(cháng),縣應急局、公安局、工信局等6個(gè)部門(mén)負責同志為成員的事故調查組,按照“四位一體”要求,盡快查明事故原因,明確相關(guān)方事故責任,嚴肅追責問(wèn)責。
二是強化警示教育??h安委會(huì )辦公室印發(fā)通知,11 日上午組織召開(kāi)全縣事故現場(chǎng)警示教育會(huì )議,督促同類(lèi)型企業(yè)吸取事故教訓,舉一反三,堅決防范同類(lèi)事故發(fā)生。制作該起事故警示教春山 如們人日所古人山工顯人目數一批去育片,組織全縣所有企業(yè)開(kāi)展全員警示教育。
三是迅即開(kāi)展安全大檢查??h安委會(huì )辦公室印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查工作的通知》,即日起立即開(kāi)展全縣安全生產(chǎn)大檢查。聚焦安全生產(chǎn)“八抓 20條”創(chuàng )新措施落實(shí),加強系統治理、綜合治理、源頭治理,深刻汲取事故教訓,加大執法檢查力度,進(jìn)一步抓緊抓實(shí)安全生產(chǎn)各項工作落實(shí)落地。
2022年11月11日