2021年2月8日14時(shí)30分左右，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠(chǎng)5#鍋爐脫水塔在檢修過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1人死亡，直接經(jīng)濟損失約500萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，運城市委、市政府高度重視，要求妥善處理善后工作，認真汲取事故教訓，全面加強隱患排查，防范化解各類(lèi)安全風(fēng)險。該事故發(fā)生在臨近春節之際，造成了嚴重的政治影響和社會(huì )影響。依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，由運城市人民政府提級調查。2020年2月9日，經(jīng)運城市人民政府批準，成立了由市應急管理局牽頭，市能源局、市總工會(huì )、市公安局、稷山縣人民政府及相關(guān)部門(mén)負責人參加的運城市人民政府山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠(chǎng)“2·8”高處墜落一般事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，確定了對相關(guān)責任人員處理建議，提出了防范事故重復發(fā)生的措施建議。

經(jīng)調查分析認定：山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠(chǎng)“2·8”5#鍋爐脫水塔高處墜落事故屬于一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　?。ㄒ唬┥轿饔罇|化工股份有限公司基本情況

山西永東化工股份有限公司位于稷山縣西社鎮高渠村，于2020年7月27日在運城市行政審批服務(wù)管理局換發(fā)營(yíng)業(yè)執照（統一社會(huì )信用代碼為91140800719861645D），于2018年9月30日取得原山西省安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號為：（晉）WH安許證字[2018]0878B4Y5號，公司注冊資本3.7543億元，占地約600畝,現有員工750人，是一家從事炭黑產(chǎn)品制造、煤焦油深加工的股份制民營(yíng)企業(yè)，主要產(chǎn)品為炭黑、萘、洗油、煤焦瀝青等，現已形成煤焦油加工能力60萬(wàn)噸/年，炭黑生產(chǎn)能力36萬(wàn)噸/年，改質(zhì)瀝青20萬(wàn)噸/年的生產(chǎn)能力，公司下設煤化分廠(chǎng)、炭黑分廠(chǎng)、發(fā)電分廠(chǎng)、燃氣站等單位和部門(mén)，成立了法定代表人任主任的安全生產(chǎn)委員會(huì )，設置有安全管理部門(mén)、配備了15名安全管理人員。

永東發(fā)電廠(chǎng)屬企業(yè)自備火力發(fā)電廠(chǎng)，總裝機容量18MW，由2*1.5MW和1*3MW及2*6MW總計5臺發(fā)電機組組成，3臺35/h蒸汽鍋爐，分別為3#、4#、5#鍋爐。

發(fā)電分廠(chǎng)劃分為發(fā)電一廠(chǎng)和二廠(chǎng)，發(fā)電一廠(chǎng)共有從業(yè)人員62人，設安全員1人。

（二）稷山縣潤德機械設備安裝隊基本情況

山西永東化工股份有限公司于2021年1月1日與稷山潤德機械設備安裝隊簽訂了維修外包協(xié)議和施工協(xié)議書(shū)，由安裝隊具體負責5#鍋爐脫水塔維修工程。

稷山縣潤德機械設備安裝隊為個(gè)人獨資企業(yè)，統一社會(huì )信用代碼91140824MA0H1AD244，法人是張艷珍，主要負責人是孫琪斌（張艷珍和孫琪斌是夫妻關(guān)系，張艷珍委托孫琪斌全權負責稷山縣潤德機械設備安裝隊日常業(yè)務(wù)），經(jīng)營(yíng)范圍：機械設備安裝、制作、銷(xiāo)售和房屋租賃。

（三）事發(fā)部位基本情況

事故發(fā)生點(diǎn)為發(fā)電一廠(chǎng)5#鍋爐脫水塔（脫水塔原用于尾氣脫硫，始建于2015年6月，于2018年4月退出使用，2021年1月改建作為尾氣脫水塔使用），脫水塔分為上下兩部分，上部為立方體（3000mm×3000mm×12300mm），下部為倒錐形（3000mm×3000mm×2000mm），錐形底部設有排水口，脫水塔北側設置四層檢修平臺，每層檢修平臺設檢修人孔（人孔直徑600mm）一個(gè)，脫水塔內部為四層噴淋管，最上部是一層絲網(wǎng)。此次檢修作業(yè)位于二層檢修平臺人孔口，二層平臺人孔口底端距離脫水塔底部高度為6.9m，距離地面高度為7.9m。事故現場(chǎng)圖如下:

圖1  脫水塔作業(yè)高度現場(chǎng)勘測示意圖

2  事故發(fā)生處-5#鍋爐脫水塔

圖3  5#鍋爐脫水塔內部構造圖（仰視）

4   脫水塔塔底圖

圖5   安全繩垂落圖

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年2月8日8時(shí)40分，發(fā)電一廠(chǎng)對5#脫水塔試車(chē)。9時(shí)發(fā)現脫水塔南側器壁漏水嚴重，發(fā)電一廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)李長(cháng)占通知稷山縣潤德機械設備安裝隊孫琪斌過(guò)來(lái)進(jìn)行檢查及維修。由于臨近春節，稷山縣潤德機械設備安裝隊員工已經(jīng)放假，負責人孫琪斌打電話(huà)讓張惠東（死者）對脫水塔漏點(diǎn)進(jìn)行檢查。張惠東隨即叫薛紅明一起去對5#脫水塔進(jìn)行檢查。

2021年2月8日14時(shí)左右，薛紅明和張惠東二人上到脫水塔二層平臺拆卸人孔對5#脫水塔漏點(diǎn)開(kāi)始檢查，20多分鐘后人孔拆卸完畢，檢查沒(méi)有發(fā)現有毒有害氣體后，張惠東系好安全帶，把護繩綁到腰間安全帶上，護繩另一端綁在二層平臺護欄上，倒爬從人孔進(jìn)入塔體，身體尚未完全進(jìn)入時(shí)（頭部還在人孔外），由于腳底踩空，突然掉了下去。薛紅明趕緊抓住繩子，呼喚了幾聲，無(wú)人應答，就喊叫附近水封處作業(yè)的檢修工蘇永林、張亞超過(guò)來(lái)幫忙，同時(shí)在對講機上向副廠(chǎng)長(cháng)賈慧斌匯報。蘇永林和張亞超爬到二層平臺，一起用繩子往上拉，由于設備內部管道阻擋，拉不上來(lái)。隨后，電儀工楊曉東、鍋爐操作工張志輝也上到平臺參加救援，眾人一起往上拉，當拉到人孔口時(shí)，安全帶從張惠東身上滑脫，張惠東掉到脫水塔錐形底部。

15時(shí)05分，賈慧斌安排薛紅明、楊曉東、田凱（電儀主任）用角磨機割開(kāi)脫水塔，把張惠東送往稷山縣人民醫院。17時(shí)50分醫治無(wú)效死亡。

 （二）應急處置情況

1、企業(yè)應急處置情況

事故發(fā)生后，（14時(shí)45分）薛紅明在救援的同時(shí)使用對講機向副廠(chǎng)長(cháng)賈慧斌匯報，賈慧斌接到報告后立即趕往現場(chǎng)，同時(shí)聽(tīng)到對講機呼叫的徐林、田凱、陳卡等人立即趕往現場(chǎng)，檢修主任徐林在趕往現場(chǎng)的同時(shí)向李長(cháng)占報告，李長(cháng)占立即安排啟動(dòng)發(fā)電分廠(chǎng)現場(chǎng)處置方案，安排蘇永林、張亞超使用切割機對脫水塔底部椎體進(jìn)行拆除，實(shí)施救援,同時(shí)報告生產(chǎn)部部長(cháng)陳玉杰及公司安環(huán)部。

14時(shí)55分左右，安環(huán)部接到報告后，立即上報公司副總經(jīng)理吉英俊，副總經(jīng)理吉英俊立即上報公司主要負責人安排啟動(dòng)公司應急救援預案、安排各專(zhuān)業(yè)救援人員立即趕赴現場(chǎng)，安排消防隊向稷山縣人民醫院120報警，隨后將張惠東抬上公司車(chē)輛晉MYD871送往稷山縣人民醫院救治，15時(shí)25分左右車(chē)輛到達稷山縣人民醫院，急診搶救約2個(gè)小時(shí)左右，傷者張某東經(jīng)搶救無(wú)效死亡。副總經(jīng)理吉英俊于17時(shí)16分打電話(huà)向稷山縣應急管理局匯報事故情況和人員搶救情況，并立即組織成立事故善后工作組，開(kāi)展事故救援、傷員救治、家屬安撫等工作。并于18時(shí)左右到稷山縣應急管理局報告。

2、政府應急響應及處置情況

2021年2月8日17時(shí)許，稷山縣應急管理局接到報告后，同時(shí)向稷山縣委縣政府、運城市應急管理局進(jìn)行報告。運城市應急管理局接報后立即向運城市委市政府、山西省應急管理廳進(jìn)行報告。省、市、縣各級領(lǐng)導高度重視，市應急管理局及稷山縣人民政府主要領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，查看事故現場(chǎng)、了解應急處置情況，同時(shí)要求企業(yè)立即停產(chǎn)整頓、認真開(kāi)展事故調查、嚴肅處理相關(guān)責任人。

（三）死亡人員情況

張某東，男，35歲，稷山縣西社鎮西社村第三居民組，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠(chǎng)檢修二班檢修工。

（一）直接原因

張惠東違規私自作業(yè)，導致高處墜落死亡。

（二）間接原因

１、稷山縣潤德機械設備安裝隊主要問(wèn)題

（1）主體責任落實(shí)不到位。未制定安全管理制度、安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)事故救援預案；

（2）安全管理混亂。違規讓發(fā)電一廠(chǎng)員工張某東進(jìn)行脫水塔漏點(diǎn)檢查，未制定維檢修方案；

（3）安全意識淡薄。未認真組織從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，未安排專(zhuān)門(mén)人員負責現場(chǎng)安全管理，沒(méi)有交代安全注意事項。

2、山西永東化工有限公司主要問(wèn)題

（1）安全管理不到位。對外包工程安全監督不力，從業(yè)人員私自違規作業(yè)，未及時(shí)制止和糾正違反操作規程行為。

（2）從業(yè)人員安全培訓不到位。安全教育培訓不認真，員工安全生產(chǎn)和應急處置能力欠缺，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，應急處置能力不足。

3、安全監管部門(mén)主要問(wèn)題

（1）稷山縣能源局作為行業(yè)監管部門(mén),未認真履行安全監管職責，日常安全檢查不嚴不細，2020年13次對該企業(yè)檢查，均未發(fā)現任何安全隱患。

（2）稷山經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區作為屬地安全管理部門(mén)，未認真履行安全監管職責，對企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監督檢查不全面，要求不嚴，標準不高，存在著(zhù)工作不認真、履職不到位的問(wèn)題。

（一）企業(yè)有關(guān)責任人員處理建議

1、張某東，男，35歲，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠(chǎng)檢修二班檢修工，違規私自作業(yè)，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其刑事責任。

2、孫某斌，男，53歲，稷山縣潤德機械設備安裝隊主要負責人，在電廠(chǎng)毫不知情的情況下，未履行任何手續，私自讓電廠(chǎng)員工張惠東對5#鍋爐脫水塔進(jìn)行漏點(diǎn)檢查，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由運城市應急局依照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定進(jìn)行行政處罰。

3、陳某，男，29歲，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠(chǎng)安全員，未認真履行職責，未能及時(shí)發(fā)現并制止違規作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議由運城市應急局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》進(jìn)行行政處罰。

4、李某占，男，35歲，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，未認真履行職責，電廠(chǎng)存在的安全管理混亂等問(wèn)題失管失察，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由運城市應急局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》進(jìn)行行政處罰。

5、毛某佳，男，36歲，山西永東化工股份有限公司安環(huán)部長(cháng)，對電廠(chǎng)存在的安全管理混亂等問(wèn)題失管失察，對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議由運城市應急局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》進(jìn)行行政處罰。

6、吉某俊，男，46歲，山西永東化工股份有限公司副總經(jīng)理，作為公司分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，對電廠(chǎng)存在的安全管理混亂等問(wèn)題失管失察，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任，建議由運城市應急局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》進(jìn)行行政處罰。

（二）對地方政府及相關(guān)職能部門(mén)責任人員的處理建議

1、張某香，女，39歲，中共黨員，稷山縣能源局工作人員，具體負責企業(yè)自備電廠(chǎng)貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規情況，雖然也下發(fā)過(guò)通知、進(jìn)行過(guò)檢查、但檢查不嚴不細，2020年對企業(yè)檢查13次，均未發(fā)現企業(yè)任何隱患，存在著(zhù)工作不認真、履職不到位的問(wèn)題，對此應負主要責任。

2、王某鎖，男，47歲，中共黨員，稷山縣能源局黨組成員，主任科員。在分管的領(lǐng)域雖然也下發(fā)過(guò)通知、進(jìn)行過(guò)檢查、但檢查不嚴不細，2020年對企業(yè)檢查13次，均未發(fā)現企業(yè)任何隱患。存在著(zhù)工作不認真、履職不到位的問(wèn)題，對此應負主要領(lǐng)導責任。

3、張某，男，39歲，稷山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區經(jīng)建部副部長(cháng)（包聯(lián)永東化工股份有限公司生產(chǎn)安全工作），在對經(jīng)建部包聯(lián)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查過(guò)程中，雖然進(jìn)行了宣傳培訓、進(jìn)行過(guò)安全檢查、也排查過(guò)安全隱患，但直至事故發(fā)生時(shí)，該企業(yè)仍然存在著(zhù)從業(yè)人員培訓不到位、安全生產(chǎn)管理不到位的問(wèn)題。存在著(zhù)工作不認真、履職不到位的問(wèn)題，對此應負主要責任。

4、高某，男，36歲，稷山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區綜合執法局（包含安全生產(chǎn)工作）副局長(cháng)。未認真履行安全生產(chǎn)法規定的“開(kāi)發(fā)區管理機構等地方人民政府派出機關(guān)應當按照職責,加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查”職責，對企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監督檢查不全面，要求不嚴，標準不高，存在著(zhù)工作不認真、履職不到位的問(wèn)題，對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，

5、黃某瑾，男，43歲，中共黨員，稷山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區綜合執法局（包含安全生產(chǎn)工作）局長(cháng)。未認真履行安全生產(chǎn)法規定的“開(kāi)發(fā)區管理機構等地方人民政府派出機關(guān)應當按照職責,加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查”職責，對企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監督檢查方面存在安排部署不到位等問(wèn)題，對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。

以上張某香、王某鎖、張某、高某、黃某瑾等5人的責任追究由稷山縣紀委監委依法依規作出處理。

（三）對企業(yè)處理建議

由運城市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，對稷山縣潤德機械設備安裝隊進(jìn)行行政處罰。

• 事故主要教訓

（一）安全生產(chǎn)管理不到位，安全監管不嚴不細。政府部門(mén)及相關(guān)監管機構對本轄區及行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險源掌握不全面，組織開(kāi)展安全隱患排查整治不嚴不細，督導落實(shí)安全措施不嚴格，安全監管工作存在一定的盲區。

（二）安全教育培訓不重視，從業(yè)人員安全意識淡薄。未認真組織從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，相關(guān)人員對安全法規政策、安全常識及應急知識掌握不全，安全意識淡化，安全技能不高。

（一）強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。各級各部門(mén)要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要講話(huà)和指示批示精神，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識和以人為本、安全發(fā)展的理念，認真履行職責，切實(shí)擔負起化解安全風(fēng)險的政治責任，強化各項安全措施落實(shí)，全面加強安全生產(chǎn)工作。

（二）加強安全生產(chǎn)教育培訓工作。企業(yè)要在抓好從業(yè)人員日常教育培訓的同時(shí)，重點(diǎn)要開(kāi)展好事故警示教育工作，要對事故進(jìn)行認真的剖析和學(xué)習，教育員工熟悉崗位安全風(fēng)險，掌握崗位操作規程，強化警示教育效果，切實(shí)增強安全防范意識，提高員工的安全技能。

（三）認真吸取事故教訓。切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識，健全安全生產(chǎn)管理機構，完善安全生產(chǎn)管理制度，規范安全生產(chǎn)管理行為，加強對施工現場(chǎng)的安全管理，配齊配足安全生產(chǎn)管理人員，施工作業(yè)前嚴格編制施工方案并按照作業(yè)安全規程進(jìn)行施工作業(yè)，對還沒(méi)進(jìn)行改造的工程量工程進(jìn)行全面排查事故隱患，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。

　                             2021年3月29日