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國神集團王曲電廠(chǎng)“10·11”觸電事故

2016年10月11日,國神集團王曲電廠(chǎng)2號機組6kV配電室開(kāi)關(guān)觸頭加裝無(wú)線(xiàn)測溫元件準備工作中,發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡?,F將有關(guān)情況通報如下。





一、事故經(jīng)過(guò)




王曲電廠(chǎng)6kV開(kāi)關(guān)觸頭加裝無(wú)線(xiàn)測溫裝置項目經(jīng)神華國能 (神東電力)集團公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國神集團)審批同意,由珠海一多監測科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)珠海一多公司)中標,負責設計、設備現場(chǎng)安裝調試等工作。

1號機組加裝工作已于2016年5月份完成,2號機組加裝工作,計劃在機組C級檢修期間完成。

10月10日,珠海一多公司員工蘇某某經(jīng)王曲電廠(chǎng)安全培訓后,10月11日辦理出入證,當日9時(shí)左右,王曲電廠(chǎng)電氣一次班項目負責人徐某某對蘇某某進(jìn)行安全技術(shù)交底,并簽字確認。

10月11日15時(shí)左右,徐某某與蘇某某共同領(lǐng)取無(wú)線(xiàn)測溫相關(guān)設備,并開(kāi)始搬運至2號機組6kV配電室。16時(shí)30分,徐某某另有工作離開(kāi)配電室(需現場(chǎng)確認微正壓控制柜的安裝位置)。查看現場(chǎng)視頻監控錄像(下同),蘇某某繼續搬運剩余設備,至17時(shí)13分搬運完畢。

17時(shí)13分至17時(shí)31分,蘇某某搬運完設備后仍逗留在配電室,期間將一盒測溫元件放至2B凝泵開(kāi)關(guān)柜內(開(kāi)關(guān)已拖出檢修,開(kāi)關(guān)柜上部母線(xiàn)側靜觸頭處于帶電狀態(tài)),并有多次打開(kāi)柜門(mén)、三次探身柜內的動(dòng)作。

17時(shí)31分,在蘇某某第三次探身柜內約兩分鐘后,開(kāi)關(guān)柜突然出現電弧光,蘇某某隨即癱倒在地?,F場(chǎng)從事開(kāi)關(guān)檢修的作業(yè)人員(共4人)聽(tīng)到連續兩三聲放電聲音并看到電弧光后,馬上跑離現場(chǎng),之后又立即返回,對蘇某某進(jìn)行心肺復蘇急救,同時(shí)撥打120并電話(huà)通知徐某某,急救持續至120人員到達。

17時(shí)33分,徐某某接到電話(huà),立即報告電氣隊副隊長(cháng)王某, 隨后相關(guān)人員逐級匯報并迅速到達現場(chǎng)。

17時(shí)50分,120急救人員到達現場(chǎng),立即將傷者送往潞城市人民醫院進(jìn)行搶救,18時(shí)30分,傷者蘇某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。





二、事故原因(一)直接原因




珠海一多公司員工蘇某某嚴重違章,在未辦理工作票和現場(chǎng)無(wú)監護人的情況下,強行解除2B凝結水泵開(kāi)關(guān)間隔柜內機械閉鎖裝置,私自開(kāi)展測溫元件安裝工作。根據現場(chǎng)勘查,蘇某某已將負荷側三相測溫元件安裝完畢,然后打開(kāi)母線(xiàn)側隔離擋板試圖進(jìn)行電源側測溫元件安裝,由于母線(xiàn)未停電,當手拿測溫元件接近電源側觸頭小于安全距離時(shí),電源側靜觸頭對其放電,導致蘇某某觸電。





(二)間接原因




1.安全責任制落實(shí)不到位。監護人徐某某未認真履行監護職責,違反國神集團《基層單位主要安全生產(chǎn)管理人員到崗到位管理規定》中“外來(lái)工作人員必須在監護人的帶領(lǐng)下工作,不得單獨在設備區停留”和王曲電廠(chǎng)《關(guān)于進(jìn)一步完善現場(chǎng)作業(yè)點(diǎn)到崗到位的通知》中“安全監護人全程必須在現場(chǎng)”的要求,在離開(kāi)現場(chǎng)進(jìn)行其他工作時(shí),未重新指定監護人或停止外委人員工作并帶離現場(chǎng)。

2.風(fēng)險預控不到位。對“6kV開(kāi)關(guān)觸頭加裝無(wú)線(xiàn)測溫裝置”工作危險源辨識不清,安全技術(shù)交底沒(méi)有針對性,安全技術(shù)交底中對使用工器具,高處墜落、動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)等提出了安全要求,但沒(méi)有針對6kV母線(xiàn)尚未停電存在觸電的風(fēng)險提出相應的安全要求及措施。在配電室工作現場(chǎng),也未指認6kV開(kāi)關(guān)母線(xiàn)帶電的部位和存在的危險。

3.運行安全措施有漏洞?!峨娏Π踩ぷ饕幊獭芬幎ā案邏洪_(kāi)關(guān)柜內手車(chē)開(kāi)關(guān)拉至‘檢修’位置時(shí),隔離帶電部位的擋板封閉后不應開(kāi)啟,并設置‘止步,高壓危險!’的標識牌”,2B 凝結水泵手車(chē)開(kāi)關(guān)已拉出間隔,但未在隔離擋板上設置“止步,高壓危險!”的標識牌,且柜門(mén)未上鎖,存在安全隱患。

4.承包商管理不嚴格。一是王曲電廠(chǎng)對承包商管理重視不夠,沒(méi)有吸取2016年集團公司電力板塊多起承包商人員傷亡事故教訓,沒(méi)有做到對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行全程監護。二是對珠海一多公司違反招標文件及合同約定“至少派出2人以上安裝調試工程師現場(chǎng)服務(wù)”,只派出1名工作人員,不能滿(mǎn)足現場(chǎng)實(shí)際作業(yè)需求的情況,王曲電廠(chǎng)未及時(shí)提出增加人員要求,合同條款執行不嚴,存在以包代管的現象。

5.相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度不健全,執行不嚴格。一是配電室管理存在嚴重漏洞,更換門(mén)禁系統后,未及時(shí)修訂《生產(chǎn)重點(diǎn)區域管理辦法》相關(guān)條款,人員進(jìn)出配電室失控,機組檢修時(shí)外來(lái)人員隨意進(jìn)出配電室。二是未根據國神集團《外委業(yè)務(wù)及承包商安全管理辦法》中“兩個(gè)以上外委承包商在同一區域作業(yè)時(shí),應明確各自安全職責和應當采取的安全措施”的要求,制定相關(guān)管理制度。

6.檢修標準化管理不規范。技改項目三級管理不嚴格,6kV開(kāi)關(guān)觸頭加裝無(wú)線(xiàn)測溫裝置項目“三措一案”把關(guān)不嚴,未履行審批手續,未指定施工方案;在策劃項目時(shí)無(wú)明確工作安排,無(wú)施工計劃;在具體執行時(shí)未編制檢修文件包,不掌握外委人員的作業(yè)能力。

7.班組基礎管理薄弱。工作計劃性不強,班前會(huì )工作任務(wù)安排不全面,不具體,人員分配不合理,一人多點(diǎn)監護。





三、事故性質(zhì)




經(jīng)調查認定,王曲電廠(chǎng)“10.11”人身觸電傷亡事故為一起一般人身責任事故。





四、事故處理




集團公司對國神集團提出嚴厲批評,要求國神集團深刻吸取此次事故教訓,向集團公司做出深刻檢查。

國神集團按照有關(guān)規定,對事故責任單位和相關(guān)責任人做出處理如下。





(一)對事故責任單位的處理。




1.按照“五型企業(yè)”考核標準對王曲電廠(chǎng)進(jìn)行考核。

2.國神集團對王曲電廠(chǎng)10月份月度績(jì)效考核的各項指標在原評價(jià)基上均降2檔;安全管理工作目標考核扣15分。

3.取消王曲電廠(chǎng)領(lǐng)導班子2016年度安全風(fēng)險抵押金獎勵資格,扣除抵押本金。





(二)對事故相關(guān)責任人的處理。




1.王曲電廠(chǎng)總經(jīng)理主持行政全面工作,負領(lǐng)導責任, 給予行政警告處分。

2.王曲電廠(chǎng)黨委書(shū)記主持黨委全面工作,負“一崗雙責”領(lǐng)導責任,給予通報批評。

3.王曲電廠(chǎng)生產(chǎn)副總經(jīng)理分管生產(chǎn)安全管理工作,具體負責生產(chǎn)運營(yíng)、科技環(huán)保、技術(shù)改造、節能降耗等工作,負分管領(lǐng)導責任,給予行政記大過(guò)處分。

4.王曲電廠(chǎng)副總經(jīng)理分管全廠(chǎng)檢修管理、技術(shù)管理工作,負分管領(lǐng)導責任,給予行政記過(guò)處分。

5.國神集團電力生產(chǎn)部總經(jīng)理對本次事故負有一定的管理責任,扣罰5000元。

6.國神集團安全監察部總經(jīng)理對本次事故負有一定的管理責任,扣罰5000元。





五、防范措施和要求




(一)進(jìn)一步深化承包商管理的責任意識。各子分公司、各廠(chǎng)(礦、段)要認真吸取此次事故以及2016年發(fā)生的各板塊人身事故經(jīng)驗教訓,牢固樹(shù)立“主人地位、主體責任、主動(dòng)作為”的思想,堅決杜絕“以包代管”,真正將集團公司承包商管理“五個(gè)關(guān)口”、“五個(gè)統一”的要求落到實(shí)處,切實(shí)履行安全生產(chǎn)監管責任,切實(shí)踐行“以人為本”的要務(wù)。

(二)全面加強承包商安全管理。進(jìn)一步強化承包商的全過(guò)程管理,重點(diǎn)把好“入廠(chǎng)關(guān)”,針對外委項目的實(shí)際作業(yè)情況進(jìn)行安全措施交底,作業(yè)前,務(wù)必將作業(yè)區域、作業(yè)系統或設備的實(shí)際情況,存在的危險點(diǎn),向承包商人員交底清楚,并簽字確認。按照《電業(yè)安全工作規程》及危險點(diǎn)辨識的情況,在承包商項目作業(yè)區域懸掛相應的安全警示,提示標示,時(shí)時(shí)提醒。承包商人員進(jìn)入現場(chǎng),必須有電廠(chǎng)人員進(jìn)行監護,確保無(wú)人監護不作業(yè),監護人員離開(kāi)現場(chǎng),必須指定臨時(shí)監護人或將承包商人員帶離現場(chǎng)。杜絕承包商人員在無(wú)監護情況下的擅自作業(yè)。

(三)加強風(fēng)險預控和作業(yè)風(fēng)險管理。各單位要認真落實(shí)集團公司2016年1號文件精神,做到標準化流程作業(yè).電力生產(chǎn)企業(yè)要按照集團公司要求,在全面做好危害辨識和風(fēng)險預控工作基礎上,結合現行風(fēng)險預控票,全面開(kāi)展基于風(fēng)險預控的作業(yè)文件編制工作,切實(shí)將危險源辨識的結果應用在運行操作和檢修維護的工作步序中,提高執行效力.嚴格遵守高風(fēng)險作業(yè)“六不開(kāi)工”的原則,執行高風(fēng)險作業(yè)項目的安全許可審批程序,嚴格把控安全措施的制定、審批,培訓、交底、執行等環(huán)節,跟蹤檢查安全技術(shù)措施的執行情況,確保高風(fēng)險作業(yè)項目的各項安全措施和技術(shù)措施落實(shí)到位。

(四)進(jìn)一步加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理。要切實(shí)改善和提高作業(yè)現場(chǎng)安全管理水平,企業(yè)管理層、業(yè)務(wù)管理和監督管理部門(mén)相關(guān)責任人、外委項目作業(yè)負責人要切實(shí)履行安全職責,強化日常安全監督檢查,及時(shí)發(fā)現各類(lèi)不安全現象,及時(shí)糾偏,及時(shí)改正。企業(yè)要結合機構設置情況,做好現場(chǎng)工作任務(wù)分配,合理分工,杜絕一人多點(diǎn)監護的情況,確?,F場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險管控到位。

(五)強化安全生產(chǎn)管理的體系化運行。各單位應認真吸取事故教訓,充分借助體系審核,對本單位安全生產(chǎn)管理體系的建設運行狀況進(jìn)行評價(jià),依據國家法律法規、行業(yè)標準和企業(yè)規定,明確各個(gè)管理項目的管理標準。結合企業(yè)組織機構、崗位設置情況,明確管理程序和職責,切實(shí)落實(shí)各崗位的安全生產(chǎn)職責。