2022年6月17日10時(shí)許，浙江可思克高新材料股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)可思克公司）污水池改造過(guò)程中發(fā)生一起中毒窒息事故，共造成2人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟損失484.2449萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省市兩級高度重視，省委書(shū)記袁家軍批示“全力救治受傷人員。各地要舉一反三，切實(shí)加強安全生產(chǎn)風(fēng)險排查處置，嚴防此類(lèi)事件再發(fā)生”。省委省政府、市委市政府其他領(lǐng)導同志也先后作出指示批示，提出明確要求。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)規定，麗水市人民政府成立由麗水市應急管理局為組長(cháng)單位，麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )）、市生態(tài)環(huán)境局為副組長(cháng)單位，市委組織部、市委編辦、市公安局、市總工會(huì )等為成員單位的事故調查組，聘請環(huán)保、安全方面專(zhuān)家參與，依法對事故開(kāi)展調查，并邀請市檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)查閱資料、調查取證、現場(chǎng)勘查、檢測鑒定等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出來(lái)的問(wèn)題，提出了防范措施與建議。

事故調查組認定，可思克公司污水改造工程“6·17”中毒窒息事故是一起違規進(jìn)入受限空間作業(yè)引發(fā)中毒窒息，后續因施救不當導致事故擴大的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況。

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2022年6月17日上午9時(shí)30分許，可思克公司進(jìn)行污水處理池（以下簡(jiǎn)稱(chēng)污水池，詳見(jiàn)下文改造前污水池平面布置示意圖）改造，現場(chǎng)共有6人作業(yè)。郝建衛、葉利俊在兼氧池及厭氧池1一側的平臺上，協(xié)助兼氧池內的李中民打孔作業(yè)。尹菊、尤茂兵、胡友成在污水池平臺上捆扎微生物帶。

10時(shí)10分許，李中民打通了兼氧池與厭氧池1的隔墻孔洞。此時(shí)，打孔機還留在墻體內，污水污泥混合物從厭氧池1通過(guò)縫隙少量流入兼氧池。按照事前約定，李中民把打孔機拔出后，和郝建衛、葉利俊協(xié)同將打孔機通過(guò)繩子拉出池子，李中民迅速翻爬至污水池平臺上。隨著(zhù)打孔機的拔出，厭氧池1內大量污水污泥混合物流入兼氧池。這時(shí)，李中民發(fā)現沖擊鉆還掛在兼氧池內梯子上，想到池內去拿，被郝建衛、葉利俊制止。后用帶鉤的繩子去勾，未成功，繩子和鉤子都掉入兼氧池底。郝建衛遂轉身去找其他工具。在尹菊和葉利俊不斷提醒李中民不要下去拿沖擊鉆時(shí)，李中民迅速翻越兼氧池上的護欄，從梯子下到兼氧池內，下到打孔洞位置高度時(shí)，從梯子上滑落到兼氧池底部，靠在墻角，池外人員喊叫無(wú)反應。尹菊喊叫郝建衛過(guò)來(lái)查看李中民是否受傷，救人心切的郝建衛在未佩戴防護用品情況下翻越護欄下到兼氧池施救，也倒在池底。

10時(shí)19分，尹菊電話(huà)報告可思克公司總經(jīng)理陳宇龍污水池發(fā)生事故，提示葉利俊撥打119、120，并去公司消防站拿防毒面具。留在污水池現場(chǎng)的尤茂兵未佩戴防護用品，自行下到兼氧池底施救，昏倒在池底。10時(shí)21分，葉利俊在污水池前空地上撥打120；10時(shí)25分，又撥打119。已返回的尹菊和聽(tīng)到呼救趕過(guò)來(lái)的可思克公司機修工鄭宏偉用抽水泵把兼氧池里的污水污泥往外抽排。

陳宇龍來(lái)到事故現場(chǎng)，準備下去救人，在場(chǎng)人員制止未果，遂將繩子綁在其身上。隨后，陳宇龍未佩戴任何防護用品下到兼氧池，失去意識。在場(chǎng)人員呼喊未應，遂通過(guò)繩子將其拉至兼氧池頂部，但被欄桿擋住，保持在懸空狀態(tài)。

2.應急處置情況。

（1）應急救援。10時(shí)31分許，消防救援隊趕到現場(chǎng)開(kāi)展施救，10時(shí)38分許，成功將陳宇龍救出并送醫院搶救；至11時(shí)18分許，陸續將李中民、郝建衛、尤茂兵救出并送醫院搶救。

接到事故報告后，開(kāi)發(fā)區管委會(huì )及市級相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導迅速趕到事故現場(chǎng)組織救援。救治期間，省應急管理廳、衛生健康委組織省醫療專(zhuān)家赴麗水指導救治工作，開(kāi)發(fā)區管委會(huì )等單位積極協(xié)調醫院全力救治。

（2）事故人員傷亡。

事故死亡人員：李中民，男，身份證號碼412828********2114 ，戶(hù)籍地河南省新蔡縣化莊鄉李橋村委常莊**號；尤茂兵，男，身份證號碼332521********401X，戶(hù)籍地浙江省麗水市蓮都區碧湖鎮資福村**號。

事故受傷人員：郝建衛，男，身份證號碼332521********0076，戶(hù)籍地浙江省麗水市蓮都區螺螄田背**號（事發(fā)35日后死亡）；陳宇龍，男，身份證號碼332521********0416，戶(hù)籍地浙江省麗水市蓮都區城東路**號（事發(fā)17日后治愈出院）。

（3）事故善后處置。

事故發(fā)生后，開(kāi)發(fā)區管委會(huì )第一時(shí)間成立“6·17”事故處置工作組，協(xié)調督促企業(yè)及時(shí)做好善后處置工作。目前，事故善后處理和賠償工作已結束，并簽訂賠償協(xié)議書(shū)，家屬認可善后處理結果，總體情況平穩。

（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位有關(guān)情況。

1.可思克公司。系事故發(fā)生單位，成立于2009年11月2日，公司類(lèi)型為其它股份有限公司，統一社會(huì )信用代碼91331100697002304K；法定代表人梁永，總經(jīng)理陳宇龍；注冊資金7525萬(wàn)元（股權組成：麗水市綠谷明珠大酒店集團有限公司占40.62%，麗水市百貨投資合伙企業(yè)占27.75%，麗水市永誠投資合伙企業(yè)占19.66%，麗水市興恒投資合伙企業(yè)占0.4%，麗水市同聚投資合伙企業(yè)占0.67%，麗水市綠色產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金有限公司占10.9%）；注冊地址浙江省麗水市蓮都區水閣工業(yè)區綠谷大道332號。公司經(jīng)營(yíng)范圍：制漿造紙化學(xué)品（不含危險化學(xué)品）生產(chǎn)、研發(fā)、國家準許的貨物和技術(shù)的自由進(jìn)出口業(yè)務(wù)，化工原材料（不含危險化學(xué)品）的銷(xiāo)售。2016年4月，購得麗水開(kāi)發(fā)區綠谷大道332號（原浙江先豐合成革有限公司,以下簡(jiǎn)稱(chēng)先豐公司）土地及地上建筑物（含污水池），占地面積26909.72m2，實(shí)施年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品生產(chǎn)項目；其中包括膠乳7000噸、表面施膠劑9000噸、造紙耐水劑5000噸、造紙潤滑劑5000噸、干強劑7000噸、分散劑6000噸、造紙保水劑1000噸。2021年3月，通過(guò)安全生產(chǎn)標準化三級評審。2021年產(chǎn)值7990萬(wàn)元，稅收282萬(wàn)元,目前從業(yè)人數51人。2016年，可思克公司在全國股轉系統即新三板基礎層掛牌，證券代碼838615；2022年5月，可思克首次進(jìn)入新三板創(chuàng )新層。

2.浙江優(yōu)尼科新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)優(yōu)尼科公司）。系可思克公司控股子公司（可思克公司占60%，另3個(gè)自然人占40%），租用可思克公司部分車(chē)間、倉庫、罐區用于生產(chǎn)，成立于2017年1月18日，公司類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼91331100MA28JF7K0W；法定代表人梁永；注冊資金2200萬(wàn)元，注冊地址浙江省麗水市蓮都區水閣工業(yè)區綠谷大道332號。公司經(jīng)營(yíng)范圍：制革化學(xué)品（不含危險化學(xué)品）的生產(chǎn)、研發(fā)、國家準許的貨物和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)、化工原料（不含危險化學(xué)品）銷(xiāo)售。

（三）事故發(fā)生單位安全設施及環(huán)?！叭瑫r(shí)”落實(shí)情況。

2017年3月31日，可思克公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目取得麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區經(jīng)濟發(fā)展局項目備案通知書(shū)（麗經(jīng)技備案〔2017〕23號），并通過(guò)規劃審查（〔2017〕麗城開(kāi)規復026號）。2017年6月5日，通過(guò)消防驗收備案（麗開(kāi)公消驗〔2018〕第0004號）。

1.安全設施 “三同時(shí)”落實(shí)情況。2017年11月，寧波國際投資咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國際投資公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000t造紙化學(xué)品建設項目安全評價(jià)報告》（檔案編號AP170696）。2017年12月，浙江天路工程設計有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天路公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目安全設施設計專(zhuān)篇》（檔案編號TLSJ-17021）。2018年12月，寧波華東安全科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華東公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目安全設施竣工驗收評價(jià)報告》（檔案編號HDYS18-40）。

2.環(huán)?！叭瑫r(shí)”落實(shí)情況。2018年1月11日，《可思克公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目環(huán)境影響報告書(shū)》通過(guò)麗水市環(huán)境保護局審批（麗環(huán)建〔2018〕12號）。2019年1月，通過(guò)環(huán)?！叭瑫r(shí)”自主竣工驗收。

（四）污水池項目、污水改造工程及施工有關(guān)情況。

1.污水池項目。可思克公司產(chǎn)生的廢水主要為設備清洗廢水、成品包裝桶清洗廢水、地面沖洗廢水等，產(chǎn)生的廢水經(jīng)處理后大部分回用于生產(chǎn)車(chē)間，基本不外排。該公司主要原輔材料包括順丁烯二酸酐、馬來(lái)酸、醋酸乙烯、苯乙烯、山梨醇、乙二醛、馬來(lái)酸、糊精、丙烯酸丁酯、淀粉、尿素等。根據《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目竣工環(huán)境保護驗收監測報告（QX（竣）2018048）》，公司生產(chǎn)廢水各主要污染物產(chǎn)生濃度約為：COD1816mg/L、氨氮121mg/L、石油類(lèi)1.11mg/L、SS 153mg/L、總氮182mg/L、苯乙烯0.54mg/L。根據企業(yè)原輔材料分析，企業(yè)廢水沉積物(污泥)里的有機物在厭氧處理單元硫酸鹽還原細菌（SRB）等厭氧菌作用下發(fā)酵分解產(chǎn)生硫化氫、甲烷等有害氣體。硫化氫（相對分子質(zhì)量為34）重于空氣（相對分子質(zhì)量為29）且較易溶解于水，故硫化氫容易在厭氧池內沉積富集。企業(yè)厭氧池長(cháng)期運行未清理且表面板結，導致硫化氫等有害氣體在厭氧池內持續富集。該企業(yè)改造前污水處理工藝流程如下圖：

2.污水改造工程。可思克公司原有污水處理系統，由于設施老化、污泥沉積，系統運行受限制。為確保污水處理穩定達標，該公司管理層商議決定，對公司污水處理系統進(jìn)行改造。將未發(fā)揮有效作用的兼氧池改造為厭氧池，并在厭氧、好氧工序增加沉淀調節池，提高處理效率。污水處理系統改造中的一個(gè)環(huán)節就是在相關(guān)污水池之間隔墻穿孔，以導流污水或沉淀物。該企業(yè)改造后的污水處理工藝流程如下圖：

3.污水改造工程施工有關(guān)情況。2022年3月，可思克公司在污水池與廢水標準排放口間管道加裝三通閥門(mén)，在三通閥門(mén)與市政污水管網(wǎng)加裝管子，通過(guò)新加裝管子將污水池出來(lái)的污水不經(jīng)過(guò)廢水標準排放口直接排入市政污水管網(wǎng)。5月30日，麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區環(huán)保局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)開(kāi)發(fā)區環(huán)保局）執法人員對可思克公司進(jìn)行現場(chǎng)檢查，發(fā)現可思克公司上述情況，當場(chǎng)責令企業(yè)拆掉偷排管子，促使企業(yè)對污水池進(jìn)行改造。2022年6月初，可思克公司與麗水市凱達環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)凱達公司）多次接洽商談委托污水池改造事宜，但最終沒(méi)有談成。期間，可思克公司也向魏松青咨詢(xún)，其為可思克公司污水改造提供了簡(jiǎn)單工藝路線(xiàn)示意圖（未收費）。6月9日，陳宇龍、技術(shù)主管肖林偉、郝建衛、鄭宏偉、機修工孫竹榮、尤茂兵、尹菊在公司開(kāi)會(huì )決定改造污水池。6月10日開(kāi)始，可思克公司動(dòng)工對污水池進(jìn)行改造，把兼氧池內污水抽光、污泥清光，并進(jìn)行通風(fēng)處理，且捆扎微生物帶放入兼氧池；把厭氧池1污水抽光、污泥留下。6月16日，根據郝建衛告知，可思克公司采購員葉峰林邀請李中民到公司打孔作業(yè)。當天，在郝建衛陪同下，李中民在污水池平臺上水泥蓋板打鑿孔洞7個(gè)。6月17日上午9時(shí)20分許，葉峰林讓尹菊對李中民打孔作業(yè)進(jìn)行安全監護，尹菊又打電話(huà)通知葉利俊到場(chǎng)對李中民進(jìn)行安全監護。

4.事故污水池基本情況。可思克公司污水處理池長(cháng)15米、寬12.5米、高5.4米，為混凝土結構；污水池內又分為多個(gè)不同規格的小污水池。兼氧池內空長(cháng)6.8米、寬3.8米、高5.4米，為混凝土結構，池子頂部處于敞開(kāi)狀態(tài)。厭氧池1內空長(cháng)3.8米、寬2.8米、高5.4米，為混凝土結構，事故發(fā)生時(shí)池內有約2.2米深的污水污泥混合物。

（五）事故現場(chǎng)勘查與技術(shù)鑒定情況。

1.事故現場(chǎng)檢測情況。2022年6月17日11時(shí)50分，麗水市生態(tài)環(huán)境監測中心利用便攜式氣體監測儀對兼氧池內有毒氣體檢測。根據檢測結果，兼氧池一氧化碳2.5mg/m3，硫化氫0.5mg/m3，甲烷0.41mg/m3，氨氣未檢出。同日下午15時(shí)，利用常規監測儀器再次對兼氧池內部有毒氣體進(jìn)行監測，根據監測報告（麗環(huán)監〔2022〕氣字第04 Z號），甲烷平均值1.69 mg/m3、硫化氫0.247mg/m3、氨氣0.12 mg/m3，上述數據均為施救抽干兼氧池內污水污泥后測得。

2022年6月23日上午11時(shí)30分，麗水市環(huán)境監測中心利用常規監測儀器對厭氧池1內部進(jìn)行有毒氣體監測。根據監測報告（麗環(huán)監〔2022〕氣字第05 Z號），甲烷平均值2.42 mg/m3、硫化氫<0.003mg/m3、氨氣0.41 mg/m3，上述數據為隔著(zhù)板結層上空測得。

2.事故現場(chǎng)勘驗基本情況。兼氧池鑿通孔洞位置距離池頂垂直距離3.35米，距離池底垂直距離1.95米。鑿洞工具為電動(dòng)打孔機，鉆筒長(cháng)30厘米、直徑10厘米。

3.事故污水池所在區域當天天氣情況。溫度21-33攝氏度，晴轉多云，西南風(fēng)一級。

（六）相關(guān)政府部門(mén)履職情況。

1.麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安監局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)開(kāi)發(fā)區安監局）：2021年以來(lái)，開(kāi)發(fā)區安監局先后組織8場(chǎng)包括可思克公司在內的化工企業(yè)安全培訓和特殊作業(yè)觀(guān)摩活動(dòng)，其中含有限空間在內的特殊作業(yè)培訓專(zhuān)場(chǎng)3場(chǎng)。通過(guò)微信等方式推送國內相關(guān)事故案例警示15條。2022年5月17日，對可思克公司開(kāi)展安全檢查1次,發(fā)出的整改指令書(shū)包括受限空間等特殊作業(yè)內容，可思克公司于6月15日提交隱患整改落實(shí)報告。

2.開(kāi)發(fā)區環(huán)保局：2018年，可思克公司在廢水標排口處安裝了在線(xiàn)監控設施，按要求由第三方公司運維。2019年至2021年，開(kāi)發(fā)區環(huán)保局先后5次對可思克公司進(jìn)行現場(chǎng)檢查，對檢查發(fā)現的問(wèn)題企業(yè)已按要求完成整改。2022年2月，對可思克公司下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展企業(yè)重點(diǎn)環(huán)保設施和項目安全排查及風(fēng)險評估的通知》，目前可思克公司委托第三方機構編制的評估報告已完成。

二、事故直接原因

事故調查組通過(guò)深入調查和綜合分析，認定事故的直接原因是：

1.厭氧池1內洗桶水含有產(chǎn)品殘留物中的硫化物、淀粉等有機質(zhì)，在厭氧發(fā)酵過(guò)程產(chǎn)生硫化氫、一氧化碳、甲烷等有毒有害氣體。這些有毒有害氣體特別是比空氣重且較易溶解于水的硫化氫，被污水池板結層限制溶解在污水中或者在接近污水池底部沉積。隨著(zhù)兼氧池與厭氧池1隔墻孔洞被打通，污水污泥混合物流入兼氧池，硫化氫等有毒有害氣體被攪動(dòng)釋放出來(lái)并在兼氧池受限空間內迅速富集。

2.李中民完成打孔后，不聽(tīng)勸阻、未佩戴任何防護用具即自行下兼氧池拿沖擊鉆，吸入有毒有害氣體，迅速失去意識。

3.郝建衛、尤茂兵、陳宇龍3名施救人員救人心切，未采取相關(guān)措施、未佩戴任何防護用具，先后下至兼氧池施救不當，吸入有毒有害氣體導致事故擴大。

三、事故發(fā)生單位及人員主要問(wèn)題

經(jīng)調查，查明事故發(fā)生單位可思克公司及人員存在的主要問(wèn)題如下：

1.可思克公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位，不具備資質(zhì)進(jìn)行污水改造工程施工，安全生產(chǎn)制度落實(shí)不力，安全生產(chǎn)教育培訓、應急救援等存在缺陷，未認真落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制。

（1）安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十三條規定，對污水池存在安全風(fēng)險認識不足，受限空間、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)前未辦理相應的安全作業(yè)證，未制定污水改造施工詳細方案。

（2）不具備資質(zhì)進(jìn)行污水改造工程施工。違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十條規定，在未取得相應等級資質(zhì)證書(shū)情況下進(jìn)行污水改造工程施工。

（3）安全生產(chǎn)制度和安全操作規程執行監督不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條規定，對外雇人員不聽(tīng)勸阻、未落實(shí)防護措施冒險進(jìn)入危險區制止不力；對本企業(yè)員工施救不當未采取有效應對措施。

（4）安全生產(chǎn)教育培訓存在缺陷。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第二十九條和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（原安監總局令第3號，第63號第一次修改，第80號第二次修改），安全生產(chǎn)教育培訓制度對外雇人員落實(shí)不到位，特別是受限空間等特殊作業(yè)未進(jìn)行技術(shù)交底。

（5）全員安全生產(chǎn)責任制未認真落實(shí)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條規定，公司法定代表人未定期分析公司安全生產(chǎn)形勢，研究解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題；企業(yè)各級人員安全生產(chǎn)職責沒(méi)有逐級傳遞，相關(guān)人員職責不明，安全生產(chǎn)責任制未覆蓋外雇人員。

2.可思克公司法定代表人梁永履行安全管理職責不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規定，未定期分析公司安全生產(chǎn)形勢，研究解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.可思克公司總經(jīng)理陳宇龍作為公司安全生產(chǎn)實(shí)際主要負責人，違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規定，違規組織污水改造工程施工，落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制、安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理、督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，事故發(fā)生后應急施救不當。

4.可思克公司相關(guān)管理人員存在履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條、第二十五條規定，違規進(jìn)行施工作業(yè)，對外雇人員違章作業(yè)行為制止不力，未有效落實(shí)外雇人員安全生產(chǎn)教育培訓，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應急施救不當。

四、有關(guān)部門(mén)主要問(wèn)題

經(jīng)調查，查明有關(guān)部門(mén)存在的主要問(wèn)題如下：

1.開(kāi)發(fā)區管委會(huì )。貫徹落實(shí)化工園區安全整治提升工作不夠有力，特別是安監、環(huán)保等專(zhuān)業(yè)監管力量不足問(wèn)題未得到有效解決。

2.開(kāi)發(fā)區安監局。對化工企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理不到位，統籌推進(jìn)安全生產(chǎn)“除險保安”工作存在不足，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現、制止可思克公司進(jìn)行受限空間、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)制度未落實(shí)問(wèn)題。

3.開(kāi)發(fā)區環(huán)保局。沒(méi)有及時(shí)發(fā)現、制止可思克公司未編制環(huán)保設施設計、不具備資質(zhì)進(jìn)行環(huán)保工程施工，對建設項目環(huán)境保護設施設計、施工等監督檢查不到位。

五、對事故發(fā)生單位及責任人的處理建議

（一）建議依法追究刑事責任人員。

1.陳宇龍，對事故發(fā)生及擴大負有責任，涉嫌重大責任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

2.葉利俊，可思克公司專(zhuān)職安管員、受限空間作業(yè)安全監護員，履行安全監護職責不到位，違規進(jìn)行特殊作業(yè)，對外雇人員不聽(tīng)勸阻、未落實(shí)防護措施冒險進(jìn)入危險區制止不力，對外雇人員安全教育培訓不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應急施救不當，對事故發(fā)生及擴大負有責任，涉嫌重大責任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

（二）事故發(fā)生單位及人員。

1.事故單位：可思克公司，對事故發(fā)生負有責任，建議開(kāi)發(fā)區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規定給予行政處罰。

事故發(fā)生后，開(kāi)發(fā)區安監局已責令可思克公司停產(chǎn)停業(yè)整改?？伤伎斯緫邢鄳Y質(zhì)設計機構開(kāi)展全面設計診斷、整治提升，經(jīng)安全評價(jià)機構評價(jià)確認，開(kāi)發(fā)區管委會(huì )組織安監、環(huán)保等部門(mén)復核，如符合安全生產(chǎn)條件，相關(guān)機構應提出明確結論；如不符合安全生產(chǎn)條件，責令繼續整改。

2.李中民 ，在完成打孔作業(yè)后，不聽(tīng)勸阻、未落實(shí)防護措施即自行下兼氧池拿沖擊鉆，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究責任。

3.尤茂兵 、郝建衛 ，在未落實(shí)防護措施情況下應急施救不當，導致事故擴大，對事故擴大負有責任，鑒于尤茂兵、郝建衛已死亡，免予追究責任。

4.梁永，對事故發(fā)生負有責任，建議開(kāi)發(fā)區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規定給予行政處罰。

5.尹菊，對外雇人員不聽(tīng)勸阻、未落實(shí)防護措施冒險進(jìn)入危險區制止不力，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應急施救不當，對事故發(fā)生及擴大負有責任，建議開(kāi)發(fā)區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定給予行政處罰。

（三）政府部門(mén)及公職人員。

1.根據管理權限，事故調查組向開(kāi)發(fā)區管委會(huì )移送了涉及追責問(wèn)責的黨員、干部建議名單（詳見(jiàn)附件），由開(kāi)發(fā)區管委會(huì )依規依紀依法組織處理。

2.責成開(kāi)發(fā)區安監局、環(huán)保局向開(kāi)發(fā)區管委會(huì )作出深刻檢查。

3.責成開(kāi)發(fā)區管委會(huì )向麗水市政府作出深刻檢查。

此外，對事故調查中發(fā)現的華東公司、國際投資公司、天路公司3家單位存在的問(wèn)題，交由開(kāi)發(fā)區管委會(huì )另行處理。

六、事故防范和整改措施

“6·17”事故的發(fā)生，充分暴露出相關(guān)責任單位安全理念尚未真正樹(shù)牢、主體責任沒(méi)有真正落實(shí)、監管能力不足等問(wèn)題。為深刻吸取事故教訓，堅決防范化解重大風(fēng)險，確保不再發(fā)生類(lèi)似生產(chǎn)安全事故，針對暴露出的問(wèn)題，提出以下防范整改措施建議：

（一）牢固樹(shù)立“人民至上、生命至上”理念。開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要堅決貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于應急管理和安全生產(chǎn)一系列重要論述精神，統籌發(fā)展與安全，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。堅決落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，堅決壓實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”責任，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導責任、部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任。

（二）切實(shí)提高開(kāi)發(fā)區安全監管能力。建議開(kāi)發(fā)區管委會(huì )系統查找機構設置、部門(mén)職責界定、專(zhuān)業(yè)人員和機構支撐、運行機制與實(shí)現機構職能優(yōu)化協(xié)同高效的差距，建強班子，完善機制，形成合力。特別是針對開(kāi)發(fā)區是我市面積最大、企業(yè)數量最多的化工園區，且當前化工新建項目還在不斷增多，同時(shí)半導體產(chǎn)業(yè)漸成主導產(chǎn)業(yè)的實(shí)際，盡快根據應急部《化工園區安全風(fēng)險排查治理導則（試行）》（應急〔2019〕78號）要求，配備具備?；钒踩O管經(jīng)驗和專(zhuān)業(yè)背景的負責人實(shí)際分管該領(lǐng)域安全工作。組織深入分析開(kāi)發(fā)區安監、環(huán)保、建設等部門(mén)在安全生產(chǎn)協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作中存在的問(wèn)題與不足，建立健全安全生產(chǎn)責任清單、權力清單，形成安全監管合力，實(shí)現“化學(xué)反應”。

（三）扎實(shí)做好開(kāi)發(fā)區化工園區安全整治提升工作。麗水開(kāi)發(fā)區上下要進(jìn)一步形成對化工園區安全整治工作的共識，形成合力，統籌各種資源，對照《全省化工園區安全整治提升工作方案》（浙安委辦〔2022〕9號），以釘釘子精神逐項落實(shí)各項工作要求和措施。立足于長(cháng)遠發(fā)展和安全防范，對照《浙江省安委辦關(guān)于加快麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區化工園區安全整治提升的督辦函》提出的17個(gè)方面具體問(wèn)題，制定整改任務(wù)書(shū)、時(shí)間表和路線(xiàn)圖，一個(gè)一個(gè)推進(jìn)，讓開(kāi)發(fā)區化工園區安全水平有一個(gè)大的提升。

（四）壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)是安全生產(chǎn)責任主體，要從血的教訓中深刻反思，舉一反三，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任。要提高?；菲髽I(yè)準入門(mén)檻，嚴格主要負責人資質(zhì)和能力考核，切實(shí)落實(shí)法定代表人、實(shí)際控制人的安全生產(chǎn)第一責任人的責任，企業(yè)主要負責人必須在崗履責。加強風(fēng)險辨識，嚴格落實(shí)隱患排查治理制度和安全環(huán)?！叭瑫r(shí)”制度，合理規劃廠(chǎng)區總平面布置。嚴格承包商和外來(lái)施工人員安全管理，將承包方和外來(lái)施工人員納入本單位安全管理，嚴格落實(shí)入廠(chǎng)安全教育培訓，全面進(jìn)行安全交底，強化施工現場(chǎng)全過(guò)程監護，杜絕安全管控走過(guò)場(chǎng)。

（五）務(wù)實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專(zhuān)項治理。開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要結合安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，以事故為鑒為訓，在企業(yè)中廣泛開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，切實(shí)增強企業(yè)防范安全風(fēng)險的警覺(jué)性和自主性。聚焦?；?、工貿、消防及施工許可證限額以下項目等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大整治大執法行動(dòng)，切實(shí)解決安全風(fēng)險管控不細、受限空間等特殊作業(yè)嚴管措施落實(shí)不到位等問(wèn)題。學(xué)習借鑒發(fā)達地區受限空間整治提升先進(jìn)經(jīng)驗，利用智能化數字化監管手段，開(kāi)展包含受限空間專(zhuān)項整治在內的特殊作業(yè)整治提升。