日前，《西麗街道地鐵13號線(xiàn)留仙洞站工程“7.20”一般物體打擊事故調查報告》已經(jīng)區政府批復，現予公布。

2022年10月21日

2022年7月20日7時(shí)50分左右，在南山區西麗街道地鐵13號線(xiàn)留仙洞站工程施工現場(chǎng)，附屬1號風(fēng)亭組圍護樁的1個(gè)混凝土塊脫落，砸中下方1名準備進(jìn)行圍護樁打孔作業(yè)的工人。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬(wàn)元人民幣。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，并報請區政府批準，成立了由區領(lǐng)導任組長(cháng)，市住房建設局、區應急管理局、南山公安分局、區總工會(huì )等部門(mén)組成的事故調查組，并聘請專(zhuān)家協(xié)助開(kāi)展技術(shù)調查分析。

事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F形成報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點(diǎn)概況

事發(fā)地點(diǎn)位于南山區西麗街道深圳市城市軌道交通13號線(xiàn)土建三工區留仙洞站附屬1號風(fēng)亭組負一層結構中板與車(chē)站連通處。

（二）事故工程概況

事故工程為深圳市城市軌道交通13號線(xiàn)主體工程13101標段，土建三工區留仙洞站位于南山區留仙大道與同發(fā)路的交叉口以北，車(chē)站總長(cháng)度217.8m，設置E、F及5號線(xiàn)預留D共3個(gè)出入口，1號和2號兩組風(fēng)亭及3個(gè)緊急疏散通道。

（三）事故相關(guān)單位情況

建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)深圳地鐵集團），住所：深圳市福田區蓮花街道福中一路1016號地鐵大廈，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（國有獨資），法定代表人：辛某，經(jīng)營(yíng)范圍：地鐵、輕軌交通項目的建設經(jīng)營(yíng)、開(kāi)發(fā)和綜合利用等。

施工單位：中國建筑第五工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建五局），住所：長(cháng)沙市雨花區中意一路158號，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：田某國，經(jīng)營(yíng)范圍：承接建筑工程、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電、機電安裝各類(lèi)別工程的施工總承包等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級等。

監理單位：中鐵二院（成都）咨詢(xún)監理有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵二院監理公司），住所：成都市金牛區通錦路3號，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：唐某春，經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路工程、公路工程（含橋梁、隧道、交通工程）、房屋建筑工程、市政公用工程（含地鐵、輕軌）、通信工程、信息系統工程、地質(zhì)勘探、地質(zhì)災害治理工程、環(huán)境工程、水利水運水電工程等建設工程的監理、咨詢(xún)、勘察設計等。

2018年4月23日，深圳地鐵集團與中國建筑股份有限公司、中國建筑第二工程局有限公司、中建五局、中國建筑第八工程局有限公司及中建交通建設集團有限公司聯(lián)合體簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線(xiàn)主體工程13101標段施工承包合同》。2019年6月18日，雙方又簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線(xiàn)主體工程13101標段施工承包合同補充協(xié)議》，合同約定由中建五局承擔該工程土建一工區及土建三工區（含留仙洞站）的施工。

（四）事故現場(chǎng)勘查情況

1.事發(fā)地點(diǎn)位于事故工程附屬1號風(fēng)亭組負一層結構中板與車(chē)站連通處。（見(jiàn)圖1）

圖1：事發(fā)地點(diǎn)

2.在1號風(fēng)亭組負一層結構中板區域內有二個(gè)用盤(pán)扣式鋼管搭設的高約3.5m的簡(jiǎn)易腳手架，腳手架上有臨時(shí)用電開(kāi)關(guān)箱、鉆孔工具等，二個(gè)腳手架之間相距約5m，為便于區分分別編為1#腳手架和2#腳手架，2#腳手架距離圍護樁水平距離10-20cm不等。（見(jiàn)圖2）

圖2：1號風(fēng)亭組負一層結構中板區域

3.二個(gè)腳手架外側有已切割待運輸的圍護樁混凝土塊及其他雜物。在2#腳手架內側，圍護樁正下方有一脫落的不規則混凝土塊，重約132kg，脫落點(diǎn)距離地面高度約2m。（見(jiàn)圖3）

圖3：事發(fā)脫落的不規則混凝土塊

4.圍護樁混凝土塊脫落位置，一面是光潔整齊切割面、一面斑駁凹凸不平，有明顯的分層夾泥漿痕跡。圍護樁有多個(gè)已經(jīng)前后貫通的孔洞，沿孔洞有上下連通的繩鋸切割縫。（見(jiàn)圖4）

圖4：混凝土塊脫落位置

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

據調查分析：2022年7月20日7時(shí)50分左右，根據班組長(cháng)吳某先的工作安排，工人朱某和吳某到工地進(jìn)行圍護樁打孔作業(yè)。朱某正在做準備工作時(shí)，其上方圍護樁有一混凝土塊突然脫落，砸中朱某。聽(tīng)到聲音的吳某回頭發(fā)現朱某已經(jīng)倒在地上，頭部流血。吳某馬上打電話(huà)給吳某先，旁邊工友也撥打了120。隨后，吳某先和中建五局項目部生產(chǎn)經(jīng)理崔某趕到事發(fā)地點(diǎn)，他們安排車(chē)輛將朱某送往南山人民醫院搶救，但朱某因傷重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

接報后，市住房建設局、南山公安分局、區應急管理局、西麗街道辦等相關(guān)部門(mén)趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報送渠道暢通，信息流轉及時(shí)，應急響應迅速，應急處置得當。

經(jīng)南山公安分局調查及法醫檢驗，朱某死亡原因符合顱腦損傷死亡，排除他殺。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，死者朱某，男，31歲，貴州人，系中建五局勞務(wù)工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約180萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

據調查分析，結合專(zhuān)家出具的技術(shù)鑒定報告，本次事故的直接原因為：圍護樁結構因施工原因形成的局部鼓包、浮渣，在被切割后變成不穩定、易脫落的混凝土塊，未被及時(shí)排除。朱某在圍護樁結構下方進(jìn)行作業(yè)時(shí)，被脫落的混凝土塊（已被豎向切割分離）砸中死亡。

（二）間接原因

中建五局安全管理存在問(wèn)題：（1）對工人的安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規程，致使工人安全意識淡??；（2）現場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止工人違規作業(yè)，也未及時(shí)排查和消除作業(yè)現場(chǎng)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

（一）建議給予相應處理的單位和人員

1.中建五局，對工人的安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規程，致使工人安全意識淡??；現場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止工人違規作業(yè)，也未及時(shí)排查和消除作業(yè)現場(chǎng)的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對其予以行政處罰。

2.中建五局項目經(jīng)理劉某，作為該公司在該項目的第一責任人，未全面履行安全生產(chǎn)工作職責，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。建議由市住房建設局依據行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

3.中建五局項目安全員楊某桂、安全總監游某華在履行安全生產(chǎn)工作職責方面存在不足。建議中建五局按照公司內部相關(guān)規定進(jìn)行處理。

（二）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調查意見(jiàn)

事故工程行業(yè)主管部門(mén)為市住房建設局，深圳市市政工程質(zhì)量安全監督總站依法對該工程開(kāi)展監督檢查工作。事故發(fā)生后，市住房建設局責令事故工程全面停工整改，約談了建設單位、施工單位、監理單位，并組織召開(kāi)了事故現場(chǎng)警示會(huì )。

依據相關(guān)文件，事故調查組將事故情況通報區紀委監委，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區紀委監委獨立調查。

六、事故防范和整改措施建議

（一）中建五局要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過(guò)”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對施工現場(chǎng)的安全管理，加強對施工現場(chǎng)安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底；要健全完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，結合工作實(shí)際對各項安全操作規程和專(zhuān)項施工方案進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

（二）中鐵二院監理公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規要求，建立健全公司的管理制度，加大監理力度，強化施工現場(chǎng)的安全巡查，及時(shí)發(fā)現各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。

（三）深圳地鐵集團要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規要求，督促施工單位嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)職責，牽頭組織并督促施工單位開(kāi)展一次全方位的安全風(fēng)險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。