根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告與調查處理條例》等法律法規的規定，經(jīng)湘潭市人民政府批準，于2022年7月24日組成由市應急管理局牽頭,湘鄉市人民政府、市公安局（指派湘鄉市公安局派員參加）、市總工會(huì )為成員單位的事故調查組，同時(shí)邀請市紀委監委（指派湘鄉市紀委監委派員參加）對事故調查組的工作進(jìn)行監督。2022年7月28日，委托專(zhuān)家組進(jìn)行技術(shù)鑒定，專(zhuān)家組于2022年9月2日形成《湖南湘鋰新材料有限責任公司“7.24”閃爆事故技術(shù)鑒定報告》。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見(jiàn)，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施和整改建議。

（一）湖南湘鋰新材料有限責任公司概況

1.公司基本情況

湖南湘鋰新材料有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“湘鋰新材料公司”）成立于2018年1月30日，系其他有限責任公司，法定代表人葉某。經(jīng)營(yíng)范圍為鋰電池材料、有色金屬材料、無(wú)機鹽（不含食鹽）研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售及其計算咨詢(xún)服務(wù)；礦產(chǎn)品（不含石油及石油制品）、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品、監控化學(xué)品、易制毒化學(xué)品）銷(xiāo)售；憑有效備案文書(shū)從事貨物進(jìn)出口和技術(shù)進(jìn)出口。

2022年1月11日，湘鋰新材料公司進(jìn)行了股權變更，由江西坤金有色材料有限公司占49%股份、湖南興湘氟化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“興湘氟公司”）占51%股份。

2.安全生產(chǎn)管理情況

湘鋰新材料公司目前處于籌建階段，相關(guān)管理人員均無(wú)書(shū)面任命文件。公司法定代表人葉某兼任技術(shù)總監，同時(shí)口頭任命郭某天為總經(jīng)理、王某玲為生產(chǎn)總監、賀某林為生產(chǎn)副總監兼生產(chǎn)安環(huán)部部長(cháng)、曾某軍為車(chē)間主管、劉某軍為設備主管、陳某明為電儀主管。內設生產(chǎn)安環(huán)部、設備部、綜合部等部門(mén)。

湘鋰新材料公司制定了《湖南湘鋰新材料有限公司安全管理制度》《安全生產(chǎn)環(huán)境保護管理考核標準》《生產(chǎn)安全事故管理制度》《設備安全管理制度》等21項制度，相關(guān)管理人員簽訂了《安全生產(chǎn)責任書(shū)》，作業(yè)人員填寫(xiě)了“三級安全教育卡”。

（二）項目概況

湘鋰新材料公司于2022年2月25日向湘鄉市發(fā)展和改革局備案取得低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項目，以自籌資金8000萬(wàn)元的方式建設年處理2萬(wàn)噸低品位含鋰固廢生產(chǎn)線(xiàn)，并于當日在湖南省工程建設項目審批管理系統進(jìn)行了申報。2022年7月18日，湘鋰新材料公司正式啟動(dòng)生產(chǎn)線(xiàn)建設，進(jìn)行旋轉閃蒸干燥機調試，未向相關(guān)部門(mén)及屬地政府報告啟動(dòng)生產(chǎn)線(xiàn)建設情況。

（三）事故現場(chǎng)基本情況

經(jīng)調查，事故設備旋轉閃蒸干燥機（型號：XSG-600）系湖南有色湘鄉氟化學(xué)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“湘氟公司”）于2014年采購并投入使用，2015年湘氟公司停產(chǎn)后一直閑置在干燥廠(chǎng)房?jì)取?018年底，湘氟公司宣告破產(chǎn)倒閉，2021年12月9日，興湘氟公司通過(guò)摘拍取得湘氟公司全部破產(chǎn)資產(chǎn)。

2022年5月15日，興湘氟公司與湘鋰新材料公司就租賃廠(chǎng)房相關(guān)事宜簽訂《安全管理協(xié)議書(shū)》，同年7月初，湘鋰新材料公司向興湘氟公司請求租賃廠(chǎng)房?jì)鹊男D閃蒸干燥機等設備，雙方先行口頭約定將廠(chǎng)房?jì)鹊脑O備租給湘鋰新材料公司，書(shū)面協(xié)議尚在起草。同時(shí)，約定在設備啟用前，由湘鋰新材料公司組織人員進(jìn)行安全檢查（包含安全檢測、維修、保養工作），確定是否可以使用，湘鋰新材料公司對設備的安全問(wèn)題做出獨立判斷并承擔相應的責任。2022年8月11日，興湘氟公司、湘鋰新材料公司通過(guò)共同補充出具《湖南湘鋰新材料有限責任公司“7·24”事故所涉設備有關(guān)情況的說(shuō)明》，書(shū)面確認了上述口頭約定。

（四）死者基本情況

陳某明，男，53歲，家住湘鄉市新湘路辦事處，具有用電技術(shù)助理工程師職稱(chēng)。2022年6月30日與湘鋰新材料公司簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》，口頭約定在湘鋰新材料公司從事電儀主管崗位。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員龍某新于13時(shí)59分左右電話(huà)報告給湘鋰新材料公司車(chē)間主管曾某軍；曾某軍分別于14時(shí)02分、14時(shí)04分左右向湘鋰新材料公司生產(chǎn)總監王某玲、生產(chǎn)副總監賀某林報告事故情況，隨后兩人趕到現場(chǎng)；王某玲先后于14時(shí)06分、14時(shí)17分左右向湘鋰新材料公司總經(jīng)理郭某天、法定代表人葉某報告事故情況；郭某天達到事故現場(chǎng)后將事故情況通報興湘氟公司安全總負責人周某平，并請求周某平向湘鄉應急管理局報告，周某平于14時(shí)52分將事故情況向湘鄉市應急管理局報告。湘鄉市應急管理局接到報告后立即趕到現場(chǎng)開(kāi)展現場(chǎng)處置工作，同時(shí)調度新湘路街道辦事處開(kāi)展善后工作，并報告市應急管理局。17時(shí)左右，新湘路街道辦事處向新湘路派出所報警，新湘路派出所值班民警、湘鄉市公安局刑事技術(shù)人員立即趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展走訪(fǎng)調查、現場(chǎng)勘查、尸表檢驗等工作。

（四）現場(chǎng)勘查情況

事故中心現場(chǎng)位于湘鄉市新湘路辦事處白托村湘鋰新材料公司的烘干車(chē)間內，發(fā)生閃爆的為該廠(chǎng)房南側的一臺旋轉閃蒸干燥機的燃燒器。燃燒器尾端封板飛出，所有尾端封板螺栓全部拉斷，該螺絲螺桿直徑為7CM，為固定尾端封板所用。尾端封板位于罐體南側，斜靠罐體，尾端封板直徑150CM，在中間位置有一個(gè)直徑約為15CM的圓形突出部件。

旋轉閃蒸干燥機的運行原理是通過(guò)燃燒器前段的液化石油氣點(diǎn)火裝置點(diǎn)火開(kāi)啟，其管道上有電磁閥，在鑒定檢測過(guò)程中，未發(fā)現內漏；燃燒器的動(dòng)力是右側通過(guò)煤氣管道輸送的煤氣，該煤氣管道共有四個(gè)閥門(mén)，包括兩個(gè)手動(dòng)閥（閘閥、蝶閥各一個(gè)）和兩個(gè)自控閥（氣動(dòng)球閥、電動(dòng)蝶閥各一個(gè)）。經(jīng)現場(chǎng)查驗，其中兩個(gè)手動(dòng)閥門(mén)操作功能良好，沒(méi)有內漏情況，兩個(gè)自動(dòng)控制閥因煤焦油等雜質(zhì)堆積影響關(guān)閉不嚴，泄漏煤氣嚴重（技術(shù)組專(zhuān)家于2022年8月2日對氣動(dòng)控制閥和電動(dòng)控制閥的內漏測試，在不到10秒內煤氣含量從０到1000ppm，直接爆表超過(guò)最大讀數值）。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，湘鄉市政府成立善后工作組，積極促進(jìn)湘鋰新材料公司與陳某明家屬協(xié)調溝通，于2022年8月2日達成賠償協(xié)議。至此，善后工作結束。

（一）湘鄉市發(fā)改局履職情況

2022年2月25日，湘鄉市發(fā)改局對湘鋰新材料公司在湖南省工程建設項目審批管理系統填報的低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項目完成備案證明，未將該備案項目抄送給對湘鋰新材料公司負有安全生產(chǎn)監督管理職責的湘鄉市商務(wù)局。下達備案文件后，湘鄉市發(fā)改局根據《企業(yè)投資項目事中事后監管辦法》（中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會(huì )14號令）的規定，分別于3月16日、4月21日安排工作人員到達項目現場(chǎng)核查備案管理事項，均未發(fā)現7月24日開(kāi)工現象。

（二）新湘路街道履職情況

湘鄉市新湘路街道辦事處自湘鋰新材料公司2022年2月25日立項以來(lái)，按照屬地監管的要求，在2022年4月2日與湘鄉市應急管理局進(jìn)行實(shí)地檢查以及5月24日開(kāi)展的街道安全生產(chǎn)工作巡查中均未發(fā)現該公司開(kāi)工生產(chǎn)，至7月24日也未收到該公司的正式開(kāi)工報告。

（一）直接原因

旋轉閃蒸干燥機未進(jìn)行正常維護保養。湘鋰新材料公司組織員工對旋轉閃蒸干燥機設備進(jìn)行調試前，由于煤氣管道自控閥門(mén)經(jīng)過(guò)數年的停車(chē)，其內壁以及氣動(dòng)閥閥芯積有煤焦油等雜質(zhì)，且缺乏正常維護保養造成了閥門(mén)內漏嚴重。燃燒器內漏的煤氣與助燃鼓風(fēng)機吹入的空氣混合形成爆炸性氣體，點(diǎn)火開(kāi)關(guān)重新點(diǎn)火引起燃燒器發(fā)生閃爆，導致燃燒器尾端封板被爆離爐體，正在尾端封板視鏡處觀(guān)察點(diǎn)火情況的陳某明被擊中致死。

（二）間接原因

1.湘鋰新材料公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任存在的問(wèn)題

（1）主要負責人履行安全生產(chǎn)職責不到位。一是未健全全員安全生產(chǎn)責任制。湘鋰新材料公司主要負責人僅通過(guò)口頭任命各管理崗位人員，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；二是未組織制定操作規程。湘鋰新材料公司主要負責人未依據旋轉閃蒸干燥機的出廠(chǎng)使用說(shuō)明書(shū)中關(guān)于維護保養的“由于煤氣中可能含有焦油，長(cháng)時(shí)間（一般為30天左右）運行后需對燃氣的各閥門(mén)的靈活性、密封性進(jìn)行檢查。切忌強行運行或人工點(diǎn)火！”等注意事項，組織制定旋轉閃蒸干燥機的維護保養制度；三是未組織制定“雙重預防機制”。湘鋰新材料公司主要負責人未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。一是湘鋰新材料公司制定了部分安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，但未將制定的規章制度、操作規程組織相應管理人員、作業(yè)人員開(kāi)展有針對性的教育和培訓；二是湘鋰新材料公司進(jìn)行旋轉閃蒸干燥機調試前，聘請了原旋轉閃蒸干燥機操作人員胡某軍對作業(yè)人員進(jìn)行了現場(chǎng)操作培訓，胡某軍自旋轉閃蒸干燥機使用以來(lái)僅經(jīng)過(guò)廠(chǎng)家技術(shù)員的現場(chǎng)操作培訓，不具備對旋轉閃蒸干燥機進(jìn)行專(zhuān)業(yè)維護保養的知識，未確保作業(yè)人員了解并掌握旋轉閃蒸干燥機的安全技術(shù)特性；三是作業(yè)人員經(jīng)胡某軍現場(chǎng)操作培訓后未經(jīng)考核合格就上崗對旋轉閃蒸干燥機進(jìn)行調試，日常對作業(yè)人員的安全教育也均是以口頭教育為主，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

（3）生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。湘鋰新材料公司租賃興湘氟公司廠(chǎng)房及相配套的旋轉閃蒸干燥機等設備后，未及時(shí)了解旋轉閃蒸干燥機維護保養的相關(guān)規定及維護保養情況，未發(fā)現旋轉閃蒸干燥機自使用以來(lái)未進(jìn)行維護保養，未及時(shí)排查并治理旋轉閃蒸干燥機因煤焦油等雜質(zhì)造成自動(dòng)控制閥關(guān)閉不嚴而煤氣內漏的事故隱患。

（三）性質(zhì)認定

事故調查組認定，湖南湘鋰新材料有限責任公司“7?24”閃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

（一）建議追究責任的人員

賀某林，男，湘鋰新材料公司生產(chǎn)副總監、安環(huán)部負責人。旋轉閃蒸干燥機調試前未組織開(kāi)展危險源辨識和排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。對該起事故應負重要責任，建議湘鋰新材料公司根據公司有關(guān)規定進(jìn)行處理。

（二）建議依法給予行政處罰的單位和人員

1.湘鋰新材料公司未健全全員安全生產(chǎn)責任制，未健全并落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，安全生產(chǎn)教育和培訓、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。系該起事故的責任單位，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

2.郭某天，男，湘鋰新材料公司總經(jīng)理。未健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制、未健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、未組織落實(shí)“雙重預防機制”并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故負主要負責人責任，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

3.王某玲，男，湘鋰新材料公司生產(chǎn)總監。組織開(kāi)展旋轉閃蒸干燥機調試前，未組織排查旋轉閃蒸干燥機因煤焦油等雜質(zhì)造成自動(dòng)控制閥關(guān)閉不嚴而煤氣內漏的事故隱患，未安排專(zhuān)業(yè)人員對旋轉閃蒸干燥機進(jìn)行維護保養。系湘鋰新材料公司其他負責人未履行安全生產(chǎn)管理職責并導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，建議由湘鄉市應急管理局依法調查處理。

（三）其他處理建議

1.湘鄉市發(fā)改局對湘鋰新材料公司的低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項目完成備案后，未全面落實(shí)《國務(wù)院安委會(huì )安全生產(chǎn)十五條措施》《貫徹<關(guān)于進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任落實(shí)堅決防范遏制重特大事故的若干措施>任務(wù)分工》等文件精神，及時(shí)將備案項目抄送給對湘鋰新材料公司負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)。建議湘鄉市發(fā)改局對直接責任人予以談話(huà)提醒。

2.湘鄉市新湘路街道辦事處作為對湘鋰新材料公司負有屬地監管職責的部門(mén)，未及時(shí)采取有效措施對湘鋰新材料公司的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監督檢查，并向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)報告湘鋰新材料公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況。建議新湘路街道辦事處對直接責任人予以談話(huà)提醒。

（一）湘鋰新材料公司要充分汲取事故教訓，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

（1）主要負責人嚴格按照相關(guān)法律法規履行安全生產(chǎn)職責。一是要建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。建立相應的機制加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核；二是組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；三是組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）加強設備維護保養管理。湘鋰新材料公司必須對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。

（3）強化安全生產(chǎn)教育和培訓。一是要及時(shí)將制定的全員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程等有針對性的組織管理人員、作業(yè)人員開(kāi)展安全教育和培訓，培訓后進(jìn)行考核，未經(jīng)考核合格不得安排上崗；二是要建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

（4）開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。一是要為隱患排查治理工作提供必要的資金和技術(shù)保障，定期組織安全生產(chǎn)管理人員、注冊安全工程師和其他相關(guān)人員開(kāi)展事故隱患排查工作；二是要對排查出的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患，立即落實(shí)整改責任人、整改措施、整改資金、整改時(shí)限，排除生產(chǎn)安全事故隱患；三是在事故隱患排查和治理過(guò)程中，應當將排查治理情況如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。

（5）設置明顯的安全警示標志。針對可能對人造成傷亡或者對物造成突發(fā)性損害的各種危險因素，在作業(yè)場(chǎng)所或者相關(guān)設備上設置明顯的安全警示標志。

（二）興湘氟公司要加強對承租單位的統一協(xié)調管理

興湘氟公司將廠(chǎng)房與設備出租給湘鋰新材料公司，應當及時(shí)告知廠(chǎng)房與設備的維護保養情況，同時(shí)根據約定各自的安全生產(chǎn)管理職責對湘鋰新材料公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。