2022年6月9日13時(shí)13分左右，重慶江東水務(wù)有限公司進(jìn)行液氯氣瓶更換作業(yè)時(shí)，發(fā)生氯氣泄漏事故。事故造成兩名作業(yè)人員受傷，直接經(jīng)濟損失0.25萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，北碚區人民政府根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規定，經(jīng)北碚區人民政府授權，成立了由區應急局牽頭，區城市管理局、區總工會(huì )、區公安分局、兩江新區水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管委會(huì )等單位派員組成的“重慶江東水務(wù)有限公司‘2022·6·9’氯氣泄漏事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并邀請區紀委監委、區檢察院列席參加。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，開(kāi)展了事故調查?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故涉及單位（人員）及事故工點(diǎn)相關(guān)情況

（一）事故單位

重慶江東水務(wù)有限公司。法定代表人：謝春鳴，成立于2012年6月14日，類(lèi)型為有限責任公司，公司注冊地址：重慶市北碚區水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園橫一路1號，統一社會(huì )信用代碼：915000005992209490，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目，生活飲用水（集中式供水）。一般項目，從事城鎮給排水項目的投資、經(jīng)營(yíng)及建設管理；城鎮給排水供應及系統設施的管理；城鎮給排水處理設備設施施工、安裝、維修；儀器儀表、消防器材、給排水材料、管件、管材、管道、銷(xiāo)售、安裝、維修；給排水工程設計及技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑相關(guān)資質(zhì)證書(shū)承接業(yè)務(wù)）；物業(yè)管理（憑資質(zhì)證書(shū)執業(yè)）（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。取得了取水許可證，編號：C500351S2021-0004。

（二）相關(guān)人員

謝正倫，男，28歲，身份證號碼500*******，系重慶江東水務(wù)有限公司制水工，持有液氯操作證，證號為：JKAY202100027。事發(fā)時(shí)從事液氯氣瓶更換作業(yè)，參與事故應急處置。

王江，男，48歲，身份證號碼5102*******，系重慶江東水務(wù)有限公司制水工，持有液氯操作證，證號為：APR17020000032。事發(fā)時(shí)從事液氯氣瓶更換作業(yè)，參與事故應急處置。

（三）事故地點(diǎn)

重慶江東水務(wù)有限公司在水處理過(guò)程中，采用液氯作為消毒劑，加氯系統建設位于廠(chǎng)區西側的氯庫內，氯庫占地415.35m2，事故地點(diǎn)位于氯庫內，事發(fā)時(shí)正進(jìn)行液氯氣瓶更換作業(yè)，氯庫內存有4個(gè)液氯氣瓶（含空瓶1個(gè)），單個(gè)氣瓶容重為1t。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和事故報告情況

（一）液氯氣瓶更換主要工藝

工具準備（鉛墊、專(zhuān)用工具、氨水）→檢查用完的空液氯氣瓶所有閥門(mén)是否關(guān)嚴，用氨水檢查有無(wú)漏氯→卸下軛鉗閥、取下鉛墊→軛鉗閥清潔、除渣→清潔空瓶主閥門(mén)、上油并蓋上安全帽→吊運空瓶至指定位置、掛上標志牌→滿(mǎn)瓶稱(chēng)重計量→吊運滿(mǎn)瓶至操作位置→取下滿(mǎn)瓶安全帽、檢查主閥有無(wú)漏氯→軛鉗閥連接口安裝鉛墊→連接滿(mǎn)瓶與軛鉗閥→將滿(mǎn)瓶主閥緩慢打開(kāi)，并用氨水檢查是否漏氯→完善相關(guān)記錄→正常使用。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年6月9日，重慶江東水務(wù)有限公司制水工謝正倫、王江根據工作安排，計劃對加氯系統中的液氯氣瓶進(jìn)行更換，即將空瓶更換為滿(mǎn)瓶。

12點(diǎn)28分，謝正倫、王江進(jìn)入氯庫開(kāi)始作業(yè)。

12點(diǎn)54分，兩人按操作工藝卸下空瓶后將滿(mǎn)瓶連接至加氯系統，隨后王江微開(kāi)液氯氣瓶主閥后立即關(guān)閉，然后謝正倫用氨水進(jìn)行檢查，發(fā)現有氯氣少量泄漏（氨水冒白煙），但未引發(fā)漏氯報警裝置報警，隨即兩人離開(kāi)氯庫，待氯氣揮發(fā)。

12點(diǎn)55分，兩人再次進(jìn)入氯庫，王江再次微開(kāi)液氯氣瓶主閥后立即關(guān)閉，發(fā)現仍有少量氯氣泄漏，并觸發(fā)漏氯報警裝置報警（報警濃度1ppm），漏氯回收裝置聯(lián)鎖啟動(dòng)(啟動(dòng)濃度3ppm)，隨即兩人撤離氯庫。經(jīng)兩人判斷，是起密封作用的鉛墊存在問(wèn)題導致漏氯。

13點(diǎn)04分，報警結束、漏氯回收裝置停機，兩人再次進(jìn)入氯庫，拆除軛鉗閥更換鉛墊，按程序重新安裝滿(mǎn)瓶，第二次安裝完畢后發(fā)現依然存在氯氣泄漏的情況，漏氯報警裝置再次報警，漏氯回收裝置聯(lián)鎖啟動(dòng)，兩人撤離氯庫。

13點(diǎn)18分，由于漏氯報警裝置和漏氯回收裝置未停止，兩人便佩戴防毒全面罩進(jìn)入氯庫查看情況，經(jīng)檢查發(fā)現液氯氣瓶閥門(mén)處持續漏氯，需要做應急處理，隨即兩人退出氯庫，準備堵漏事宜。

13點(diǎn)22分，兩人電話(huà)向制水組組長(cháng)鄒才華進(jìn)行了報告，鄒才華向生產(chǎn)科科長(cháng)胡學(xué)良報告，并安排謝正倫、王江等待自己到場(chǎng)監護后進(jìn)入氯庫開(kāi)展應急處置。

13點(diǎn)32分，鄒才華到場(chǎng)后，謝正倫、王江穿戴好防化服、空氣呼吸器等防護裝備后，進(jìn)入氯庫嘗試關(guān)閉液氯氣瓶主閥，但發(fā)現主閥滑絲，無(wú)法關(guān)閉，于是兩人決定卸下軛鉗閥，回裝主閥安全帽進(jìn)行堵漏。在卸下軛鉗閥后，未關(guān)閉的主閥直接暴露在外，氯氣從閥嘴大量噴出。由于噴出的氯氣壓力過(guò)大，主閥安全帽無(wú)法回裝。

13時(shí)35分，謝正倫因空氣呼吸器佩帶不當致呼吸閥脫離，吸入少量氯氣，自行撤離氯庫，使用氯庫外的噴淋裝置自救。王江也跟隨撤離。

13時(shí)36分，王江獨自返回氯庫繼續嘗試堵漏，在多次嘗試回裝主閥安全帽失敗后，又到氯庫內的應急工具箱取出瓶閥專(zhuān)用堵漏設備嘗試封堵主閥，但由于泄漏氯氣壓力較大，又是一人單獨操作，堵漏失敗。

13時(shí)42分，王江撤離氯庫。

（三）事故應急處置情況

液氯大量泄漏后，重慶江東水務(wù)有限公司主要負責人趕赴現場(chǎng)，立即組織封閉了氯庫，組織對周邊氯氣含量進(jìn)行監測，測出氯庫周邊氯氣濃度為0.5ppm，氯庫內氯氣濃度為25ppm。撥打了119報警電話(huà)，向北碚區城市管理局、兩江新區水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管委會(huì )進(jìn)行報告，并聯(lián)系液氯氣瓶供貨單位重慶藍潔廣順凈水材料有限公司，要求派技術(shù)人員處置。

14時(shí)25分，北碚區消防救援支隊到達事故現場(chǎng)，即采取設置消防水幕的方式對氯庫周邊區域進(jìn)行噴淋稀釋氯氣。隨后區應急局、環(huán)保局、城市管理局、兩江新區水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管委會(huì )等單位陸續到達事故現場(chǎng)參與應急處置。15時(shí)17分重慶藍潔廣順凈水材料有限公司2名技術(shù)人員到達現場(chǎng)，在佩戴空氣呼吸器和防化手套后進(jìn)入氯庫，使用自制（非標準）的液氯氣瓶瓶閥堵漏工具進(jìn)行堵漏，15時(shí)19分堵漏成功。16時(shí)30分左右，經(jīng)檢測，氯庫內液氯含量已低于警戒值（1ppm），氯庫周邊區域未檢測出氯氣，隨后北碚區消防支隊及相關(guān)單位陸續撤離，18時(shí)7分許，事故液氯氣瓶生產(chǎn)廠(chǎng)家重慶天原化工有限公司技術(shù)人員將事故液氯氣瓶回收處置，應急處置工作結束。

（四）事故報告及事故調查相關(guān)情況

事故發(fā)生后，重慶江東水務(wù)有限公司及時(shí)將事故情況向北碚區應急局等單位進(jìn)行報告。接事故報告后，北碚區政府及時(shí)成立了事故調查組，調查組立即組織相關(guān)工作人員趕赴事故現場(chǎng)，開(kāi)展現場(chǎng)勘查、調查取證等工作。重慶江東水務(wù)有限公司主動(dòng)配合事故調查組的調查。事故未引發(fā)不良社會(huì )影響。

（五）其他有關(guān)情況

1.泄漏氯氣情況：經(jīng)核實(shí)，本次事故共泄漏液氯約42㎏。泄漏氯氣未擴散至重慶江東水務(wù)有限公司廠(chǎng)區以外，未對社會(huì )生產(chǎn)、生活秩序造成影響。

2.事故液氯氣瓶處置情況：該事故液氯氣瓶編號為121039，經(jīng)重慶天原化工有限公司氣瓶檢驗站檢驗合格。已在事故當日，由生產(chǎn)廠(chǎng)家重慶天原化工有限公司回收后妥善處置。

3.漏氯回收裝置情況：該回收裝置為9t-ca5/3000型，額定吸收能力為3000kg。事故過(guò)程中，與漏氯報警裝置聯(lián)鎖啟動(dòng)，正常運行。

三、事故現場(chǎng)勘察情況

事故調查組于2022年6月10日組織專(zhuān)家進(jìn)入事故現場(chǎng)進(jìn)行踏勘，并通過(guò)詢(xún)問(wèn)事故發(fā)生及應急處置過(guò)程中的相關(guān)知情人員，核實(shí)了事故相關(guān)情況。事故現場(chǎng)位于重慶江東水務(wù)有限公司氯庫內。事故現場(chǎng)示意圖詳見(jiàn)圖一。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

該事故造成2人受傷，分別為：

1.謝正倫，重慶江東水務(wù)有限公司制水工，事故中吸入氯氣受傷，入院治療，于6月13日出院。

2.王江，重慶江東水務(wù)有限公司制水工，事故中吸入氯氣受傷，入院治療，于6月11日出院。

直接經(jīng)濟損失主要為謝正倫、王江醫療費用，共計0.25萬(wàn)元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

一是液氯氣瓶更換過(guò)程中，安裝的鉛墊（起密封作用）未與事故液氯氣瓶的閥嘴和軛鉗閥緊密接觸，氣密不良，導致少量氯氣泄漏；

二是在漏氯處置過(guò)程中反復開(kāi)關(guān)事故液氯氣瓶主閥至主閥滑絲，無(wú)法關(guān)閉，后又在主閥未關(guān)閉狀態(tài)下卸下軛鉗閥，導致事故液氯氣瓶閥嘴直接暴露，液氯大量噴出（壓力約8kg）；

三是應急處置過(guò)程中，謝正倫因吸入氯氣撤離氯庫后，王江獨自無(wú)法完成堵漏操作。

（二）間接原因

一是處置決策不當。主要表現在，謝正倫、王江在卸下軛鉗閥前，未考慮閥門(mén)在未關(guān)閉的情況下，將閥嘴直接暴露的后果和自身應對能力；

二是應急處置技能不足。主要表現在，謝正倫穿戴防護用具進(jìn)入氯庫實(shí)施堵漏，僅三分鐘后便因氧氣呼吸器呼吸閥脫落，停止應急處置，撤離事故現場(chǎng)。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，調查組認定：本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、行業(yè)監管部門(mén)和屬地監管部門(mén)的調查情況

事故調查組按照相關(guān)規定，開(kāi)展了“一案雙查、三責同追”的相關(guān)調查工作。經(jīng)查閱相關(guān)資料，未發(fā)現區城市管理局、兩江新區水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管委及相關(guān)人員存在失職瀆職行為。

七、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

一是因為本次事故未造成重傷及以上的人員傷亡，直接經(jīng)濟損失小于300萬(wàn)元，未造成不良社會(huì )影響，同時(shí)事故調查中也未發(fā)現與事故存在直接因果關(guān)系的違法行為。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》以及《重慶市安全生產(chǎn)事故行政處罰裁量基準》，決定不予處罰。建議由區城市管理局對重慶江東水務(wù)有限公司開(kāi)展安全警示約談。

二是事故調查過(guò)程中發(fā)現重慶江東水務(wù)有限公司存在：漏氯回收裝置（9t-ca5/3000型）未按規定進(jìn)行定期檢查、檢測的問(wèn)題（與事故無(wú)因果關(guān)系），建議由區應急管理局依法另案辦理。

八、事故防范及整改措施建議

1.重慶江東水務(wù)有限公司。要深刻汲取本次事故教訓，提高自身應急處突能力，加強應急隊伍建設，尤其是要突出關(guān)鍵崗位應急人員的應急意識和應急處置能力，強化應急演練，要根據生產(chǎn)作業(yè)實(shí)際，抓好應急演練工作，確保實(shí)戰結合，安全有效；進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴格落實(shí)“日、周、月”檢查制度，加強對安全設施設備的巡檢巡查，及時(shí)消除安全隱患，杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

2.區城市管理局。要堅決落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實(shí)行業(yè)監管責任，加強對企業(yè)的監管指導，督促企業(yè)及時(shí)消除事故隱患，完善應急管理工作，落實(shí)事故防范和整改措施建議。

3.兩江新區水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區管委會(huì )。要進(jìn)一步細化監督檢查內容，做到對企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全監管全覆蓋，加大執法檢查頻次和力度，切實(shí)落實(shí)好屬地監管責任。

重慶江東水務(wù)有限公司

“2022·6·9”氯氣泄漏事故調查組

2022年7月15日