2019年12月3日11時(shí)左右，在柳東新區中房美佳建設項目14#樓塔吊拆除過(guò)程中，發(fā)生一起致一人死亡的起重傷害事故，直接經(jīng)濟損失約120萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調查處理權限的通知》等有關(guān)法律法規，由柳州市應急管理局牽頭成立了柳東新區中房美佳建設項目14#樓“12·3”一般起重傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組由市公安局、住建局、應急局、市場(chǎng)監管局、總工會(huì )為成員單位，全面負責事故調查工作。同時(shí)，邀請柳州市監察委派員參加事故調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展各項調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出了整改防范措施，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

1.項目建設方。柳州市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責任公司，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統一社會(huì )信用代碼為91450200198638519N，法定代表人唐建華，主要經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)（壹級）經(jīng)營(yíng)，商品房開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)及租賃，建筑材料、機電設備、鋼材的銷(xiāo)售。

2.項目監理方。柳州市華宇工程建設監理公司，為全民所有制，統一社會(huì )信用代碼為9145020027295449XK，法定代表人吳川，主要經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程監理甲級；市政公用工程監理乙級；人防監理丙級等。

2017年7月30日，柳州市華宇工程建設監理公司與柳州市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責任公司簽訂了《中房美佳11#、12#、13#、14#樓、垃圾轉運站、公廁、A地塊門(mén)衛室圍墻及地下室工程監理建設工程監理合同（編號：GF-2012-0202）》，工程地點(diǎn)為柳州市柳東新區新柳大道，監理范圍為施工階段，含消防工程及人防工程，監理期限：施工階段監理期限為1261日歷天。

3.項目承包方。柳州市建筑工程集團有限責任公司，為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會(huì )信用代碼為91450200198601011P，法定代表人鐘麗清，主要經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、機電安裝工程施工、起重設備安裝等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：D145011176、D245004045）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2017年8月30日，柳州市建筑工程集團有限責任公司與柳州市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責任公司簽訂了《中房美佳12#、14#樓、A地塊門(mén)衛室圍墻及地下室工程施工合同》，工程承包范圍為經(jīng)評審備案的施工圖范圍內包含的施工內容，工期總日歷天數1121天。

4.設備出租方。柳州市松達機械設備租賃有限公司，為有限責任公司（自然人獨資），統一社會(huì )信用代碼為4502003159428443，法定代表人李海艷，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑材料、工程機械、建筑機械、高空作業(yè)吊籃租賃；機械設備的維修及保養；起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：D345060556）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2018年1月5日，柳州市松達機械設備租賃有限公司與柳州市建筑工程集團有限責任公司簽訂了《塔式起重機租賃合同》，合同載明：乙方（承租方）向甲方（出租方）租用施工升降機1臺，用于中房美佳12#、14#樓、A地塊門(mén)衛室圍墻及地下室工程，本工程使用高度為165米。塔式起重機型號為QTZ100（TCT6012），租期為從甲方塔吊進(jìn)場(chǎng)首次安裝、調試好塔吊自檢合格之日開(kāi)始計算租期和租金，至乙方書(shū)面通知甲方停止租賃使用為止。

5.設備安裝方。廣西佳佳順建筑工程有限公司，為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會(huì )信用代碼為91450100794328859J，法定代表人劉明利，主要經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程施工總承包，建筑起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：D345060556）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2019年11月20日，廣西佳佳順建筑工程有限公司與柳州市建筑工程集團有限責任公司簽訂了《塔式起重機拆除合同》，合同載明：起重機械名稱(chēng)為塔式起重機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)塔機），規格型號為QTZ100（TCT6012），備案編號為桂B-T-027-0010，出廠(chǎng)編號為DP14-81-534，工程名稱(chēng)為中房美佳12#、14#樓、A地塊門(mén)衛室圍墻及地下室工程，工作內容為塔機拆除，有效期限為乙方進(jìn)場(chǎng)作業(yè)到上述工作內容完止。

（二）事故現場(chǎng)情況

1.事故發(fā)生在柳州市柳東新區中房美佳14#樓，項目位于柳州市柳東新區新柳大道（見(jiàn)圖1）。

圖1:建筑項目平面圖

2.事故發(fā)生作業(yè)面為中房美佳14#樓第47層，塔機約132米的位置（見(jiàn)圖2）；塔機油缸斷裂后，與油缸連接的下橫梁在塔身內部從第47層樓高度位置墜落至第9層樓高度位置，廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁林校（死者）被油缸連接的下橫梁撞擊墜落，掛在第7層樓高度塔身標準節內的拉桿上（見(jiàn)圖3）。

圖2:事故發(fā)生作業(yè)面與墜落位置示意圖

圖3:頂升下橫梁和死者墜落位置

3.根據現場(chǎng)勘驗，死者墜落時(shí)身上佩戴有安全帶，安全帽跌落在第42層樓高度的塔身附墻構件上（見(jiàn)圖4）；塔機頂升下橫梁墜落點(diǎn)位置遺留有拆卸塔機所需的工具（見(jiàn)圖５）。

圖4:死者墜落時(shí)佩戴的安全帶、安全帽

圖5:墜落點(diǎn)位置遺留的作業(yè)工具

（三）事故塔機情況

1.事故塔機為一臺塔式起重機，型號為QTZ100(TCT6012)，產(chǎn)品編號為DP14-81-534，生產(chǎn)廠(chǎng)家為廣西建工集團建筑機械制造有限責任公司。該塔機采取預埋式安裝，額定起重力矩1000kn.m，最大起重量80kn，最大工作幅度60m,最大獨立高度40m。該塔機于2019年4月25日由廣西壯族自治區建筑工程質(zhì)量檢測中心出具《工程質(zhì)量檢測報告（報告編號：001AEN18-19A0784）》，有效期至2020年4月，且已備案登記。塔機月檢和日常維護保養工作由柳州市松達機械設備租賃有限公司負責。

2.塔機拆卸工梁某校（死者）、覃某華、藍某、曾某元、藍某訪(fǎng)持有《建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機）》特種作業(yè)證。經(jīng)查，覃某華特種作業(yè)證已過(guò)期，故不具備上崗資格。

3.塔機油缸活塞斷裂過(guò)程技術(shù)分析：操作人員曾某元在操作頂升梁下放時(shí)，先提拉一側的頂升梁支腿，使頂升梁傾斜，判斷另一側的頂升梁支腿能通過(guò)踏板后，操作液壓系統下放頂升梁。由于頂升梁處于操作平臺下方，在下放過(guò)程中，操作人員不易觀(guān)察頂升梁的狀況，并沒(méi)有看到一側的支腿已經(jīng)卡在踏板上，而繼續操作下放工作。因支腿卡在踏板上無(wú)法往下運行，當活塞桿頂著(zhù)頂升梁繼續傾斜，使活塞桿與頂升梁的夾角達到最小夾角時(shí)，活塞桿無(wú)法繼續下放，受到力產(chǎn)生的彎矩作用，導致活塞桿與套筒連接處（此處橫截面積由大變小，應力集中）發(fā)生了斷裂（見(jiàn)圖6）。

斷裂處

圖6：頂升梁下放示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及處置

2019年12月3日，廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁某校（死者）、藍某、曾某元、藍某訪(fǎng)、覃某華在完成塔機附墻平臺拆除工作后，開(kāi)始拆卸塔機標準節。8時(shí)40分左右，覃某華負責地面安全防護，梁某校、藍某、藍某訪(fǎng)、曾某元乘坐施工電梯到達46樓后，通過(guò)搭設在46樓的塔機附墻桿安全通道進(jìn)入塔機內。此時(shí)，梁某校、藍某、藍某訪(fǎng)負責塔機拆卸作業(yè)，曾某元負責塔吊司機工作。10時(shí)58分左右，藍某在46樓高度位置的附墻桿附近拆卸塔機爬梯和平衡桿；梁某校上完廁所后，通過(guò)標準節往頂升機構攀爬；此時(shí)，曾某元正在操作液壓控制系統，下放頂升梁（梁某校離崗后，曾某元下來(lái)幫忙操作頂升工作）。在下放頂升梁過(guò)程中，與頂升梁連接的液壓缸活塞桿突然斷裂，頂升下橫梁在塔身內部從47層樓高度位置墜落，在墜落過(guò)程中，撞擊到正在標準節上攀爬的梁某校墜落至第7層樓高度塔身標準節內的拉桿上。

事故發(fā)生后，項目安全員潘某立即電話(huà)通知項目部，并撥打110、119、120急救電話(huà)等待救援,經(jīng)消防救援部門(mén)使用云梯救出梁林校，后經(jīng)醫護人員現場(chǎng)搶救確認梁林校已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）技術(shù)分析情況

事故調查組通過(guò)委托廣西壯族自治區特種設備檢驗研究院對該起事故發(fā)生的技術(shù)原因做出鑒定，依據《柳州市柳東新區中房美佳建設項目14#樓“12.3”起重機械傷害事故技術(shù)分析報告》（報告編號QZ/B-2019-12-03），技術(shù)分析認定：拆卸人員在垂直上下方交叉作業(yè)時(shí)，未按照說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行頂升作業(yè)，是直接原因。

（二）事故直接原因

1.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工曾某元在操作頂升機構時(shí)，違反《塔式起重機使用說(shuō)明書(shū)》1的操作要求，在下放頂升下橫梁過(guò)程中，未將支腿處于水平狀態(tài)，在傾斜狀態(tài)下持續受力，造成頂升下橫梁斷裂墜落并撞擊到梁某校。

2.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁某校違反公司制定的《塔式起重機拆卸方案》2，在頂升機構下方的塔身內標準節向上攀爬，形成垂直上下方交叉作業(yè)，頂升下橫梁斷裂墜落過(guò)程中受到撞擊而墜落。

(三)事故間接原因

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除頂升梁在傾斜狀態(tài)下持續受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未按規定教育和監督梁某校嚴格按《塔式起重機拆卸方案》進(jìn)行作業(yè)；安排建筑施工特種作業(yè)證已過(guò)期的覃某華（建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機））上崗作業(yè)。

（四）事故性質(zhì)

調查認定，柳東新區中房美佳建設項目14#樓 “12·3”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除頂升梁在傾斜狀態(tài)下持續受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未按規定教育和監督梁某校嚴格按《塔式起重機拆卸方案》進(jìn)行作業(yè)；安排建筑施工特種作業(yè)證已過(guò)期的覃某華（建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機））上崗作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據安全生產(chǎn)法律、法規規定，對廣西佳佳順建筑工程有限公司給予行政處罰。

劉某利廣西佳佳順建筑工程有限公司法定代表人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未及時(shí)消除梁某校未按《塔式起重機拆卸方案》進(jìn)行作業(yè)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據安全生產(chǎn)法律、法規規定，對其給予行政處罰。

楊 某 柳州市建筑工程集團有限責任公司項目經(jīng)理，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據安全生產(chǎn)法律、法規規定，對其給予行政處罰。

曾某元廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工，在操作頂升機構時(shí)，違反《塔式起重機使用說(shuō)明書(shū)》的操作要求，造成頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續受力而斷裂墜落，對事故發(fā)生負有責任。建議由廣西佳佳順建筑工程有限公司依據公司相關(guān)規定，對其給予處理。

梁某校廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工，安全意識淡薄，違反塔機拆卸過(guò)程中，嚴禁垂直上下方交叉作業(yè)的規定，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施建議

（一）廣西佳佳順建筑工程有限公司要加強對塔機安拆現場(chǎng)的安全管理，進(jìn)一步完善本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加大塔機拆卸環(huán)節的安全檢查力度，督促從業(yè)人員嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。立即整改覃冬華特種作業(yè)證過(guò)期問(wèn)題。加強從業(yè)人員安全培訓，特別是塔機拆卸過(guò)程中頂升機構操作方面的技能培訓，從而增加從業(yè)人員的安全防范意識，提升安全操作技能，確保生產(chǎn)安全。

（二）柳州市建筑工程集團有限責任公司要認真吸取此次事故教訓，加強分包單位安全監管，防止以包代管。加大塔機安拆施工現場(chǎng)安全管理力度，教育和督促分包單位從業(yè)人員嚴格執行施工方案、安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，提高從業(yè)人員安全意識和防范意識。深入開(kāi)展安全隱患大排查，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。（信息來(lái)源：柳州市應急管理局）